胡瑤張衛(wèi)華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 咸陽 712046 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第二屆國醫(yī)大師郭誠杰工作室

國醫(yī)大師郭誠杰教授臨床應(yīng)用麥芽經(jīng)驗探析

胡瑤1張衛(wèi)華2

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 咸陽 712046 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院第二屆國醫(yī)大師郭誠杰工作室

[目的]總結(jié)國醫(yī)大師郭誠杰教授應(yīng)用麥芽的臨床經(jīng)驗,為臨床應(yīng)用提供借鑒。[方法]通過跟隨郭老臨床實踐學(xué)習(xí)和查閱郭老以往診療病例，收集、分析、總結(jié)郭老應(yīng)用麥芽的經(jīng)驗及特色，并舉案例佐證。[結(jié)果]郭老臨床應(yīng)用麥芽，法古而又創(chuàng)新，對炮制、用量、煎服多有講究，在組方配伍中如疏肝理氣、清瀉肝膽和利濕退黃宜用生品，催乳最宜生炒同用，回乳則需炒制且劑量宜大，消食則宜中等劑量而炒用，臨床屢屢收效。[結(jié)論]郭老臨床應(yīng)用麥芽方法獨特，臨床每收良效，值得學(xué)習(xí)效法。

麥芽；催乳回乳；炮制；劑量；醫(yī)案；郭誠杰；臨床經(jīng)驗；國醫(yī)大師

郭誠杰教授為第二屆國醫(yī)大師，世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)—中國針灸四位代表性傳承人之一，從醫(yī)近70載，臨床擅長運用針?biāo)幹委煾骺萍膊。绕涫且呻y頑疾屢見奇效，深受廣大患者的贊譽(yù)。

麥芽為消食之品，性平味甘，功長行氣消食、健脾開胃、退乳消脹[1]。郭老臨床應(yīng)用本品，法古而又創(chuàng)新，炮制有考究，用量有法度，煎服多樣化，組方配伍，靈活自如，每收良效。現(xiàn)將郭老臨床應(yīng)用麥芽的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 疏肝理氣，生品為用

臨床凡因情志不暢，惱怒傷肝而引起的氣滯、氣結(jié)而見胸脅、乳房、胃脘、小腹、少腹作脹，滿悶，走竄，疼痛，結(jié)塊者，郭老皆遣麥芽，且均生用。

1.1 氣滯為患，單用量輕 對于肝氣郁滯所致致胸脅、胃脘、小腹脹滿不舒的輕癥患者，郭老處方中多有生麥芽，或囑代茶頻飲，一般1次用量為10～30g，反復(fù)泡沖5～6次，1日2劑?；蚣鍦?，加冰糖少許，分2次飯前口服。郭老取生麥芽疏暢氣機(jī)之功以舒肝氣，白糖味甘入脾，意于“見肝治病，當(dāng)先實脾”，肝脾同治，以防肝旺橫克中土而影響脾之健運。

1.2 氣結(jié)為病，量大入方 對于肝氣郁滯較重或氣結(jié)的患者，郭老均遣麥芽入復(fù)方，其量較大，多為30～60g，與其它藥物同煎同服。郭老認(rèn)為，此時肝郁較重，非重用麥芽不能顯效，且恐麥芽一味勢單力薄，故氣郁重癥，當(dāng)據(jù)其不同部位之郁，配伍相關(guān)藥物，助其解郁散結(jié)之功。

氣阻心胸、心陽不展之真心痛，常于瓜蔞、薤白、丹參、山楂、桂枝、檀香（為末，沖服）等藥中加入生麥芽40～60g以寬胸順氣；氣郁脅肋而見之季脅脹滿、疼痛者，遣生麥芽30～40g，再處以元胡、柴胡、香附、枳殼等行氣止痛；氣滯胃脘者，生麥芽40～60g，再開以代代花、厚樸、佛手、陳皮等暢中焦氣機(jī)；氣郁少腹而見月經(jīng)不調(diào)者，生麥芽多為30g，配以香附、烏藥、當(dāng)歸、川芎、白芍等以行氣調(diào)經(jīng)；氣結(jié)乳房之乳腺結(jié)塊，其塊隨喜怒而消長者，生麥芽30～60g，配以瓜蔞、青皮、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、莪術(shù)等以通乳散結(jié)；氣結(jié)小腸之疝氣者，生麥芽常為50～60g，多配肉桂、小茴香、延胡索、川楝子、橘核仁、荔枝核等以消脹、溫陽、散核。

案例1：患者，女，37歲，2011年9月30日初診。自訴兩側(cè)乳房脹痛、結(jié)塊1年余，每與月經(jīng)前7～10天乳痛加重，乳塊增大變硬，拒按,痛及雙側(cè)胸脅、腋下,嘆息頻作。近3月經(jīng)潮時少腹脹痛,量少色暗。面色稍暗有色斑，脈弦細(xì)。查：雙乳有多個大小不一之腫塊，觸痛明顯。診斷：乳癖；證型：肝氣郁結(jié)型。治法：疏肝理氣，活血散結(jié)。處方：香附、青皮、佛手、夏枯草、橘核各10g，川芎、丹參、延胡索、皂角刺各12g，澤蘭9g，生麥芽60g，甘草6g。每個月經(jīng)周期的第10天始服，連服18天，共服4個月經(jīng)周期后患者癥狀和乳塊均消失。B超乳房檢查、黃體期性激素化驗各項指標(biāo)均無異常而病愈。一年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

2 清瀉肝膽，利濕退黃

郭老認(rèn)為，麥芽不僅善于疏肝，又有較好的清瀉肝膽、利濕退黃作用，是治療急、慢性肝膽疾病的良藥，如甲型或乙型肝炎、陽黃或陰黃等患者，臨床多表現(xiàn)為肝郁挾濕或肝郁濕熱相雜（濕被熱蒸，熱被濕裹，濕熱交織，氣機(jī)郁阻）。麥芽擅長健脾護(hù)胃，脾主濕，胃主燥，脾得麥芽而水濕得運，胃得麥芽濕濁得化。正如張錫純所云:“蓋以麥苗之性，能疏通肝膽，兼能清肝膽之熱，猶能消膽管之炎，導(dǎo)膽汁歸小腸也?！盵2]對于肝膽郁滯、濕熱交阻而無黃疸者，郭老主張首遣20～30g生麥芽，并處女貞子、旱蓮草、板藍(lán)根、北柴胡、炒枳殼、赤、白芍、生白術(shù)、生甘草、白花蛇舌草等之類，同煎飯前服，1日2～3次，10天1個療程。對于膽汁外溢之陽黃、陰黃者，取生麥芽30～50g，配伍茵陳、梔子、黃芩、虎杖、蒲公英、土茯苓、車前子、赤芍、丹參、薏苡仁等利濕退黃藥，效果良好。對于此肝膽濕熱者，麥芽并非苦寒而清瀉肝膽濕熱，而是味甘入脾，健脾而化濕，性平淡滲，使熱邪從下利出。對于無濕邪的肝膽病患者，麥芽可直接發(fā)揮疏肝利膽之作用。

案例2：患者，男，23歲，2014年12月26日初診。自訴身目發(fā)黃伴發(fā)熱1周。皮膚及鞏膜黃染，發(fā)熱，尿赤，大便溏，身痛，疲乏，納呆，脘痞，惡心，口苦口干，舌紅，苔白黃而膩，脈弦滑數(shù)。查肝功示：轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素157.3μmol·L-1，直接膽紅素102.3μmol· L-1，間接膽紅素55.0μmol·L-1。診斷：黃疸；證型：濕熱并重型。治法：清熱利濕解毒。處方：金錢草20g，茵陳20g，土茯苓15g，茯苓10g，虎杖10g，柴胡10g，生麥芽50g，白花蛇舌草15g，白茅根12g，丹參15g，甘草5g。水煎400ml，分2次口服，日1劑。二診：服20劑后，除微感疲乏外，余癥基本消失。復(fù)查肝功示：總膽紅素39.6μmol·L-1，直接膽紅素：23.0μmol·L-1，間接膽紅素正常。遂于原方基礎(chǔ)上加減，易土茯苓、金錢草為郁金10g、旱蓮草15g、赤芍15g、黃芪30g，生麥芽量減少至25g。連服10劑，諸癥消失，復(fù)查肝功正常而病愈。

3 催乳回乳，炮制迥異

3.1 生炒同用，催下乳汁 通乳之法，古今醫(yī)家多以補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏肝理氣二法分治[3]。郭老認(rèn)為乳汁生于乳房，其本為血，其調(diào)在氣，源于脾、根于腎、行于肝、資于脾胃沖任，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，益腎疏肝。臨床上常取炒麥芽10～20g，以健脾而充養(yǎng)氣血，且常配用熟地、當(dāng)歸、杭白芍、川芎、元肉、阿膠以及黃芪、黨參、路路通、穿山甲、王不留行之屬等；同時再入生麥芽10～20g，其意在于疏肝，使氣血充盈，乳汁化生有源，乳部氣機(jī)暢達(dá)，乳汁分泌自多。

3.2 炒制量巨，回乳效佳 郭老效《醫(yī)宗金鑒》“產(chǎn)后乳汁暴涌不止者，乃氣血大虛，欲斷乳者，用麥芽炒熟，熬湯作茶飲”[4]之法，臨床善用炒麥芽回乳，其用法或單用泡水代茶飲，或入復(fù)方，其用量皆巨。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[5]，麥芽中含有B族維生素，其中維生素B6為吡哆醛5磷酸鹽的前體，有脫羧及氨基轉(zhuǎn)移的作用，可通過促進(jìn)合成多巴胺，而起到抑制催乳素分泌的作用。

對于乳房偏大而不硬、乳管暢通乳汁多而需回乳者，郭老取炒麥芽300g，開水沖泡，加蓋浸燜15～20min，溫服，剩2/3時再續(xù)開水再燜再飲，如此反復(fù)4～5次。同法連服4～6天即可回乳。對于乳房大而略硬、乳汁排出基本正常而需回乳者，郭老取主藥炒麥芽120～200g，一般多再加入枳殼、桔梗、當(dāng)歸、益母草等行氣活血藥，一方面回乳，同時又可防止乳汁的郁積。如再有乳房微脹，或微痛、微熱感，說明存在積乳或早期急性乳腺炎可能，則應(yīng)再加入蒲公英、金銀花、瓜蔞、黃芩、連翹、丹皮之品以清熱解毒、活絡(luò)通乳。

案例3：患者，女，35歲，2014年4月4日初診。產(chǎn)后1年一直母乳喂養(yǎng)，欲斷乳。診見雙側(cè)乳汁較多且外溢，微脹，無紅腫，觸之無硬結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦。郭老處炒麥芽250g，5付，每付水煎2次，合液加白糖少許,連服5天，乳汁全回。

4 炒用消食，醒脾健胃

郭老認(rèn)為，脾主運化，胃主收納，其性宜燥，而麥芽炒后氣香味濃，其性甘燥,脾胃之性與炒麥芽之性相同，其同氣相求。郭老認(rèn)為，麥芽炒后能激發(fā)、活躍脾胃功能。臨床應(yīng)用炒麥芽既可消食，又可醒脾健脾益胃，即具有消補(bǔ)兼?zhèn)渲?。誠如《本草匯言》所云：“大麥芽，和中消食之藥也。補(bǔ)而能利，利而又能補(bǔ)。如腹之脹滿，膈之郁結(jié)，或飲食之不納，中氣之不利，以此發(fā)生之物而開關(guān)格之氣，則效非常比也。”[6]大凡或因飲食過量，或脾胃虛弱而運化無力，或濕困中土而水谷難行，或年老脾胃運化衰退所致之食后脘腹脹滿、食少納呆、噯腐吞酸、口臭、大便臭穢、矢氣而作、泄瀉等，效果均較顯著。對于食后昏困、四肢煩重之脾胃氣虛、中土不運、清陽不升者，郭老從東垣“補(bǔ)中益氣”“升陽益胃”出發(fā)，多施以六君子湯，均必加炒麥芽20～30g，補(bǔ)脾又消導(dǎo)胃腸之積滯；對于面食積食者，常選炒麥芽20～30g，配以炒神曲、炒谷芽各15～20g；對于肉食積滯者，常遣炒麥芽30～40g，配以炒山楂20～30g、檳榔10～15g、雞內(nèi)金15～20g共奏消食化積之力。

案例4：患者，女，28歲，2013年12月10日初診。自述半年前因飲食不潔而致急性腹瀉，自行服藥后好轉(zhuǎn)，但自覺病后納少、食后飽悶、大便溏薄。近2月上述癥狀較前來明顯加重，甚至飯未吃完昏昏欲睡，食后脘腹脹滿、噯腐?，F(xiàn)癥見：便溏，一日3～4次，神疲倦怠，形瘦面黃，語聲低微，畏寒，舌淡苔白，脈緩弱。診斷：谷勞??；證型：脾陽虛證。治法：溫運脾胃，輔以消食、理氣。處方：黨參20g，炒白術(shù)、煨木香、茯苓各15g，炮姜、炙甘草、砂仁（后下）各6g，山藥、炒麥芽、神曲、山楂各30g，吳茱萸、益智仁、陳皮各10g。水煎300ml，分兩次溫服。連服12劑后，自訴飯后昏困癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，畏寒明顯減輕，大便趨于成形。前方去吳茱萸、益智仁，復(fù)進(jìn)7劑后，諸癥痊愈，并囑患者注意飲食調(diào)護(hù)。1月后隨訪，患者面色紅潤，飯量大增，食后不困，大便成形。

5 結(jié)語

臨床對麥芽的使用，歷代醫(yī)家均有較多的記述，郭老潛心習(xí)研前賢醫(yī)家之說，并在自己的臨床實踐中加以廣泛應(yīng)用，進(jìn)而大膽創(chuàng)新，經(jīng)多年的臨床探索，對應(yīng)用麥芽積累了很多獨特而豐富的經(jīng)驗。炮制上，或生用，或炒黃用，或炒焦用，或生炒同用，其主治作用不一；劑量上，小則5～10g，中則20～50g，大則200～300g或以上，其適應(yīng)癥迥然有別；組合上，麥芽的作用有時稍顯“力薄”，于是在臨床應(yīng)用時，善于抓住其藥之專長，再“因人”“因病”“因位”“因證”遣藥配伍組方，最大限度地發(fā)揮其功效，以彰其力，或單用麥芽一味，病癥對應(yīng)，其效亦佳；煎煮上，或單煎，或泡茶，或與它藥同煎，其不同的有效成分隨其煎煮方法的不同而釋放入液，其果同歸。此正是郭老掌握了麥芽“藥有個性之專長，方之和群之妙用”而獲得較好臨床療效之因。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005：107.

[2] 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄（下冊）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：108.

[3] 仝宗景.威靈仙通乳有效[J].中醫(yī)雜志,2006,47(7):492.

[4] 吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:541．

[5] 劉明.麥芽在回乳及下乳中的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2012,14（2）：233.

[6] 倪朱謨.本草匯言［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005: 860．

Professor and National Physician Master GUO Chengjie's Malt Clinical Application Experience

HU Yao1,ZHANG Weihua21.Shannxi University of Chinese Medicine,XianYang,Shannxi(712046);2.Shaanxi University of Ttraditional Chinese Medicine Affiliated Hospital of the Second National Physician Master GUO Chengjie Studio

[Objective]To summarize the clinical experience of the national physician master professor GUO Chengjie application of malt,provide reference for clinical application.[Methods]By following GUO Lao clinical practice study and consulting GUO Lao of previous clinical cases,collection,analysis, summarize the experiences of application of malt of GUO Lao and features,case example is given.[Results]Guo Lao clinical application of this product, FaGu and innovation,to create,dosage,many decoction is exquisite,in prescription compatibility,such as liver and qi,clearly purging liver and gall, disinhibiting dampness and relieving jaundice shall use raw product,lactation most appropriate for raw and fry,back to milk needs fry and large dosage,the food is fried with appropriate medium doses,good clinical results will often begot.[Conclusion]GUO Lao unique method of clinical application of malt, clinical each fine effect,is worth learning to imitate.

Malt;lactation and delactation;processing;dose;medical cases;GUO Chengjie;clinical experience;master of national physician

R282

A

1005-5509（2017）04-0289-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.04.007

2016-12-12）

第二屆國醫(yī)大師傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥辦人教發(fā)[2015]24號）

Fund Project:The second session of national physician master inheritance studio project(The state administration of TCM [2015]24)

張衛(wèi)華，E-mail：zhangweihua2004@126.com