冉靈霞 宿罡 潘樂(lè)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 貴州省眼科醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變3例報(bào)告

冉靈霞 宿罡△潘樂(lè)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 貴州省眼科醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變； 眼底

近年來(lái)由于經(jīng)濟(jì)改善，交通事故發(fā)生率不斷增加，遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變的報(bào)道逐漸增多，但其臨床表現(xiàn)及機(jī)制也不盡相同，不同學(xué)者從不同的角度以不同的方法進(jìn)行研究，結(jié)論看法不甚一致?，F(xiàn)將我院2013-2015年收治的3例遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變病例診治分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：女，46歲，因車禍致胸背部疼痛、呼吸困難以雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左鎖骨骨折并肺挫傷入院。傷后2 d患者訴左眼視力下降，查體：Vos:HM/20 cm，屈光間質(zhì)清，視盤色淡，水腫，隆起約2D，后極部視網(wǎng)膜水腫，視盤周圍及黃斑鼻側(cè)見(jiàn)大量棉絮斑，眼底熒光血管造影示棉絨斑對(duì)應(yīng)處視網(wǎng)膜見(jiàn)無(wú)灌注區(qū)(圖1)，診斷：左眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。予糖皮質(zhì)激素，改善供血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。1個(gè)月后眼科門診復(fù)查：Vos:HM/20 cm，左眼視盤周圍棉絨斑及線狀出血部分吸收。

病例2：女，7歲，因車禍傷致全身多發(fā)骨折(鎖骨及下肢骨)6 h入院。傷后2 d患兒訴雙眼視物不清，查體：Vou:FC/50 cm，雙眼視盤邊界清，后極部網(wǎng)膜廣泛散在灰黃色斑塊，淺層出血，診斷：雙眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變。予糖皮質(zhì)激素，改善供血治療，10 d后復(fù)查：Vou:FC/1 m，眼底視盤周圍網(wǎng)膜水腫，出血基本吸收，可見(jiàn)散在滲血灶(圖2)，1個(gè)月后眼科門診復(fù)查：Vod 0.3 Vos 0.4，雙眼眼底視盤邊清色正，網(wǎng)膜出血已吸收。

病例3：女，64歲，因摔倒撞傷頭部后10 d出現(xiàn)右眼視力下降9 d就診。查體：Vod:CF/1 m，眼底后極部見(jiàn)多處團(tuán)塊狀、部分相互融合的灰黃色病灶，眼底熒光造影示病灶對(duì)應(yīng)處低熒光(圖3)，OCT示：右眼黃斑區(qū)網(wǎng)膜輕度增厚，神經(jīng)纖維層間組織反射增強(qiáng)。予血栓通及銀杏達(dá)莫改善供血，曲安奈德40 mg球旁注射減輕水腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。3個(gè)月后門診復(fù)查：Vod 0.4，右眼視盤邊清色正，網(wǎng)膜水腫吸收。

圖1 左眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影，后極部視網(wǎng)膜見(jiàn)棉絨斑及少量出血

圖3 右眼彩色眼底及熒光素眼底血管造影, 右眼后極部及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜見(jiàn)多處相互融合的灰黃色病灶

2 討 論

遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變于20世紀(jì)由Purtscher首先報(bào)道，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道[1-2]。本病常見(jiàn)于車禍、地震、山體塌方等意外，引起頭、胸、腹、四肢等處嚴(yán)重?cái)D壓傷，雖未涉及眼部，卻引起一系列視網(wǎng)膜改變。常單眼及雙眼發(fā)病，臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜及視盤周圍棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫和出血，視網(wǎng)膜靜脈怒張，棉絨斑境界不清，位于視盤周圍或視盤和黃斑之間，滲出變化在數(shù)周后逐漸消失，眼底可表現(xiàn)正常，也可遺留色素甚至視神經(jīng)萎縮。該病的發(fā)病機(jī)制：(1)顱內(nèi)壓增高，腦脊液進(jìn)入視網(wǎng)膜血管周圍淋巴間隙。(2)小動(dòng)脈痙攣，隨后末梢血管舒縮紊亂，首先使組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增高，血漿滲漏，其次使血流瘀滯血管內(nèi)白細(xì)胞聚集，釋放炎性因子和補(bǔ)體激活，引起微血栓形成。(3)脂肪栓塞。(4)視神經(jīng)纖維軸漿流阻滯[3]。

本組患者有明確外傷史，眼底彩色照相顯示視盤周圍棉絨斑，視盤及黃斑之間灰黃色斑塊狀視網(wǎng)膜水腫，符合遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變?cè)\治。本組前2例病例有明確骨折史，但眼底表現(xiàn)不盡相同，第1例患者表現(xiàn)為視盤周圍棉絨斑，眼底熒光血管造影示相應(yīng)部位(視盤鼻側(cè)及顳下方)有較明顯的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)(圖1)，提示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞。第2例病例表現(xiàn)為黃斑部視網(wǎng)膜水腫，可見(jiàn)灰黃色斑塊狀病灶，眼底熒光造影未見(jiàn)明顯異常(圖2)，有學(xué)者[4]認(rèn)為這種斑塊病灶是位于視網(wǎng)膜內(nèi)核層的深層毛細(xì)血管阻塞。第3例患者無(wú)骨折病史，但有頭部撞傷史，眼底彩色像顯示黃斑部視網(wǎng)膜水腫，可見(jiàn)灰黃色斑塊狀病灶(圖3)，與第2例患者類似，但眼底熒光血管造影靜脈期在黃斑視盤之間及視盤下方可見(jiàn)低熒光，提示除視網(wǎng)膜內(nèi)核層的深層毛細(xì)血管阻塞外，可能有小范圍脈絡(luò)膜血管損傷或局部視網(wǎng)膜色素上皮水腫，考慮視網(wǎng)膜深層前小動(dòng)脈或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管痙攣或栓塞導(dǎo)致。該報(bào)道的不足之處在于未行吲哚菁綠眼底血管造影檢查，以及病灶處脈絡(luò)膜OCT檢查，不能證實(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷。但有學(xué)者[5]通過(guò)吲哚青綠眼底血管造影發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變中脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有低熒光斑點(diǎn)，可以在黃斑中心凹下，亦可在乳頭周圍，甚至中等大的脈絡(luò)膜血管變稀少或略有擴(kuò)張， 提示遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變中存在脈絡(luò)膜微循環(huán)的缺血性改變。

根據(jù)本組3例患者病史可推測(cè)遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變與視網(wǎng)膜小血管及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷有關(guān)。

[1] 辛秀蘭，朱曉青，汪東生.遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變一例[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2013,3:227-229.

[2] Tabatabaee S, Solaimani M, Mansouri M, et al. Purtscher Retinopathy Associated with Valsalva Retinopathy after Accident[J]. Iranian Journal of Ophthalmology. 2009, 21 :70-72.

[3] 黃叔仁，張曉峰．眼底病診斷與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003:324-325.

[4] Behrens-Baumann W, Scheurer G, Schroer H. Pathogenesis of purtscher`s retinopathy[J].An experimental study.Grafw`s Arch Clin Exp Ophthalmol, 1992, 230:286-291.

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R774.1

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1000-744X(2016)04-0401-02

2015-09-02)

△通信作者，E-mail:sugang1974@163.com