于文心 馬剛 朱佳芳 王天佑 陳怡潔 林曉曦

755 nm翠綠寶石激光在葡萄酒色斑中的治療進展

于文心 馬剛 朱佳芳 王天佑 陳怡潔 林曉曦

脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）至今仍是葡萄酒色斑治療的主要方法。然而，絕大多數(shù)患者在多次染料激光治療后，仍無法完全清除病灶，這類“脈沖染料激光治療抵抗的葡萄酒色斑（PDL-resistant PWS）”是臨床需要解決的難題。研究提出，提高PWS療效的方式，包括光動力治療、應用組織穿透性更深的激光、聯(lián)合血管生長抑制藥物等。長脈沖755 nm翠綠寶石激光相比595 nm脈沖染料激光，其組織穿透性更深，黑色素吸收更少，并有更高的激光能量。我們對長脈沖755 nm翠綠寶石激光在葡萄酒色斑中的治療進展進行綜述。

翠綠寶石激光葡萄酒色斑療效

葡萄酒色斑（Port Wine Stain，PWS）又名鮮紅斑痣，是一種先天性皮膚毛細血管或微靜脈發(fā)育畸形（Capillary malformation，CM）。發(fā)病率為0.3%～0.5%[1]，無明顯的性別差異及家族遺傳性，可分布于身體的任何部位，但大多（70%～80%）PWS患者病灶位于頭面部及頸部。PWS沒有自發(fā)消退跡象，在嬰幼兒期通常表現(xiàn)為平坦的粉紅色或紅色斑塊，隨著年齡的增長，病灶等比例增大，顏色常逐漸加深，從深紅色至暗紅紫色或紫色。多數(shù)患者隨著年齡增長可出現(xiàn)病灶的逐漸增厚、結(jié)節(jié)生成及相應區(qū)域軟組織或骨骼的肥大畸形，嚴重影響患者身心健康[2-4]。

脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）至今仍是PWS治療的主要方法[5]。然而，絕大多數(shù)患者在多次染料激光治療后，仍無法完全清除病灶[6]，我們稱這類PWS殘余病灶為“脈沖染料激光治療抵抗的葡萄酒色斑（PDL-resistant PWS）”，這類難治性病灶也是目前臨床需要解決的難題。研究提出的提高PWS療效的方式，包括光動力治療、應用組織穿透性更深的激光、聯(lián)合血管生長抑制藥物治療等[7]。長脈沖755 nm翠綠寶石激光相比595 nm脈沖染料激光，其組織穿透性更深，黑色素吸收更少，并有更高的激光能量。我們針對長脈沖755 nm翠綠寶石激光在PWS中的治療進行闡述。

1 PWS在PDL治療后無法完全清除病灶甚至無效[8]

激光的穿透深度不足，PDL激光難以到達深部真皮的毛細血管病灶；激光誘導的熱傳導不足，從集中位于血紅蛋白發(fā)色團到較大管徑的毛細血管壁的加熱不足，血管未受到不可逆性的破壞，導致后續(xù)自身的修復和再生；血管容積不足，細小管腔（＜20 μm）內(nèi)血紅蛋白無法吸收到足夠的激光熱量來達到血管壁破壞；激光能量不足以達到毛細血管壁的不可逆性損傷。

2 長脈沖755 nm翠綠寶石激光（Alexandrite laser）

翠綠寶石激光能發(fā)射755 nm激光，穿透深度較紅寶石激光深，在真皮中積蓄的能量較表皮中更高，因而深膚色患者表皮損傷的風險減少，臨床上常用于脫毛，也可用于血管疾病的治療，被認為對“PDL-resistant PWS”進行治療是安全有效的。由于其組織穿透深度相比PDL增加50%～75%，在血液中穿透深度足以凝固2 mm深的血管，可以針對更深血管病灶進行治療[9]。

3 長脈沖755 nm翠綠寶石激光治療PWS的研究進展

Li等[10]進行了長脈沖595 nm脈沖染料激光和長脈沖755 nm翠綠寶石激光對PWS治療的療效及安全性比較，11位患者的病灶區(qū)分別選取兩個部位，分別進行595 nm脈沖染料激光（model V-beam；Candela Corporation，USA；7 mm光斑大小，13～15 J/cm2，3 ms脈寬）及755nm翠綠寶石激光治療（model Gentle Lase；Candela Corporation USA；8 mm光斑大小，35～50 J/cm2，3 ms脈寬），結(jié)果示平均LPPDL治療區(qū)紅斑指數(shù)為（22.4±11.2），而平均LPPAL治療區(qū)紅斑指數(shù)為（20.6± 7.53），相比于術前平均病灶區(qū)紅斑指數(shù)（26.5±9.9）均有明顯改善，但兩者無明顯統(tǒng)計學差異，提示兩種治療方法都具有顯著療效。2例PDL及3例PAL治療區(qū)出現(xiàn)色素沉著；1例PAL治療區(qū)出現(xiàn)色素脫失，兩種治療區(qū)皆未出現(xiàn)瘢痕。研究認為，長脈沖755 nm激光對于增厚型、紫色PWS病灶具有較佳療效，而595 nm脈沖染料激光對于平坦型、粉紅色PWS可獲得較佳療效。755 nm翠綠寶石激光可更特異性地被脫氧血紅蛋白吸收，具有更深穿透力的波長，更高的能量，這可能是增厚、紫色PWS病灶具有更佳療效的原因。

Izikson等[11]回顧研究3例增厚PWS及17例PDL治療抵抗的PWS患者，患者均接受755 nm翠綠寶石激光或聯(lián)合PDL治療（755 nm，3 ms脈寬，8～12 mm光斑大小，動態(tài)冷卻系統(tǒng)40～60 ms+40 ms延遲，能量35～100 J/cm2，最常用60～85 J/cm2）。經(jīng)過3～10次治療，3例增厚PWS在應用755 nm聯(lián)合595 nm PDL治療后皆獲顯著改善；對于PDL治療抵抗的PWS，應用755 nm聯(lián)合595 nm PDL治療或單獨755 nm治療，其中12例患者獲得中度改善，3例患者輕度改善，2例患者無明顯改善。最常見的并發(fā)癥為術后10～14 d內(nèi)的疼痛、水腫、水泡、結(jié)痂、紫癜，2例患者出現(xiàn)少量淺表增生瘢痕。認為755 nm翠綠寶石激光對于兒童或成人增厚病灶或PDL治療抵抗的PWS皆為有效治療方式，并發(fā)癥少且可預測。對于這類組織穿透深度深的激光需要特別注意使用的能量，以達到臨床反應閾值為治療終點，以防止嚴重的并發(fā)癥。

Tierney等[12]通過前瞻性研究，對PDL治療無效的PWS進行翠綠寶石激光治療。8例PDL治療無效的成人PWS接受755 nm翠綠寶石激光治療（3 ms脈寬，8～12 mm光斑大小，40～60 J/cm2輻射能量，動態(tài)冷卻系統(tǒng)60 ms/40 ms延遲），每位患者接受2～4次治療，治療間隔6～8周。8位患者在平均8.8年內(nèi)接受了25.9次的PDL治療，在本研究中接受翠綠寶石激光治療2～4次（平均2.6次），術后2個月隨訪，病灶獲得明顯改善。認為PDL治療無效的PWS患者，采用755 nm翠綠寶石激光治療，可以獲得療效提升，但是由于潛在的并發(fā)癥風險較高，需要注意治療指征以及術后即刻治療反應。

755 nm翠綠寶石激光作為難治性PWS的選擇方案，其理想的激光參數(shù)尚未明確。Carlsen等[13]對翠綠寶石激光的脈寬選擇及其PWS病灶清除率進行了臨床性相關分析。16例（14例有PDL治療史）PWS患者進行翠綠寶石激光治療，其中4例深紅PWS、5例紫色PWS、7例增厚PWS，每位患者其病灶劃分為臨近的4個治療區(qū)域，分別進行隨機755 nm激光搭配不同脈寬治療：3、5、10 ms脈寬（8 mm光斑大小，動態(tài)冷卻60 ms/40 ms延遲），以及一個不接受治療的空白對照區(qū)。所有干預區(qū)采用能有效達到紫癜反應的最低能量，術前、治療即刻、術后6～8周進行標準攝像，臨床PWS清除率及激光相關的副反應通過臨床照片進行視覺評估分析。結(jié)果顯示，翠綠寶石激光搭配3、5、10 ms脈寬區(qū)相比未治療區(qū)獲得顯著改善，且3 ms療效優(yōu)于5 ms及10 ms。其中增厚PWS獲得最好療效，71%患者獲得＞50%的病灶清除率；紫色PWS中，40%患者獲得＞50%的病灶清除率；深紅色PWS中，25%患者獲得＞50%的病灶清除率。8個（17%）區(qū)域出現(xiàn)色素沉著的萎縮性瘢痕，副反應更常發(fā)生于5 ms（4例）及10 ms（3例）的術區(qū)，相比3 ms（1例）術區(qū)?？傮w來說，755 nm搭配3 ms脈寬的治療可獲得較理想的外觀改善，其中增厚PWS的療效最好。

Grillo等[14]以長脈沖755 nm翠綠寶石激光治療21例增厚、深色、PDL治療無效的PWS患者，每位患者接受3次治療（3 ms脈寬，10 mm光斑大小，35～55 J/cm2，動態(tài)冷卻系統(tǒng)50 ms/30 ms延遲，治療間隔2個月），結(jié)果表明長脈沖翠綠寶石激光能有效治療PDL治療抵抗的深色PWS。

4 并發(fā)癥[15]

常見的并發(fā)癥有疼痛、水腫、水泡、結(jié)痂、紫癜、色素改變和瘢痕等。755 nm為近紅外光光源，具有更深的組織穿透性，在深部真皮層較難有可視化的激光誘導反應。因此，針對755 nm激光，應觀察術后即刻的治療終點反應，并作為能量閾值，以避免嚴重皮膚損傷，對并發(fā)癥的預防至關重要。另外，由于755 nm激光有毛囊黑色素吸收靶點，需注意術區(qū)的毛囊破壞（脫毛）作用。

5 術后即刻終點反應[15]

第一個治療終點是即刻的深紅斑或短暫紫癜，隨后轉(zhuǎn)化為組織紅斑及水腫。第二個治療終點是治療即刻的輕微灰色，立即消失，隨后出現(xiàn)深紅斑或微弱的紫癜，但不產(chǎn)生明顯紫癜反應。第一和第二種治療終點不是最優(yōu)的反應，代表治療能量不足。第三個治療終點為術區(qū)變?yōu)槎虝夯疑?，后逐漸出現(xiàn)持久的明顯紫癜反應。這是理想的治療終點。初期的灰色反映了激光誘導的血管內(nèi)的凝固作用，導致皮膚血液灌注不足，而深紫癜反映了隨后的微血管出血。第四個治療終點是出現(xiàn)一個持久銅灰色，這是一個不適當?shù)闹委熃K點，提示過度治療，可能導致真皮層燒傷產(chǎn)生瘢痕。

6 總結(jié)

755 nm翠綠寶石激光的波長穿透深度更深，可作用于更深層的病灶血管，已被證明能有效地治療增厚結(jié)節(jié)型及PDL治療抵抗的深色PWS，并且可聯(lián)合脈沖染料激光治療，取得滿意療效。

755 nm翠綠寶石激光的治療效果已被歸因于以下幾個因素：①755 nm的波長段正好落在治療窗口，與黃色激光光源相比，更少被黑色素吸收，使755 nm光源更好地穿透到深部組織。②755 nm波長更易特異性地被還原血紅蛋白吸收（相比于氧合血紅蛋白），可優(yōu)先破壞小靜脈，即PWS脈管系統(tǒng)（相比于小動脈）。值得注意的是，由于深層組織滲透以及血紅蛋白吸收下降，因而需要使用更高能量的長波長激光，增加了色素變化或瘢痕形成等副反應發(fā)生的風險。因此，在使用翠綠寶石激光治療時，應密切觀察即刻術后反應，當治療處皮膚出現(xiàn)淺灰藍色，幾分鐘內(nèi)慢慢出現(xiàn)更深的紫癜反應時為最佳治療終點，即最適當?shù)挠行芰块撝?。如能確切掌握能量及即刻反應，755 nm翠綠寶石激光對于PDL治療無效的增厚型及深色PWS的治療是有效且安全的。

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755 nm Alexandrite Laser in the Treatment of Port-Wine StainYU Wenxin,MA Gang,ZHU Jiafang,WANG Tianyou,

CHENG Yijie,LIN Xiaoxi．Laser Center,Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

Alexandrite laser;Port-wine stain;Efficacy

R732.2

B

1673-0364（2017）02-0118-03

2016年10月23日；

2016年12月17日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.02.018

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科激光中心。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

【Summary】Pulsed dye laser(pulsed dye laser,PDL)is still the gold standard to the treatment of port-wine stain(PWS), however,few PWS are lightened completely with PDL.PDL-resistant PWS exist in cutaneous laser practice and constitute a difficult management problem.Nowadays,factors that have resulted in the high degree of therapeutic recalcitrance are identified,and some experimental strategies are addressed,such as：photodynamic therapy,the laser application with deeply penetration,angiogenesis inhibitors,etc.The 755 nm alexandrite laser,compared to 595 nm pulsed dye laser,have deeper penetrating of organization,less melanin absorption,higher laser energy.In this paper,the 755 nm alexandrite laser for the treatment of port-wine stains was reviewed.