許瑤璇　張麗　袁秀珍　林沖

[摘要] 目的 探討盆底超聲測量肛提肌尿道間隙（LUG）評估肛提肌肌力的可行性。 方法 對2014年9月～2016年6月在江蘇省徐州市婦幼保健院產(chǎn)后門診就診的75例產(chǎn)后女性進(jìn)行盆底肌力測定及會陰盆底三維超聲檢查，分別采集靜息期及收縮期的肛提肌裂孔圖像，在斷層超聲圖像上測量左右側(cè)LUG。根據(jù)盆底肌力測定結(jié)果，分成肌力正常組（n=60）和肌力降低組（n=15），比較不同階段（Ⅱ類肌纖維工作狀態(tài)、Ⅰ類肌纖維工作狀態(tài)、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)）兩組間LUG值的差別。 結(jié)果 靜息及縮肛期盆底Ⅱ類肌纖維、Ⅰ類肌纖維及Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)下肌力降低組LUG值均明顯高于肌力正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)會陰盆底三維超聲測量LUG可有效評估產(chǎn)后女性盆底收縮功能，有較好的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 盆底超聲；肛提肌尿道間隙；肛提肌肌力；會陰

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0111-05

Feasibility study of tomographic ultrasound in evaluation of levator ani muscle strength

XU Yaoxuan1 ZHANG Li1 YUAN Xiuzhen2 LIN Chong1

1.Department of Ultrasound， Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China； 2.Department of Postpartum Clinic， Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou 221009， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of evaluation of levator ani muscle strength by measuring levator-urethra gap （LUG） with pelvic ultrasound. Methods In this study， transperineal 3D pelvic ultrasound and pelvic floor muscle strength testing were performed on 75 postpartum women who visited the Postpartum Clinic in Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital from September 2014 to June 2016. Those women's images of levator hiatus at rest and during contraction were acquired， and the left LUG and the right LUG were measured on tomographic ultrasound imaging. According to the results of pelvic floor muscle strength testing， the research objects were divided into the normal strength group （n=60） and the decreasing strength group （n=15）. The differences of LUG between the two groups at different stages （working states of type Ⅱ muscle fibers， type Ⅰ muscle fibers and the mixed working state of type Ⅰ and type Ⅱ muscle fibers） were compared. Results At rest and during contraction， the LUG values of decreasing strength group of type Ⅱ muscle fibers， type Ⅰ muscle fibers and mixed working state of type Ⅰ and type Ⅱ muscle fibers were higher than those of the normal group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion To measure the LUG with transperineal 3D pelvic ultrasound appears to be valid and reliable for evaluation of levator strength， and has prosperous clinical application prospects.

[Key words] Pelvic ultrasound； Levator urethra gap； Levator ani muscle strength； Perineum

女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是嚴(yán)重影響女性日常生活的慢性疾病之一[1-3]，隨著生活質(zhì)量的提高，F(xiàn)PD逐漸引起現(xiàn)代女性的重視。FPD病因很多，而肛提肌損傷被認(rèn)為是FPD的主要病因[4]。本研究通過分析產(chǎn)后女性盆底肌力降低時，肛提肌尿道間隙（levator urethra gap，LUG）在靜息期和收縮期的變化，探討盆底三維超聲斷層成像技術(shù)在評估產(chǎn)后盆底肌收縮功能中的應(yīng)用，以期在盆底超聲早期診斷PFD的基礎(chǔ)上，為PFD的早期預(yù)防提供更全面、更有價值的信息，從而實(shí)現(xiàn)PFD的早期診斷、早期治療，提高廣大婦女的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2014年9月～2016年6月在徐州市婦幼保健院產(chǎn)后門診就診的產(chǎn)后6～10周女性75例，其中，陰道分娩63例，剖宮產(chǎn)12例，均排除盆腔手術(shù)史、盆腔巨大包塊及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

所有入選對象均進(jìn)行盆底肌力測定及經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查，檢查前進(jìn)行盆底肌收縮訓(xùn)練指導(dǎo)。經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查及盆底肌力測定的檢查間隔時間為0～3 d，期間所有研究對象均未接受任何生物反饋、電刺激及自主盆底肌肉鍛煉等治療。根據(jù)盆底肌力測定結(jié)果，分成肌力正常組（n=60）和肌力降低組（n=15），比較不同階段（Ⅱ類肌纖維工作狀態(tài)、Ⅰ類肌纖維工作狀態(tài)、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)）兩組間LUG值的差別。

1.2.1 盆底肌力測定 應(yīng)用加拿大Thought technology公司MyoTrac infiniti生產(chǎn)的生物刺激反饋儀SA9800普及版，受檢者排尿后仰臥120°，兩腳外展（腳后跟靠近）成60°，將陰道電極（南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司）放入陰道內(nèi)，囑受檢者按儀器指令收縮及放松陰道及肛門，檢測結(jié)束后獲取肌電圖數(shù)值。根據(jù)Glazer報(bào)告評估指標(biāo)參考值。盆底肌力評估標(biāo)準(zhǔn)如下：快肌評估階段，檢測快肌功能（Ⅱ類肌纖維），平均最大值小于最低參考值（35 μV），提示快肌肌力不足。10 s慢肌階段，測試快慢肌混合工作狀態(tài)，總體平均值小于最低參考值（30 μV），提示盆底肌肉力量不足。60 s慢肌階段，測試慢肌的功能（Ⅰ類肌纖維），總體平均值小于最低參考值（25 μV），提示慢肌肌力不足。

1.2.2 盆底超聲檢查 使用GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RIC 5-9-D型腔內(nèi)三維容積探頭，頻率5～9 MHz。探頭二維掃查角度為179°，容積掃查角度為120°。囑受檢者排空直腸及膀胱（經(jīng)超聲估測殘余尿均<50 mL），取截石位，髖關(guān)節(jié)屈曲外展。探頭外覆避孕套涂抹無菌偶合劑，置于會陰部行矢狀切面掃查，當(dāng)二維圖像清晰顯示正中矢狀切面時，以恥骨聯(lián)合后下緣為觀察參照點(diǎn)，由前至后依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸和肛管。啟動盆底三維成像模式，采集盆底肌靜息期及收縮期（囑受檢者用最大力氣收縮肛門）三維容積數(shù)據(jù)后存圖。在采集數(shù)據(jù)時需注意將恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸角后方的肛提肌高回聲一起納入取樣框中。然后應(yīng)用TUI模式，層數(shù)選擇9層，層厚選擇2.5 mm，當(dāng)?shù)?～5幅圖像顯示的恥骨聯(lián)合呈閉合、閉合、開放狀態(tài)時，第3～5幅圖像則分別顯示最小盆膈裂孔平面上方5.0 mm平面、最小盆膈裂孔平面上方2.5 mm平面、最小盆膈裂孔平面（最小盆膈裂孔平面在恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣和肛管直腸連接部水平獲得），在TUI中心3個層面（-1、0、1層）上測量LUG，即顯示尿道黏膜和平滑肌所在的低回聲區(qū)中心至恥骨直腸肌在恥骨下支附著處內(nèi)側(cè)緣的距離，分別測量左側(cè)和右側(cè)LUG，每側(cè)的LUG值取3個平面測值的平均值。正常的肛提肌裂孔及LUG測量示意圖見圖1。同時在TUI三個層面上測量雙側(cè)LUG見圖2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底Ⅱ類肌纖維工作狀態(tài)下兩組LUG值比較

靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下盆底Ⅱ類肌纖維肌力降低組LUG值明顯高于肌力正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 盆底Ⅰ類肌纖維工作狀態(tài)下兩組LUG值比較

靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下盆底Ⅰ類肌纖維肌力降低組LUG值明顯高于肌力正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)下兩組LUG值比較

盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)下肌力降低組LUG值明顯高于肌力正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

FPFD是嚴(yán)重影響女性日常生活的慢性疾病之一。妊娠和分娩對盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維產(chǎn)生拉伸、損傷，是日后發(fā)生FPFD的主要危險(xiǎn)因素[5-8]。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，分娩因素導(dǎo)致的盆底肌肉功能異常與盆腔器官脫垂的發(fā)生密切相關(guān)，肛提肌損傷是FPD的主要病因，肛提肌損傷的征象表現(xiàn)為肛提肌收縮功能不良[4，9-10]。本研究從FPFD的發(fā)病基礎(chǔ)著手，應(yīng)用TUI測量LUG，分析盆底肌力降低組及盆底肌力正常組LUG的差別。以期得到早期預(yù)測FPFD的更簡單直接的方法。結(jié)果顯示，靜息及縮肛期盆底Ⅱ類肌纖維、Ⅰ類肌纖維、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維混合工作狀態(tài)下肌力降低組LUG值均明顯高于肌力正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。這表明肛提肌肌力降低時，LUG增大。提示有可能通過經(jīng)會陰盆底三維超聲測量LUG評估盆底肌肌力來初步判斷盆底肌損傷，從而早期診斷FPFD。

2008年Dietz等[11]提出評估肛提肌功能的重要指標(biāo)LUG，與MRI測量的肛提肌懸肌間隙（levator symphsis gap，LSG）具有相同的意義。LUG <25 mm提示肛提肌解剖結(jié)構(gòu)正常，>25 mm時提示存在肛提肌撕脫，其敏感度為63%，特異度為94%。2013年徐蓮等[12]研究也發(fā)現(xiàn)，恥骨直腸肌撕脫會造成LUG增大，LUG可以輔助評估恥骨直腸肌撕脫，是一種較好的評估產(chǎn)后女性肛提肌損傷的影像學(xué)參數(shù)。至今還沒有學(xué)者在LUG與盆底肌力的相關(guān)性上做進(jìn)一步的研究，本研究顯示，盆底肌力降低時LUG增大。分析原因可能是在分娩過程中胎先露的壓迫使盆底肌過度擴(kuò)張、延長，并且向兩側(cè)分離，牽拉神經(jīng)纖維，肛提肌發(fā)生了部分失神經(jīng)支配。神經(jīng)損傷后，由于失去了神經(jīng)支配，肛提肌下垂，肌力降低。由于肛提肌松弛下垂，收縮能力下降，使得靜息及收縮狀態(tài)下，尿道黏膜和平滑肌所在的低回聲區(qū)中心至恥骨直腸肌在恥骨下支附著處內(nèi)側(cè)緣的距離（LUG）增大。因此，LUG數(shù)值的增大不僅可以提示存在肛提肌撕脫，還可能提示肛提肌肌力的降低。

一直以來，對FPFD的診斷缺乏有效的檢查方法，幾乎靠婦科檢查發(fā)現(xiàn)，加上早期患者癥狀不明顯，主觀上不重視，早期就診率低，不利于臨床早期干預(yù)及早期治療。因此，采用何種檢查手段早期診斷，以及能及時采取干預(yù)措施取得最佳療效顯得至關(guān)重要。目前，盆底結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查方法主要有MRI、CT及超聲檢查等。MRI以其良好的組織對比在盆底結(jié)構(gòu)的成像中獲得認(rèn)可[13-14]，但由于其存在使用禁忌證（如帶金屬起搏器和金屬節(jié)育器的患者），且檢查費(fèi)用較昂貴，不能作為盆底常規(guī)查檢項(xiàng)目。CT因?qū)θ梭w存在放射性危害而不易被接受。盆底超聲具有安全、可靠、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可動態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于PFD（壓力性尿失禁、盆底器官脫垂）的早期診斷[15-18]。學(xué)者們通過與臨床盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評估進(jìn)行比較分析，已探討出超聲量化評估盆腔器官脫垂程度的方法[19]。近年來斷層超聲成像技術(shù)的應(yīng)用，使超聲擁有了類似CT、MRI的橫切面成像優(yōu)勢，能夠得到肛提肌裂孔的多個層面成像信息，對于觀察肛提肌裂孔及恥骨直腸肌的完整性十分有益。本研究顯示，盆底超聲有可能通過在軸平面上使用三維超聲斷層成像技術(shù)測量LUG來評估肛提肌肌力，使人們對FPFD的觀察研究從剛開始的形態(tài)學(xué)診斷，包括盆底器官的移動度、尿道漏斗的形成等到了盆底肌肉的收縮功能，對FPFD的認(rèn)識又進(jìn)了一步，有可能更早診斷及預(yù)防FPFD。陶均佳等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，盆底肌收縮期各超聲參數(shù)改變量（恥骨直腸肌長度，盆膈裂孔前后徑、左右徑、周長、面積）與肌力值均呈顯著性正相關(guān)，各參數(shù)變化一定程度上反映了盆底肌收縮時關(guān)閉盆膈裂孔的能力。結(jié)合本研究結(jié)果可見經(jīng)會陰盆底三維超聲在評估產(chǎn)后女性盆底肌收縮功能方面有較好的應(yīng)用價值。然而目前還沒有研究做出盆底肌功能異常時，各超聲參數(shù)的截?cái)嘀?，以指?dǎo)臨床進(jìn)行必要的臨床處理，這仍有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底三維超聲測量LUG可有效評估產(chǎn)后女性盆底收縮功能，幫助早期診斷盆底功能障礙性疾病，有較好的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2016-07-01 本文編輯：程 銘）