王克明 綜述 馬繼光 審校

股薄肌在整形外科中的應用

王克明 綜述 馬繼光 審校

股薄肌位于大腿內(nèi)側(cè)，以來自股深動脈股薄肌支和旋股內(nèi)側(cè)動脈為主要供血，支配股薄肌的神經(jīng)多來自閉孔神經(jīng)前支的分支。以該肌肉攜帶的皮瓣或以該血管蒂為穿支的股薄肌穿支皮瓣，近年來在整形外科領域得到了廣泛的應用。本文就股薄肌肌皮瓣和穿支皮瓣在整形外科中的應用進行綜述。

股薄肌肌皮瓣穿支皮瓣

1952年，股薄肌首次被用于修復兒童肛門括約肌[1]。1976年，Harii等[2]應用游離的股薄肌修復2例面癱。但早期股薄肌主要用于會陰部的缺損修復，以局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復為主。目前，股薄肌肌皮瓣或股薄肌穿支皮瓣，已經(jīng)在整形外科中得到廣泛應用，可根據(jù)缺損的情況設計不同的皮瓣，用于修復頭頸部缺損、乳房再造，以及臂叢神經(jīng)損傷后的上肢及手指的功能重建等。其優(yōu)點為位置表淺，便于切取，有固定的血管神經(jīng)支配，肌肉有充足的長度，切口較為隱蔽。

1 股薄肌的解剖

股薄肌屬于大腿內(nèi)收肌群，起始于恥骨支和坐骨支前面，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面，長度為38.4～44 cm。其血供存在變異性，73%～87%發(fā)自股深動脈或旋股內(nèi)側(cè)動脈[3]，血管蒂行走于大收肌與短收肌之間，伴行有兩條靜脈，位于肌肉近端1/3處，在距恥骨聯(lián)合8～13 cm處穿入股薄肌肌束內(nèi)，血管蒂的長度為5.5～11 cm。其神經(jīng)由閉孔動脈支配，長約11.5 cm[4]。

2 股薄肌在整形外科中的應用

2.1 會陰部重建

Lee等[5]應用帶蒂的股薄肌肌皮瓣，轉(zhuǎn)移修復爆發(fā)性的陰囊壞疽后局部缺損，缺損部位伴有睪丸外露，結(jié)合以陰部動脈的穿支筋膜瓣來覆蓋睪丸表面，取得良好的效果。對于陰囊皮膚缺損采用皮瓣覆蓋修復后，必要時需要行皮瓣修薄手術，以改善睪丸散熱條件。

2.2 頭頸部重建

Kropf等[6]報道，將橫行的游離股薄肌肌皮瓣用于10例面頸部腫瘤切除術后的缺損重建，平均皮瓣面積約88.6 cm2，術后皮瓣100%成活，認為該皮瓣應更多地被推廣應用到面頸部組織重建修復中。Frey等[7]將游離的股薄肌瓣應用到面癱患者的笑容重建中，對41例患者進行術后隨訪調(diào)查，采用三維立體動態(tài)錄像分析系統(tǒng)對患者手術前后的靜態(tài)面部對稱情況及動態(tài)情況進行分析，術后每6個月分析一次，直到功能恢復達到最佳，并測量雙側(cè)口角到耳屏的距離來對比分析矯正情況，發(fā)現(xiàn)術后18個月效果達到最佳，患側(cè)笑容達到健側(cè)的68%。Chuang[8]將股薄肌肌皮瓣應用在249例面癱患者的面部功能重建中，共兩期手術。一期進行跨面神經(jīng)移植，利用咬肌神經(jīng)與腓腸神經(jīng)吻合。在初期的病例中，切取的腓腸神經(jīng)長度為20～25 cm，因神經(jīng)每天以1～2 mm的速度生長，二期手術需要等待將近一年的時間才可以進行。而后作者將腓腸神經(jīng)的切取長度改為10～15 cm，半年左右，通過Tinel試驗檢測神經(jīng)末端可以達到肌肉移植的標準后，進行二期手術，即股薄肌的移植，切取皮瓣的過程中，保留1條動脈，2條靜脈。通常移植的肌肉會在半年后開始運動，術后一年內(nèi)甚至更長時間內(nèi)鼓勵患者動作訓練，術后患者滿意度超過50%。

2.3 乳房再造

Schoeller等[9]應用175個游離的股薄肌肌皮瓣在111例患者中進行即刻乳房再造和延遲乳房再造，肌皮瓣的血管蒂長度為6～8 cm，動脈口徑約1.2 mm，靜脈口徑約為2.8 mm。游離皮瓣的平均皮島長約30 cm、寬約10 cm。肌皮瓣可在45 min以內(nèi)切取。對于較大的乳房，可以應用雙側(cè)股薄肌肌皮瓣進行游離移植。單側(cè)的游離股薄肌肌皮瓣移植可以用于糾正Poland綜合癥或者乳房缺損相對不大的乳房再造。

Bodin等[10]應用橫行的股薄肌肌皮瓣進行45例乳房再造，發(fā)現(xiàn)在切取皮瓣的過程中，如果切取更多的大腿中線后側(cè)的脂肪組織，可能會造成皮瓣的部分壞死；如果切取了下緣較多的脂肪組織，會增加供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率；如果增加一組來自股深動脈的供血血管，能夠增加皮瓣后側(cè)尖端的血液灌注，其皮瓣的并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低（一組血管供血的并發(fā)癥發(fā)生率為45%；兩組血管供血并發(fā)癥發(fā)生率降為0）。術后針對面肌聯(lián)動的情況，可采用肉毒毒素注射的方法。

2.4 股薄肌穿支皮瓣

隨著近年來股薄肌穿支皮瓣的廣泛應用，Peek等[11]在43例新鮮尸體中進行了股薄肌穿支皮瓣的解剖，記錄了0.2 mm口徑以上的穿支血管。發(fā)現(xiàn)肌皮穿支血管存在于所有的股薄肌內(nèi)，84%為肌間隔穿支，走行于股薄肌與長收肌之間，48%的穿支口徑在0.5 mm或以上。穿支皮瓣應用于臨床的創(chuàng)面覆蓋中效果良好。Eom等[12]將股薄肌穿支皮瓣用于覆蓋下肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，40例患者應用該穿支皮瓣，皮瓣平均面積為71.6 cm2。40例穿支皮瓣平均用1.3個血管蒂來攜帶整個皮瓣，90%的血管蒂發(fā)自旋股內(nèi)側(cè)動脈。1/3的穿支類型為肌皮穿支，2/3為肌間隔穿支類型。血管蒂平均長6 cm，血管直徑約為0.8 mm。術后共有39例皮瓣成活。對于下肢各種原因引起的皮膚軟組織缺損，股薄肌穿支皮瓣能夠提供一定的皮膚軟組織覆蓋，且供區(qū)外形、功能均能夠得到保障。

綜上所述，股薄肌皮瓣優(yōu)點如下：血管蒂恒定，有足夠的長度和較粗的口徑，神經(jīng)為閉孔神經(jīng)前支，包括運動和感覺神經(jīng)纖維，能夠重建肌肉的運動功能；解剖位置清楚，供區(qū)皮瓣隱蔽，不影響外觀，切取后無明顯功能障礙，創(chuàng)面可以直接縫合。不足之處：皮瓣的寬度有限，不適合較大范圍的軟組織缺損修復；股薄肌與皮膚之間連接疏松，切取皮瓣過程中應將肌肉與其皮膚間斷縫合固定，防止損傷肌肉與皮膚間的血管穿支，影響血供；如果切取的皮瓣面積比較大，而且血管蒂的外徑較細，則需增加一組供血血管。

[1]Pickrell KL,Broadbent TR,Masters FW,et al.Construction of a rectal sphincter and restoration of anal continence by transplanting the gracilis muscle;a report of four cases in children[J].Ann Surg,1952,135(6)：853-862.

[2]Harii K,Ohmori K,Torii S.Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis.A preliminary report[J].Plast Reconstr Surg,1976,57 (2)：133-143.

[3]Hussey AJ,Laing AJ,Regan PJ.An anatomical study of the gracilis muscle and its application in groin wounds[J].Ann Plast Surg, 2007,59(4)：404-409.

[4]Magden O,Tayfur V,Edizer M,et al.Anatomy of gracilis muscle flap[J].J Craniofac Surg,2010,21(6)：1948-1950.

[5]Lee SH,Rah DK,Lee WJ.Penoscrotal reconstruction with gracilis muscleflapandinternalpudendalarteryperforatorflap transposition[J].Urology,2012,79(6)：1390-1394.

[6]Kropf N,Cordeiro CN,McCarthy CM,et al.The vertically oriented free myocutaneous gracilis flap in head and neck reconstruction [J].Ann Plast Surg,2008,61(6)：632-636.

[7]Frey M,Michaelidou M,Tzou CH,et al.Three-dimensional video analysis of the paralyzed face reanimated by cross-face nervegraftingandfreegracilismuscletransplantation：quantification of the functional outcome[J].Plast Reconstr Surg, 2008,122(6)：1709-1722.

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[10]Bodin F,Dissaux C,Dupret-Bories A,et al.The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction：How to avoid complications[J].Microsurgery,2016,36(1)：42-48.

[11]Peek A,Muller M,Ackermann G,et al.The free gracilis perforator flap：anatomical study and clinical refinements of a new perforator flap[J].Plast Reconstr Surg,2009,123(2)：578-588.

[12]Eom JS,Sun SH,Hong JP.Use of the upper medial thigh perforator flap(gracilis perforator flap)for lower extremity reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(2)：731-737.

The Clinical Use of Gracilis Muscle Flap in Plastic SurgeryWANG Keming,MA Jiguang．Plastic Surgery Hospital,

Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China.Corresponding Author:Ma Jiguang(E-mail:majiguang678@sohu.com).

Gracilis;Muscle flap;Perforator flap

R622

B

1673－0364（2017）02－0116－02

2016年11月3日；

2016年12月20日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.017

100144北京市中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院。

馬繼光（E-mail：davidwkm@126.com）。

【Summary】Gracilis is located in the medial compartment of the thigh.The main pedicle of this muscle arises from the medial circumflex femoral vessels and profunda femoris vessels.The gracilis receives its innervation from the anterior division of obturator nerve.Based on the pedicles,the gracilis muscle flap and the perforator flap are widely used in plastic surgery in recent years.In this paper,the clinical use of the gracilis flap and perforator flap in plastic surgery were reviewed.