丁輝 黎勝?gòu)?qiáng) 蔡立君

(1.貴州省第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004)

肝豆?fàn)詈俗冃缘腗RI診斷與臨床相關(guān)分析

丁輝1黎勝?gòu)?qiáng)1蔡立君2

(1.貴州省第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004)

肝豆?fàn)詈俗冃裕?磁共振成像； 血清銅藍(lán)蛋白； K-F 環(huán)

肝豆?fàn)詈俗冃?HLD)又稱威爾遜氏病(WD)，是一種銅代謝異常的常染色體隱性遺傳疾病[1]，主要由第13號(hào)染色體上基因突變或缺陷導(dǎo)致。HLD 患者體內(nèi)游離銅離子不能被銅蛋白結(jié)合，過量銅離子在患者肝臟、大腦和角膜等部位沉積產(chǎn)生毒性，引起患者各系統(tǒng)功能異常改變[2-3]。如早期診斷及時(shí)治療，效果良好[4]?，F(xiàn)將我院住院及門診確診 30例 HLD 患者臨床病史、頭顱MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料分析，旨在探討HLD頭部MRI表現(xiàn)及其與臨床病史的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2015年3月我院住院及門診確診的HLD 患者 30 例，男 20 例，女 10 例；年齡9～42 歲，平均(17.23 ±5.87)歲。HLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有肝損害或神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；(2)血清銅藍(lán)蛋白(CP)降低(<200 mg/L)；(3)尿銅升高(>100 μg/24 h)； (4)裂隙燈下可見雙側(cè)角膜出現(xiàn)典型黃棕色 K-F 環(huán)。同時(shí)具備以上1～3項(xiàng)者可擬診為HLD。

1.2 方法 HLD患者頭顱MRI檢查使用GE 1.5T MR 超導(dǎo)型磁共振成像機(jī)，頭顱線圈，層厚6～8 mm，層間距1～2 mm，SE序列T1WI：TE21 ms，TR1 741 ms；T2WI： TE113 ms，TR5 000 ms；T2WI Flair 序列：TE151 ms，TR8 402 ms；DWI序列：TE113 ms，TR4 500 ms。常規(guī)橫斷面，部分加矢冠狀T2WI。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)肝功能衰竭者表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球、中腦背側(cè)對(duì)稱性的短 T1 高信號(hào)改變；(2)青少年或年輕成人患者的雙側(cè)基底節(jié)、中腦背側(cè)、丘腦、大腦腳、小腦上腳和齒狀核出現(xiàn)長(zhǎng) T1長(zhǎng)T2或短T2信號(hào)；(3)常常出現(xiàn)腦白質(zhì)萎縮，有時(shí)可在大腦半球的白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)局灶性的長(zhǎng) T1長(zhǎng)T2或短T2信號(hào)。抽取擬診為 HLD 患者禁食后的新鮮血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白;眼科裂隙燈下行K-F 環(huán)檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者頭顱MRI影像資料、首發(fā)癥狀、合并損害、血清銅藍(lán)蛋白量、K-F環(huán)等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 30例 HLD 患者中，以神經(jīng)精神癥狀首診者 26例(87%)，主要表現(xiàn)為肢體震顫、全身不自主運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)笨拙、言語不流暢、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力增高等錐體外系異常癥狀及精神行為異常等；肝臟癥狀首診 2 例(7%)，主要為黃疸表現(xiàn)；合并肝硬化者 6例(20%)，血液系統(tǒng)異常者 5 例(17%)。K-F 環(huán)及血清銅藍(lán)蛋白K-F 環(huán)陽性者 25 例(83%);血清銅藍(lán)蛋白<0.2 g/L者 28 例(93%)。

2.2 頭顱MRI 30例患者頭顱 MRI 檢查均可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性條狀或新月形異常信號(hào)。其中殼核26例，尾狀核 13 例，丘腦 11 例，蒼白球3例，紅核2例，黑質(zhì)、大腦腳網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦橋橋核、額葉白質(zhì)各 1 例。病灶呈長(zhǎng) T1，短T2、長(zhǎng) T2信號(hào)，以長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2為主，F(xiàn)IR 高信號(hào)，DWI呈等低或高信號(hào)。典型者在 T2WI 及 FIR 圖像基底節(jié)層面上，依據(jù)受累基底節(jié)神經(jīng)核團(tuán)的不同，分別表現(xiàn)為“八”字、啄木鳥樣等征象(圖1)。豆?fàn)詈瞬∽冋叱省鞍恕弊謽痈淖儭Ｗ哪绝B樣改變?yōu)殡p側(cè)對(duì)稱影像，由兩側(cè)病變的尾狀核頭部構(gòu)成啄木鳥頭部，高信號(hào)實(shí)心的殼核構(gòu)成啄木鳥身體，呈點(diǎn)狀高信號(hào)的丘腦腹外側(cè)核團(tuán)構(gòu)成啄木鳥爪部，雙側(cè)則形成對(duì)稱啄木鳥影像。見圖2。T1WI 中上述影像表現(xiàn)為長(zhǎng) T1 較低信號(hào)。丘腦病變者呈缺爪啄木鳥樣改變。14 例患者呈輕度或中度腦萎縮，表現(xiàn)為不同程度的腦溝池增寬、加深及腦室系統(tǒng)擴(kuò)大等腦萎縮表現(xiàn)。見圖3，4。

3 討 論

HLD 是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝異常疾病，因染色體13q14. 3的致病基因 ATP7B突變，導(dǎo)致ATP酶功能減弱或喪失，使血清銅藍(lán)蛋白減少及肝細(xì)胞排泄到膽汁的銅減少，銅離子積聚在肝并釋放入血，造成肝臟、大腦、腎和角膜等器官的功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)一系列的銅中毒表現(xiàn)，引起漸進(jìn)性錐體外系癥狀、精神異常、肝硬化、腎損壞及角膜K-F環(huán)色素沉著[7]。HLD發(fā)病率呈1/3 000～1/100 000，在中國(guó)較多見，且多見于青少年。

HLD的臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括震顫，構(gòu)音障礙，唾液增多，言語不流暢，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，肌張力障礙，共濟(jì)失調(diào)，肢體震顫，全身不自主運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，肌張力增高等[7]。HLD 主要侵害肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)，以消化系統(tǒng)癥狀首診者其肝臟病變嚴(yán)重程度與顱內(nèi)病變程度無明顯相關(guān)性；而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀首診者頭顱MRI多有異常表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重程度與顱內(nèi)病變多呈正相關(guān)，少部分患者合并消化系統(tǒng)及血液系統(tǒng)損害。

MRI由于對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)具有較高軟組織密度分辨率，已被作為診斷HLD的一種重要輔查技術(shù)。HLD 頭顱典型MRI表現(xiàn)形式多樣，累及豆?fàn)詈恕⑸n白球、丘腦、尾狀核、腦干、下丘被蓋部、紅核、黑質(zhì)、腦白質(zhì)和齒狀核灰白質(zhì)等部位，病變廣泛，呈對(duì)稱性長(zhǎng)T1 、短T2或長(zhǎng)T2信號(hào)[8]。病灶區(qū)MRI信號(hào)改變，多呈長(zhǎng)T1及稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2及稍長(zhǎng)T2信號(hào)。腦灰質(zhì)呈長(zhǎng)T2信號(hào)，其病理機(jī)制可能是腦水腫、膠質(zhì)增生、神經(jīng)元壞死或囊性變。腦白質(zhì)呈長(zhǎng)T2信號(hào)，其病理機(jī)制可能是脫髓鞘、軟化、海綿樣變性等。少數(shù)病例呈短T2信號(hào)，其病理機(jī)制可能為銅離子沉積增多，導(dǎo)致順磁短T2效應(yīng)超過腦水腫及膠質(zhì)增生造成的長(zhǎng)T2效應(yīng)。腦萎縮多系廣泛腦實(shí)質(zhì)由于銅沉積，導(dǎo)致神經(jīng)元損壞、減少、退變，相鄰腦組織軟化或海綿狀異常改變，使腦溝池及腦室系統(tǒng)增寬、增大，導(dǎo)致大腦和小腦皮髓質(zhì)層的萎縮[9]。

彌散加權(quán)成像(DWI)通過測(cè)量施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織信號(hào)強(qiáng)度的變化，檢測(cè)人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)受限制的方向和自由度，間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化特點(diǎn)，其能敏感檢測(cè)到先于形態(tài)學(xué)改變而組織細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)變化相關(guān)病變[10]。部分HLD患者的腦實(shí)質(zhì)病灶DWI序列上呈高信號(hào)，其病理基礎(chǔ)多為神經(jīng)細(xì)胞變性腫脹、細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致彌散受限，病灶處于進(jìn)展活動(dòng)期。等低信號(hào)病灶多系非活動(dòng)期，受損細(xì)胞水分子彌散運(yùn)動(dòng)未受限，表現(xiàn)為漸進(jìn)性細(xì)胞變性、脫髓鞘，自由水分子增多，可根據(jù)其DWI信號(hào)改變，指導(dǎo)臨床的治療及療效觀察。除了以往常規(guī)檢查的 T1WI、T2WI、T2WIFlair、DWI序列，現(xiàn)MRS、SWI、DTI等特殊掃描序列也被越來越廣泛地用于HLD 患者頭顱影像學(xué)診斷，并且可更深入幫助了解局部解剖部位受損的情況及評(píng)估病情療效等[11-13]。

總之，HLD在頭顱MRI成像中具有較典型特征，呈多樣性、累及多個(gè)部位并多伴有腦萎縮。同時(shí)，進(jìn)展期病灶在DWI序列上彌散受限呈高信號(hào)，MRI異常表現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，彌散受限與疾病過程的持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[11]。因此，根據(jù)MRI特征，結(jié)合其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，可為HLD的早期診斷及治療效果評(píng)價(jià)提供有價(jià)值依據(jù)。

[1] Lutsenko S．Modifying factors and phenotypic diversity in Wilson＇s disease[J]．Ann N Y Acad Sci，2014(1315):56-63．

[2] Espinoza H，Yeinis P，Munoz R，et al．Wilson＇s disease:re-view[J]．Iatreia，2013(1):58-66．

[3] Alam ST，Rahman MM，Islam KA，et al．Neurologic mani-festations，diagnosis and management of Wilson＇s disease in children-an update[J]．MymensinghMed J，2014(1):195-203．

[4] Harada M．Pathogenesis and management of Wilson dis-ease[J]．Hepatol Res，2014(4)：395-402．

[5] Hahn SH．Population screening for Wilson＇s disease[J]．AnnN Y Acad Sci，2014(1315):64-69．

[6] 魚博浪．中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷與臨床[M]．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:44-46．

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)遺傳病學(xué)組． 肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷與治療指南[J]．中華神經(jīng)科雜志，2008，41(8):566-569．

[8] Gupta A，Chakravarthi S，Goyal MK． Face of giant panda:a rare imaging sign in Wilson＇s disease[J]． QJM，2014(7):579．

[9] Jigar R，Parekh，Preetesh R，et al． Wilson＇s disease:‘face of giant panda’and‘trident’signs together[J]． Oxford Medical Case Reports，2014(1):16-17．

[10] Woodhams R，Ramadan S，Stanwell P，et al． Diffusion-weighted imaging of the breast:principles and clinical applications[J]． Radiographics，2011，31(4):1059-1084．

[11] Pulai S，Biswas A，Roy A，et al．Clinical features，MRI brain，and MRS abnormalities of drug-na?veneurologic Wilson＇s disease[J]． Neurol India，2014(2):153-158．

[12] Bai X，Wang G，Wu L，et al．Deep-gray nuclei susceptibil-ity-weighted imaging filtered phase shift in patients with Wilson＇s disease[J]．Pediatr Res，2014(3):436-442．

[13] Li G，Zhou X，Xu P，et al．Microstructure assessment of the thalamus in Wilson＇s disease using diffusion tensor imaging[J]． Clin Radiol，2014(3):294-298．

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