姜虹英，呂明麗，孟翠靜，王洪萍

衛(wèi)生事業(yè)管理

完善護(hù)理管理模式提高護(hù)理質(zhì)量的做法

姜虹英，呂明麗，孟翠靜，王洪萍＊

護(hù)理質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)；管理辦法

護(hù)理質(zhì)量管理是指通過服務(wù)工作的管理過程評(píng)價(jià)、判斷、對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行有目的的控制過程，也是衡量護(hù)理管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)水平和工作效果的重要標(biāo)志［1］。筆者所在醫(yī)院通過健全制度、完善質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行全時(shí)段現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，科學(xué)評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋等多方位的管理模式，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 完善護(hù)理管理模式做法

1.1 建立質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系

1.1.1 院質(zhì)量管理構(gòu)架和護(hù)理質(zhì)量管理構(gòu)架 成立三級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理的最高組織［2］，由院長(zhǎng)任主任；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)由分管護(hù)理副院長(zhǎng)任主任，在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)促進(jìn)全員護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)，設(shè)立護(hù)理相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)小組，定期聽取匯報(bào)，掌握各小組質(zhì)量改進(jìn)情況；護(hù)理單元質(zhì)量管理委員會(huì)由護(hù)理部主任任主任［3］，各護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單元的質(zhì)量控制，定期對(duì)本單元的護(hù)理質(zhì)量控制資料進(jìn)行收集、反饋、組織討論，并提出整改意見。

1.1.2 護(hù)理質(zhì)量管理辦法 （1）采用垂直控制與橫向控制相結(jié)合的辦法。垂直控制為護(hù)理部——質(zhì)控組——科質(zhì)控小組，自上而下層層把關(guān)，環(huán)環(huán)控制的管理結(jié)構(gòu)，橫向控制為護(hù)理部堅(jiān)持日、晚、夜間、節(jié)假日、雙休日查房，監(jiān)督各種制度的落實(shí)情況。（2）預(yù)防性控制與反饋相結(jié)合的方法。有計(jì)劃進(jìn)行各層級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德教育、安全教育、技術(shù)操作培訓(xùn)，制定護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施等，均為預(yù)防性質(zhì)質(zhì)量控制。反饋控制是針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題，分析其原因和對(duì)未來(lái)可能產(chǎn)生的影響，及時(shí)糾正并反饋給科室，防止同類問題再度發(fā)生。

1.1.3 設(shè)立十項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 病區(qū)管理、責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理文書、危重患者及安全管理、護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)質(zhì)量、滿意度調(diào)查、?？谱o(hù)理、藥品管理及急救技能、感染控制、特殊護(hù)理單元質(zhì)量（包括麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、門診口腔、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒病房，介入科及各類腔鏡室），共17項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)。每年修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使各項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)更加全面且貼近臨床。

1.1.4 依據(jù)十項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容劃分十個(gè)護(hù)理質(zhì)控組，由高年資護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其余護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干擔(dān)任成員。

1.2 健全護(hù)理質(zhì)量管理制度 以評(píng)審為契機(jī)，按照評(píng)審細(xì)則及上級(jí)文件規(guī)定，對(duì)《護(hù)理工作規(guī)章制度》進(jìn)行三次修訂，對(duì)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》進(jìn)行修訂完善，依托數(shù)字化醫(yī)院系統(tǒng)先后改進(jìn)10余項(xiàng)電子版的護(hù)理表格，并制定了《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案》《崗位工作標(biāo)準(zhǔn)》《基礎(chǔ)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)及流程》《心理護(hù)理指南》《專科護(hù)理技術(shù)規(guī)范》《護(hù)理工作流程及處理預(yù)案》《護(hù)理技術(shù)操作中常見問題的預(yù)防及解決方案》、漫畫版《護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案》8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保護(hù)理工作有章可循、有法可依。其中，制定了危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)運(yùn)流程，規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)攜帶的急救物品，確保危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全。

1.3 實(shí)施護(hù)理質(zhì)量全程監(jiān)控 深入科室，施行現(xiàn)場(chǎng)控制；及時(shí)評(píng)價(jià)，實(shí)施反饋控制?，F(xiàn)場(chǎng)控制是提高管理效能、及時(shí)解決工作偏差的有效方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題［4］。護(hù)理部和質(zhì)控組經(jīng)常深入科室，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，起到協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和促進(jìn)的作用；為了避免已發(fā)生的不良后果繼續(xù)發(fā)展或防止再度發(fā)生，護(hù)理部每周將存在的問題及時(shí)反饋，督促改進(jìn)。

1.3.1 質(zhì)控組每月檢查時(shí)間分布情況 （1）病區(qū)管理組、滿意度組、?？谱o(hù)理組每月1～8日檢查。（2）藥品管理及急救技能組、感控控制組、護(hù)理文件書寫組、責(zé)任制整體護(hù)理組每月9～17日檢查。（3）危重患者及安全管理組、護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)質(zhì)量組、特殊護(hù)理單元質(zhì)量組每月18～25日檢查。

1.3.2 嚴(yán)格落實(shí)查房和會(huì)議制度 護(hù)理部落實(shí)每周1次全院性業(yè)務(wù)查房、每周2～3次晚查房、每月1次夜查房、節(jié)假日查房。護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)理骨干按照護(hù)理部排班嚴(yán)格落實(shí)全年晚夜間查房制度。每月召開1次護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)會(huì)議，每半年召開1次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議?？剖乙患?jí)質(zhì)控組每月進(jìn)行2次護(hù)理質(zhì)量檢查，每月召開1次一級(jí)質(zhì)控會(huì)議。

1.4 細(xì)化護(hù)理質(zhì)量評(píng)估分析 （1）每月召開質(zhì)控組長(zhǎng)會(huì)，對(duì)十項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查項(xiàng)目進(jìn)行分析討論，各質(zhì)控組要指出主要問題及次要問題，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題，使用PDCA管理方法，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，將檢查出的問題整理后以文字形式反饋科室。（2）每月統(tǒng)計(jì)十項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控項(xiàng)目檢查分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，對(duì)排名分?jǐn)?shù)最低的兩項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容，進(jìn)行分析整改，每月追蹤回顧上月質(zhì)控得分最低項(xiàng)目的整改落實(shí)情況。（3）每月對(duì)全院護(hù)理組質(zhì)控分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，由于護(hù)理單元大小不等、工作量不同，質(zhì)量評(píng)價(jià)不能科學(xué)衡量科室的護(hù)理質(zhì)量，繼而引進(jìn)強(qiáng)制分布法計(jì)算護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。該方法依照質(zhì)控組所得出的分值為原始值，從信息系統(tǒng)內(nèi)提取每個(gè)護(hù)理單元當(dāng)月的工作量，從入院、出院、病重、死亡、注射、輸血、輸液、床護(hù)比等12個(gè)方面進(jìn)行計(jì)算該科室當(dāng)月的工作量，以數(shù)值形式表達(dá)。根據(jù)強(qiáng)制分步布法，將全院護(hù)理單元分為三類，工作量過于飽和類 （系數(shù)為1.01）、工作量適中類（系數(shù)為1.0）及工作量不飽和類（系數(shù)為0.99），將系數(shù)乘以原始值最后得出該科室當(dāng)月質(zhì)控分?jǐn)?shù)。采用強(qiáng)制分布法進(jìn)行分?jǐn)?shù)校正后，使質(zhì)控排名更加客觀地反應(yīng)可科室護(hù)理質(zhì)量水平，依據(jù)質(zhì)控排名，落實(shí)質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理中心匯報(bào)。（4）每季度進(jìn)行1次季度質(zhì)量分析，繪制十項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目得分趨勢(shì)圖，回顧上季度護(hù)理質(zhì)量中存在的主要問題的整改落實(shí)情況，分析該季度護(hù)理質(zhì)量中存在的主要問題，尋找原因，提出整改措施，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.5 完善護(hù)理質(zhì)量管理模式 按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程及 《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，全院所有護(hù)理單元落實(shí)以“患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，通過開展責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者治療、護(hù)理、健康宣教、功能鍛煉及出院指導(dǎo)等全面、全程、連續(xù)化的護(hù)理，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.6 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全防范 護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)護(hù)士安全風(fēng)險(xiǎn)防范、不良事件主動(dòng)上報(bào)及分析方面的培訓(xùn)。采取護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)采用對(duì)話—共識(shí)—決策法，針對(duì)不良事件主動(dòng)上報(bào)制度進(jìn)行探討并達(dá)成共識(shí)，提升不良事件主動(dòng)上報(bào)率。發(fā)生不良事件后能主動(dòng)上報(bào)，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分享的科室，給予當(dāng)月質(zhì)控加0.5分。

通過對(duì)不良事件發(fā)生過程的分析、討論，找出流程和管理等方面的問題，透過事件本身來(lái)尋找問題的癥結(jié)，通過案例分析及流程持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化工作程序，并組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，嚴(yán)格實(shí)施，確保護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

1.7 加快護(hù)理團(tuán)隊(duì)和諧發(fā)展

1.7.1 進(jìn)一步重視專科護(hù)理發(fā)展 重癥醫(yī)學(xué)科是一個(gè)綜合重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，集中多種先進(jìn)診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，配備床邊移動(dòng)護(hù)士工作站，設(shè)備儀器定人定位管理，采用組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，充分發(fā)揮組長(zhǎng)骨干作用，危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生活質(zhì)量?？剖覍?shí)施績(jī)效管理制度，成立不同的專業(yè)護(hù)理小組為患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)護(hù)理用具及被服進(jìn)行改良，使危重患者護(hù)理質(zhì)量得到保證。如：手術(shù)室每年高質(zhì)量地完成上萬(wàn)例手術(shù)，采用手術(shù)麻醉系統(tǒng)及電腦預(yù)約手術(shù)等多種信息化管理方式，并采用護(hù)士固定分組式工作方式配合醫(yī)師手術(shù)，分為6個(gè)?？平M：心胸外科組、骨科燒傷組、神經(jīng)外科組、胃腸腔鏡組、五官科組。消毒供應(yīng)中心對(duì)醫(yī)院所有重復(fù)使用醫(yī)療器械、物品等集中式供應(yīng)，包括硬式內(nèi)鏡的清洗、消毒、滅菌處理和軟式內(nèi)鏡如胃鏡、腸鏡、纖支鏡、喉鏡等的清洗消毒工作，并使用了消毒包追溯管理系統(tǒng)，確保無(wú)菌包安全使用。

1.7.2 進(jìn)一步發(fā)揮專業(yè)學(xué)組作用 （1）完善靜脈輸液護(hù)理團(tuán)隊(duì)架構(gòu)，該團(tuán)隊(duì)積極開展各項(xiàng)活動(dòng)，普及先進(jìn)的靜脈輸血管理知識(shí)，從每個(gè)臨床科室吸納1名護(hù)士參與，團(tuán)隊(duì)成員定期組織靜脈輸液管理知識(shí)及各種規(guī)范的培訓(xùn)；重視科室對(duì)留置針的安全使用，規(guī)范PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，先后在臨床開展巴德三向瓣模式PICC導(dǎo)管置入術(shù)，成立PICC門診，引進(jìn)巴德B超引導(dǎo)機(jī)，解決了臨床穿刺難、化療藥物損傷嚴(yán)重、周期治療無(wú)法延續(xù)的難題，取得了良好的社會(huì)效益。（2）成立傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)，13人參加傷口處理專業(yè)人員網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)班并獲得培訓(xùn)合格證書，提高了臨床科室壓瘡管理，規(guī)范壓瘡預(yù)測(cè)上報(bào)表、難免壓瘡上報(bào)表、院外帶入壓瘡上報(bào)表，加強(qiáng)傷口護(hù)理會(huì)診。（3）成立糖尿病?？茍F(tuán)隊(duì)，開展糖尿病?？平逃n堂以及糖尿病?？谱o(hù)士咨詢活動(dòng)。

1.8 完善信息系統(tǒng)管理平臺(tái) 隨著信息化技術(shù)在護(hù)理工作中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院先后自主研發(fā)和引進(jìn)多項(xiàng)軟件系統(tǒng)，包括有門診一卡通；自主掛號(hào)繳費(fèi)系統(tǒng)；自動(dòng)排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)；住院預(yù)約登記系統(tǒng)；檢查預(yù)約登記系統(tǒng)；消毒供應(yīng)中性消毒包追溯管理系統(tǒng)；手術(shù)麻醉系統(tǒng)；重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；整體護(hù)理系統(tǒng)；輸液數(shù)字標(biāo)簽打印系統(tǒng)，新版醫(yī)護(hù)工作站；高危藥品管理系統(tǒng)；護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)、在線考試系統(tǒng)，物資請(qǐng)領(lǐng)系統(tǒng)等，為提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理工作效率，保證護(hù)理安全都起到了積極作用。

2 結(jié)果

在護(hù)理質(zhì)量管理中實(shí)施多方位管理模式前后比較，筆者所在醫(yī)院的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)施后組非常滿意53例，滿意41例，總體滿意率為94.0%，明顯高于實(shí)施前組，兩組滿意率比較差異具有顯著性（P＜0.05，表2）。

表1 實(shí)施多方位管理模式前后各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)情況比較（分，±s）

表1 實(shí)施多方位管理模式前后各種護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)情況比較（分，±s）

注：與實(shí)施前比較，＊P＜0.05。

項(xiàng)目 合格分?jǐn)?shù) 實(shí)施前 實(shí)施后急救物品管理質(zhì)量 1 0 0 9 0.3 ± 2.4 9 8.7 ± 3.2＊危重患者護(hù)理質(zhì)量 9 4 9 0.7 ± 3.6 9 7.6 ± 4.3＊基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 9 5 9 1.3 ± 1.4 9 8.4 ± 2.6＊消毒隔離質(zhì)量 9 4 9 3.7 ± 1.6 9 8.2 ± 2.3＊護(hù)理文書書寫質(zhì)量 9 2 9 1.3 ± 2.4 9 8.5 ± 2.1＊健康教育質(zhì)量 9 1 9 0.1 ± 2.5 9 9.2 ± 4.3＊護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量 9 0 9 1.7 ± 2.3 9 8.6 ± 2.8＊病房管理質(zhì)量 9 0 9 0.8 ± 1.6 9 8.3 ± 3.5＊護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 8 9 9 2.4 ± 2.1 9 8.7 ± 2.5＊

表2 實(shí)施多方位管理模式前后患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是一個(gè)連續(xù)的、循環(huán)無(wú)終點(diǎn)的過程，也是護(hù)理質(zhì)量管理的最終目標(biāo)［5］。近年來(lái)，完善的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系確保醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定發(fā)展，健全的管理制度、責(zé)任制整體護(hù)理的開展、?？萍皩I(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展及信息系統(tǒng)的支持等多方位管理模式的實(shí)施，充分發(fā)揮了多功能效應(yīng)，使醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果顯示，實(shí)施多方位管理模式后，醫(yī)院的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)明顯改善，實(shí)施前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且患者的滿意度也明顯提高。因此，多方位的護(hù)理質(zhì)量管理模式，是一種科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的管理辦法，值得推廣應(yīng)用。

［1］宋錦平，成翼卷，向代群.完善護(hù)理質(zhì)量管理體系持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6（5）：33－34.

［2］趙彩蓮，戴曉娜，葉志弘.組織機(jī)構(gòu)在護(hù)理質(zhì)量管理中的職能與效果［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：1013－1014.

［3］葉妙滿.參與式管理模式在科室護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用和體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：160－161.

［4］姚智萍，許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，3（6）：412－413.

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［2016－06－23收稿，2016－07－22修回］ ［本文編輯：劉立平］

R197.323

C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.041

464000河南信陽(yáng)，解放軍154醫(yī)院護(hù)理部（姜虹英），醫(yī)務(wù)處（孟翠靜），人力資源部（王洪萍）；250002山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)聯(lián)勤部門診部（呂明麗）

王洪萍，Email：313559024@qq.com