來(lái)建琴韓佳穎

1.杭州市拱墅區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310011 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

連建偉教授治療慢性泄瀉經(jīng)驗(yàn)

來(lái)建琴1韓佳穎2

1.杭州市拱墅區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310011 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

[目的]總結(jié)連建偉名老中醫(yī)治療慢性泄瀉的臨證經(jīng)驗(yàn)。[方法]通過(guò)跟師侍診的方法，收集病例，對(duì)連建偉教授治療慢性泄瀉的理論及思路進(jìn)行分析總結(jié)，并例舉兩驗(yàn)案予以佐證。[結(jié)果]連師擅用經(jīng)方、時(shí)方治療慢性泄瀉，并根據(jù)泄瀉的特點(diǎn)，辨病變之臟腑、寒熱、虛實(shí)，靈活變通組方用藥。脾胃虛弱者選用參苓白術(shù)散加減，益氣健脾、滲濕止瀉；肝郁脾虛者予痛瀉要方抑肝扶脾；脾腎陽(yáng)虛方選四神丸合四君子湯補(bǔ)益脾腎，固澀止瀉；寒熱錯(cuò)雜者予烏梅丸寒溫并用，溫胃補(bǔ)虛，臨床療效顯著。[結(jié)論]連建偉教授治療慢性泄瀉的臨證組方用藥經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和總結(jié)。

慢性泄瀉；經(jīng)方；益氣健脾；抑肝扶脾；溫腎健脾；連建偉；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

慢性泄瀉是臨床常見病，指排便次數(shù)增多，糞便稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的一種反復(fù)發(fā)作或纏綿不愈的常見腸道疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“久泄”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過(guò)敏性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎和腸易激綜合征、結(jié)核性結(jié)腸炎、慢性痢疾等病，多以此為主要臨床表現(xiàn)。連建偉教授從事中醫(yī)臨床和教學(xué)工作多年，診病尤重視脾胃，醫(yī)術(shù)精湛，脈證合參，擅用經(jīng)方、時(shí)方，治療慢性泄瀉，化裁得宜，臨床療效顯著。筆者有幸從師侍診，茲將連師辨治慢性泄瀉的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)，分析其用藥規(guī)律，以反映老師學(xué)術(shù)思想之一二。

1 脾胃虛弱

脾胃為后天之本，氣血生化之源，居中焦，主運(yùn)化和升清。若長(zhǎng)期飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，久病體虛，或思慮過(guò)度，或誤用瀉下，均會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱，清陽(yáng)不升，不能運(yùn)化水谷精微，聚水成濕，積谷為滯，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，混雜而下，水走腸間遂成泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃……”[2]此即《內(nèi)經(jīng)》所云“清氣在下，則生飧泄”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“脾虛者，虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化”、“濕勝則濡泄”，《難經(jīng)》曰“濕多成五泄”，故前人有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。脾虛泄瀉臨床最為常見，既可單獨(dú)為病，也可為其他疾病的一個(gè)臨床表現(xiàn)。稍進(jìn)油膩則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘脹不適，倦怠乏力，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。連師以益氣健脾、滲濕止瀉為大法，方選參苓白術(shù)散加減。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，方中黨參、山藥益氣健脾，和胃止瀉為君；白術(shù)、茯苓、薏苡仁、扁豆健脾滲濕，佐以砂仁、陳皮理氣寬中，蓮子甘澀助白術(shù)健脾滲濕止瀉，桔梗載藥上行，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。綜觀全方，補(bǔ)中氣、滲濕濁、行氣滯，使脾運(yùn)恢復(fù)，泄瀉自止。若脾虛夾有濕熱，舌苔黃膩，連師則用參苓白術(shù)散合用香連丸或用資生丸健脾滲濕，清熱止瀉。若脾陽(yáng)虛，加炮姜、肉桂溫中散寒。

2 肝郁脾虛

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，若久病憂思抑郁，肝失疏泄；或脾胃虛弱，肝木乘脾，均令脾胃運(yùn)化失常，水谷精氣下趨大腸而成泄瀉?！夺t(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盵2]《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，既隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵1]其主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，脾虛中濕不化，氣郁不舒而發(fā)。肝失條達(dá)與脾胃虛弱相互影響，肝氣恣意橫逆卻是病之根本。故臨床常見氣郁之人，每因情緒緊張或惱怒抑郁而發(fā)，郁甚則痛甚，而瀉則氣滯暫緩，腹痛亦隨瀉下而減輕，伴食欲不振，脘腹作脹，舌淡紅苔薄白，脈弦。連師擬調(diào)和肝脾，治以抑肝扶脾為主，方選痛瀉要方。痛瀉要方原名白術(shù)芍藥散，由炒白術(shù)、炒白芍、炒陳皮、防風(fēng)四味組成。方中白術(shù)健脾滲濕，炒白芍抑肝，緩急止痛，陳皮理氣和中，防風(fēng)具升散之性，辛能散肝，香能舒脾，配伍精妙，瀉肝補(bǔ)脾，調(diào)暢氣機(jī)。若脾虛明顯者，連師常配合參苓白術(shù)散或資生丸；若久瀉不愈，中氣下陷者，合補(bǔ)中益氣湯，且當(dāng)歸炒炭，柴胡易葛根；若肝郁化熱，脾虛生濕，舌苔黃膩者，則合用戊己丸加木瓜、黃芩清肝瀉火。

3 脾腎陽(yáng)虛

腎為先天之本，脾為后天之本，脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)又要靠脾胃化生的氣血來(lái)濡養(yǎng)。脾腎兩臟在水液代謝中起著重要的作用。年老體弱，或久病之后，腎陽(yáng)虛衰，命門之火不能溫煦脾土，致使脾運(yùn)失常，小腸清濁不分，下注大腸而成泄瀉。或脾胃虛弱，不能腐熟水谷，輸布精微，久泄及腎，導(dǎo)致腎陽(yáng)虛衰，命火不足。正如《景岳全書》所言:“今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也。”[1]中醫(yī)將其稱之為“五更泄”，此泄瀉多在黎明之前，形寒怕冷，四肢不溫，腰膝酸軟，神疲乏力，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。治療必須脾腎雙補(bǔ)，固澀止瀉。連師常選用四神丸合四君子湯加減。四神丸始見于宋·陳文中《陳氏小兒痘疹方論》[3]，為治療脾腎陽(yáng)虛泄瀉的名方。方中補(bǔ)骨脂溫腎暖脾、補(bǔ)相火以通君火；吳茱萸辛熱除濕燥脾，肉豆寇行氣消食，暖胃固腸；五味子咸能補(bǔ)腎，酸能澀精，溫脾暖胃，澀腸止瀉。臨證用方，連師常以此方合用四君子湯或參苓白術(shù)散。若陽(yáng)虛明顯，酌加制附子、炮姜炭或合用附子理中湯溫腎健脾。

4 寒熱錯(cuò)雜

此型泄瀉臨床亦常見。如慢性菌痢，泄瀉日久則寒邪化熱，或濕熱久留傷陽(yáng)而形成上熱下寒或寒熱夾雜之癥。陳修園[4]云：“久瀉諸藥不效，有臟熱腸寒、臟寒腸熱之辨?！边B師予烏梅丸寒溫并用，溫胃補(bǔ)虛。烏梅丸乃仲景名方?！侗窘?jīng)逢原》曰：“烏梅酸收，益精開胃，能斂肺澀腸，止嘔斂汗，定喘安蛔……”[5]烏梅丸本為治療內(nèi)臟虛寒、蛔蟲上擾胸膈之躁擾吐蛔等寒熱錯(cuò)雜證候，連師取其清上溫下、堅(jiān)陰止泄、散寒通陽(yáng)之功能，即宗劉完素[6]之法：“末治久泄法，仲景論厥陰經(jīng)治法是也?！狈街袨趺匪岣?，澀腸止瀉，黃連、黃柏苦寒，清熱堅(jiān)陰，人參、當(dāng)歸甘溫，補(bǔ)氣調(diào)中，佐干姜、細(xì)辛、附子、川椒、桂枝溫陽(yáng)祛寒。全方寒熱并用，溫清共施，攻補(bǔ)相兼，補(bǔ)而不膩，澀而不滯，共奏益氣溫中、健脾止瀉之功。

5 病案舉例

5.1 案一 葉某某，男，54歲，2015年11月13日初診。一年來(lái)腸鳴腹瀉，大便日行7～8次，夾有粘液，無(wú)膿血，口苦、畏寒乏力，腸鏡檢查：潰瘍性結(jié)腸炎。左關(guān)弦，右關(guān)緩，舌苔薄膩質(zhì)紅，此屬寒熱錯(cuò)雜，治擬烏梅丸法。處方：烏梅15g，川連6g，川柏6g，黨參20g，當(dāng)歸炭6g，桂枝10g，制附子10g，川椒5g，細(xì)辛5g，炮姜6g。14劑，每日1劑，水煎服。2015年12月11日二診。大便日行4～5次，左關(guān)弦，右關(guān)緩，舌苔薄膩質(zhì)紅，守上方加煨木香6g，14劑，每日1劑，水煎服。2016 年1月8日三診，大便日行1～2次，口苦乏力好轉(zhuǎn)，上方繼進(jìn)14劑。

按：本案脈證為厥陰兼太陰病，腸鳴腹瀉、畏寒乏力、舌苔薄膩、右關(guān)脈緩乃脾胃虛寒之證，口苦、舌質(zhì)紅、左關(guān)脈弦為肝郁化熱之證，證屬寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，故予烏梅丸溫補(bǔ)脾土，清泄肝熱，寒熱并調(diào)，氣血雙補(bǔ)，切中病機(jī)，故見顯效。

5.2 案二 田某，女，41歲，2015年1月1日初診。小腸間質(zhì)瘤手術(shù)后半年來(lái)，晨起則瀉，大便日行7～8次，乏力畏寒，胃納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈緩，此屬脾腎陽(yáng)虛，治擬參苓白術(shù)散合四神丸出入。處方：太子參30g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，陳皮6g，山藥30g，炒扁豆12g，炒米仁30g，砂仁6g，桔梗5g，芡實(shí)15g，生黃芪30g，補(bǔ)骨脂12g，五味子6g，炙雞金10g，大棗20g。21劑，每日1劑，水煎服。

2015年2月12日二診。便日行5～6次，舌淡紅，苔薄白，脈緩，守上方加吳茱萸4g、煨肉果6g，21劑，每日1劑，水煎服。2015年3月19日三診。乏力畏寒有所好轉(zhuǎn)，大便日行3～4次，舌淡紅，苔薄白，脈緩，守上方加炮姜炭6g、肉桂3g。21劑，每日1劑，水煎服。2015年5月21日四診。大便日行1～2次，諸癥好轉(zhuǎn)。處方：太子參30g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，陳皮6g，山藥30g，炒扁豆12g，炒米仁30g。砂仁6g，桔梗5g，芡實(shí)15g，生黃芪30g，補(bǔ)骨脂12g，五味子6g，炙雞金10g，大棗20g，吳茱萸4克，煨肉果6g。21劑，鞏固治療。

按：綜觀脈證，晨起則瀉、乏力畏寒、納呆、舌苔薄白、脈緩為脾腎陽(yáng)虛之證。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，命門之火不能溫煦脾土，以致脾運(yùn)失常，小腸清濁不分，下注大腸而成泄瀉，故以參苓白術(shù)散合四神丸，溫腎健脾，固澀止瀉，并加黃芪加強(qiáng)益氣健脾，肉桂、炮姜炭溫腎暖脾，全方合用，使火旺土強(qiáng)，故泄瀉自愈。

6 總結(jié)

連建偉教授辨治慢性泄瀉，始終抓住脾虛泄瀉這一關(guān)鍵病機(jī)，并根據(jù)泄瀉的特點(diǎn)，辨病變之臟腑。若大便初硬后溏或時(shí)溏時(shí)泄者，辨位在脾；因情志因素誘發(fā)或增劇者，辨位在肝；發(fā)生在黎明前，腸鳴即泄者，辨位在腎。治從肝脾腎三臟之不同，分別予益氣健脾、抑木扶脾、溫腎健脾。臨床上慢性泄瀉以虛證、寒證居多，但也有虛中夾實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之不同，又當(dāng)寒熱并用、虛實(shí)兼治，靈活變通。如脾胃虛弱兼有濕熱者，則選參苓白術(shù)散合香連丸，或資生丸益氣健脾、清熱滲濕；偏于虛寒者，則參苓白術(shù)散加炮姜、肉桂溫中散寒。肝郁脾虛之痛泄，則根據(jù)肝強(qiáng)與脾弱的偏頗選擇不同的方藥。如偏于肝失疏泄，郁而化熱，造成脾胃運(yùn)化失常者，則痛瀉要方合戍己丸清肝瀉火；偏于脾胃虛弱，則依程度不同，合用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯、資生丸。脾腎陽(yáng)虛的五更泄，則依脾胃虛弱與腎陽(yáng)不足的程度而有所側(cè)重。脾虛為主者，則以“補(bǔ)后天以資先天”，選參苓白術(shù)散、四君子湯為主合用四神丸；腎陽(yáng)不足為主者，以“補(bǔ)火生土”之四神丸為主方，酌加制附子、炮姜炭或合附子理中湯。寒熱錯(cuò)雜的泄瀉，則選烏梅丸?？傊嬷温孕篂a應(yīng)依據(jù)臨床不同的表現(xiàn)，靈活運(yùn)用經(jīng)方、時(shí)方進(jìn)行化裁，方可收到滿意的療效。

[1] 張景岳.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：76.

[2] 吳昆.醫(yī)方考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：47.

[3] 陳文中.陳氏小兒痘疹方論[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：44.

[4] 陳修園.時(shí)方妙用[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：66.

[5] 張璐.本經(jīng)逢原[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：152

[6] 劉完素.河間六書[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：113

Professor LIAN Jianwei’s Experience in Treating Chronic DIarrhea

LAI Jianqin1，HAN Jiaying21.Hangzhou Gongshu District TCM-WM Integrated Hos－ pital;Hangzhou(310011);2.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University

[Objective]Summarize the clinical experience of famous veteran doctor LIAN Jianwei in treating chronic diarrhea.[Methods]With the method of following Professor LIAN,analyse and induce his experience in treating chronic diarrhea by collecting cases.[Results]Professor LIAN is good at using classical prescriptions and current prescriptions to treat chronic diarrhea.According to the characteristics of diarrhea,to identify the viscera,cold and heat, asthenia and sthenia and flexible combination of prescriptions.Weakness of the spleen and the stomach using Shenling Baizhu Powder to nourish qi to invigorate spleen；Patients of liver stagnation and spleen deficiency are treated by Tongxieyao Formula to repress liver and supporting spleen;Sishen pill and decoction of four mild drugs treatment of spleen and kidney yang-deficiency by invigorating spleen and kidney;Patients of coldheat complex are treated by Wumei Pill to warm and nourish the stomach.[Conclusion]Professor’s experience in treating chronic diarrhea is well worth learning for it always gets outstanding effect．

chronic diarrhea；classical prescriptions;tonify Qi to strengthen spleen;inhibit liver to support spleen;warm kidney to reinforce spleen; LIAN Jianwei；medical records;famous doctor’s experience

R574

：A

1005-5509（2017）02-0133-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.02.010

2016-10-14）