劉宏軍 許 強(qiáng) 劉學(xué)會(huì)

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院心病科，宜昌，443003)

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中醫(yī)藥對(duì)高血壓前期血壓影響的Meta分析

劉宏軍 許 強(qiáng) 劉學(xué)會(huì)

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院心病科，宜昌，443003)

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥對(duì)高血壓前期血壓的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用I2評(píng)估各研究之間的異質(zhì)性，并用RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻(xiàn)，1005例受試者。Meta分析結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在降低收縮壓(WMD:-3.65;95%CI：-5.35～-1.94;I2∶87%)及舒張壓(WMD:-2.58;95%CI：-4.30～-0.86;I2∶93%)方面均優(yōu)于對(duì)照組，2組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥干預(yù)有助于進(jìn)一步降低血壓水平。

中草藥；高血壓前期；Meta分析

高血壓前期是指收縮壓在120～139 mmHg和/或舒張壓在80～89 mmHg之間，是理想血壓發(fā)展為高血壓的一個(gè)過(guò)渡階段，最早由美國(guó)高血壓防治指南JNC7提出[1]，我國(guó)2010版高血壓防治指南將其稱為正常高值血壓[2]。在我國(guó)，15周歲以上的人群中，高血壓前期的患病率約為34.5%[3]。研究表明，高血壓前期進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常理想血壓水平人群的2～3倍，是預(yù)測(cè)冠心病、卒中等心腦血管疾病發(fā)生率的危險(xiǎn)因子之一[4]。對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行早期干預(yù)有助于延遲進(jìn)展為高血壓的時(shí)間和降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，生活方式干預(yù)得到了相關(guān)治療及專家的共同推薦，而在是否給予降壓藥物治療方面仍存在爭(zhēng)議[1-2，4-5]。因此，在這種背景下，探索中醫(yī)藥治療高血壓前期的策略顯得意義重大。實(shí)際上，自提出高血壓前期的概念以來(lái)，中醫(yī)界學(xué)者已在中醫(yī)藥防治高血壓前期的領(lǐng)域進(jìn)行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，并取得了一定的成績(jī)。然而，相關(guān)的臨床研究存在樣本量偏小、數(shù)據(jù)分散及說(shuō)服力不足等方面的缺陷，本研究旨在基于既往高血壓前期相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)Meta分析進(jìn)一步評(píng)估中草藥治療高血壓前期的療效，以期為臨床實(shí)踐提供一定的循證依據(jù)和指導(dǎo)今后的研究方向。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不論是否采用盲法；高血壓前期的定義明確；對(duì)照組給予生活方式干預(yù)[2]，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中草藥治療；結(jié)局指標(biāo)包括治療前后的血壓值。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；相同數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；中草藥與西藥的比較；基礎(chǔ)研究；綜述。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索截止時(shí)間為2015年12月1日。中文檢索詞為“高血壓前期”“正常高值血壓”“隨機(jī)”，英文檢索詞為“Hypertension”“High-normal blood pressure”“Chinese herbal medicine”“Herbal medicine”“Randomized controlled trial”。此外，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以期獲得潛在的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)各自篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，確定最終納入的文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)信息的提取。提取的信息包括：題目、作者、發(fā)表年份、受試者人數(shù)的年齡及性別構(gòu)成、干預(yù)證型與措施、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等，并再次核對(duì)各自提取的信息，如有意見(jiàn)不一致時(shí)，與其他研究者共同討論以確定解決方案。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad量表[6]從隨機(jī)、盲法和失訪與退出等3個(gè)方面對(duì)所納入的RCTs進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)估，總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及相應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)為合并效應(yīng)量，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及相應(yīng)的95% CI為合并效應(yīng)量。采用I2評(píng)估各研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時(shí)，表示各研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，反之，則認(rèn)為各研究之間存在明顯的異質(zhì)性而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析。如納入的研究數(shù)量≥10項(xiàng)，則采用漏斗圖評(píng)估其發(fā)表偏倚。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)527篇，使用Endnote X4剔除重復(fù)文獻(xiàn)249篇，閱讀剩下文獻(xiàn)的題目與摘要，排除文獻(xiàn)262篇，對(duì)潛在相關(guān)的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次排除8篇(6篇納入高血壓人群，1篇為非RCT，1篇無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù))，最終納入文獻(xiàn)8篇[7-14]。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 納入的8篇研究共涉及1005例受試者，其中試驗(yàn)組491例，對(duì)照組514例，治療療程在1～12個(gè)月，樣本量在57～230例。共5項(xiàng)研究[7-8,12-14]預(yù)先規(guī)定了受試者的中醫(yī)證型，6項(xiàng)研究[7-9,12-14]分別描述了2組間的平均年齡。依據(jù)Jadad評(píng)分量表，僅3項(xiàng)研究[9,13-14]被評(píng)為高質(zhì)量，所有文獻(xiàn)均未描述是否采用盲法。納入研究的具體特征見(jiàn)表1。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

注：C：對(duì)照組；T：試驗(yàn)組；L：生活方式干預(yù)；NA：無(wú)相關(guān)信息。

圖1 對(duì)收縮壓影響比較的Meta分析

2.3.1 收縮壓 入8項(xiàng)研究均報(bào)道了干預(yù)措施對(duì)收縮壓的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=87%,P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，結(jié)果提示試驗(yàn)組的收縮壓降低幅度大于對(duì)照組，2組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD:-3.65;95%CI：-5.35～-1.94；P<0.01;見(jiàn)圖1)。

圖2 對(duì)舒張壓影響比較的Meta分析

2.3.2 舒張壓 納入8項(xiàng)研究均報(bào)道了干預(yù)措施對(duì)收縮壓的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=93%,P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，結(jié)果提示試驗(yàn)組的舒張壓降低幅度大于對(duì)照組，2組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD:-2.58;95%CI：-4.30～-0.86；P<0.01;見(jiàn)圖2)。

2.4 安全性分析 僅2項(xiàng)研究報(bào)道了治療期間的不良反應(yīng)，1項(xiàng)[13]報(bào)道在試驗(yàn)期間試驗(yàn)組出現(xiàn)1例腹瀉，未影響到藥物的后續(xù)使用，1項(xiàng)[14]報(bào)道無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.5 發(fā)表偏倚 由于納入的研究數(shù)量偏少，故未對(duì)相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的最主要原因，高血壓前期概念的提出是高血壓領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，使人們開(kāi)始重視和研究曾經(jīng)忽略的“正常血壓”。在世界范圍內(nèi)，高血壓前期的患病率約為25%～50%，其進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是理想血壓群體的2～3倍[4]。流行病學(xué)調(diào)查研究提示，高血壓前期人群合并肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥的比例明顯高于理想血壓的群體[4]。相關(guān)的Meta分析[15]表明，高血壓前期是導(dǎo)致冠心病、卒中等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一。高血壓前期的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、血管重構(gòu)及神經(jīng)重構(gòu)等有關(guān)[16-17]。對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行早期干預(yù)有助于延遲進(jìn)展為高血壓的時(shí)間和降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，生活方式干預(yù)被推薦應(yīng)用于所有高血壓前期患者，而在是否對(duì)所有高血壓前期人群均給予降壓藥物治療方面仍存在分歧[1-2，4-5]。在高血壓前期行降壓藥物治療方面持否定態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為目前尚缺乏降壓藥物能改善遠(yuǎn)期預(yù)后的確鑿數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期服用的安全性[4]。

“治未病”是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要思想之一，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》，經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家地不斷拓展，使得該思想日趨完善[18]。中醫(yī)藥治療高血壓前期實(shí)際上也是“治未病”思想的一種體現(xiàn)，自提出高血壓前期的概念以來(lái)，中醫(yī)界學(xué)者在該領(lǐng)域進(jìn)行了大量研究。關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與高血壓前期的相關(guān)性研究提示痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)是高血壓前期人群的主要中醫(yī)體質(zhì)[19]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年發(fā)表的《亞健康中醫(yī)臨床指南》將高血壓前期分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、脾虛濕阻、肺脾氣虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、肝郁脾虛和痰熱內(nèi)擾等八型[20]。據(jù)此可推測(cè)，痰濕、血瘀及陰虛是引起高血壓前期的主要病因。納入的8篇文獻(xiàn)中有5篇限制了受試者的中醫(yī)證型，分別為痰濕壅盛證、痰瘀互結(jié)正、肝腎陰虛證、肝陽(yáng)上亢證和肝火上炎證。辨證論治是中醫(yī)治病的核心理念之一，研究表明，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，辨證施治有助于進(jìn)一步降低高血壓前期人群的血壓水平。部分研究表明，降壓藥物能夠降低高血壓前期的血壓水平，并能降低短期發(fā)生心腦血管等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]，而對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)后和長(zhǎng)期用藥的安全性尚缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。本研究提示，與對(duì)照組相比，中草藥干預(yù)能夠進(jìn)一步降低收縮壓和舒張壓水平，然而該效果能夠持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間尚不明確。

此外，本研究尚存在一定的局限性。首先,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，盡管有3篇文獻(xiàn)被評(píng)為高質(zhì)量，然均未對(duì)“盲法”進(jìn)行任何描述，這可能與中藥劑型特殊，盲法實(shí)施困難有關(guān)，而這一缺陷可能造成實(shí)施和策略偏倚，從而影響試驗(yàn)結(jié)果。其次，辨證論治是中醫(yī)的靈魂，納入的研究?jī)H5項(xiàng)報(bào)道了所干預(yù)的證型，而中醫(yī)證型的判定存在一定主觀性，這可能導(dǎo)致試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性而低估治療效果，并影響試驗(yàn)結(jié)果的外推和臨床應(yīng)用的認(rèn)可度。最后，中草藥的安全性一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而納入的文獻(xiàn)中僅2篇[13-14]進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，其他研究均未進(jìn)行不良反應(yīng)的報(bào)道，因此，加強(qiáng)關(guān)于RCT類文章規(guī)范性報(bào)道的宣傳和培訓(xùn)很有必要。

總之，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)高血壓前期人群進(jìn)行中草藥治療有助于進(jìn)一步降低血壓水平，而是否能夠延緩進(jìn)展至高血壓的時(shí)間及降壓高血壓相關(guān)的心腦血管事件尚不清楚，有待于將來(lái)設(shè)計(jì)科學(xué)的高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行探索。

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(2015-12-30收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Effect of Chinese Herbal Medicine on Blood Pressure in Pre-hypertensive Cases：A Meta-analysis

Liu Hongjun，Xu Qiang，Liu Xuehui

(ClinicalMedicialCollegeofTCM，ChinaThreeGorgesUniversity；DepartmentofCardiology,YichangHospitalofTCM，Yichang443003,China)

Objective:To evaluate the effect of Chinese herbal medicine on blood pressure in pre-hypertensive cases.Methods:Domestic and international databases were searched for relevant randomized controlled trials(RCTs)which investigated the effect of Chinese herbal medicine on blood pressure in pre-hypertensive cases.Heterogeneity of cross-studies was assessed，using I2.All meta-analyses were conducted through RevMan 5.2.0.Results:Eight RCTs involving 1005 subjects were selected.Meta-analysis demonstrated that the test group reduces the level of both systolic blood pressure(WMD:-3.65； 95%CI：-5.35～-1.94；P<0.01，I2:87%)and diastolic blood pressure(WMD:-2.58； 95%CI：-4.30～-0.86；P<0.01； I2:93%)，compared with the control group.The difference was statistically significant.Conclusion:Basing on lifestyle intervention，Chinese herbal medicine helped reducing the level of blood pressure.

Chinese herbal medicine；Pre-hypertension；Meta-analysis

湖北省教育廳自然科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：B2013169)；宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(編號(hào)：A15301-33)

劉宏軍(1971.03—)，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的研究，E-mail：yczyylhj@sina.com

R544.1；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.062