錢 瑋

改良血管套接法與血管端端吻合法對斷指再植患者術(shù)后功能恢復(fù)的對比研究

錢 瑋

目的 通過對手指離斷患者，斷指再植術(shù)后患指遠(yuǎn)端血液循環(huán)和經(jīng)皮血氧分壓的檢測，對比分析斷指再植術(shù)中常用的兩種血管吻合方式即改良血管套接法與傳統(tǒng)的血管斷端端端吻合法在斷指再植術(shù)后的治療效果。方法 選擇2010年3月—2015年7月筆者所在醫(yī)院手顯微外科住院患者134例共斷指208指，將研究對象隨機(jī)分為2組，即對照組采用傳統(tǒng)端端吻合法（73例共斷指107指），觀察組采用改良血管套接法（61例共斷指101指），均分別于患者術(shù)后第1、2、4、7天檢測患指遠(yuǎn)端血液循環(huán)和經(jīng)皮血氧分壓，統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗和t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。結(jié)果 在斷指再植術(shù)后第1、2、4、7天，觀察組患指遠(yuǎn)端血液循環(huán)和經(jīng)皮血氧分壓均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良血管套接法與傳統(tǒng)血管斷端端端吻合法相比，可以明顯改善斷指再植指術(shù)后局部的血液供應(yīng)，可以明顯提高斷指再植患指的成活率。

斷指再植術(shù)；改良血管套接法；血管端端吻合法；經(jīng)皮血氣監(jiān)測

斷指再植術(shù)是指借助于光學(xué)放大鏡活在顯微鏡下將完全或不完全離斷的指體手指重新接回原位，并使之恢復(fù)血液循環(huán)，也就是能使之成活、并恢復(fù)一定功能的高、細(xì)、精度手術(shù)［1］。1964年王澍寰等開創(chuàng)了我國斷指再植先例。60年代時的斷指再植是在裸眼或自制的放大鏡下進(jìn)行操作的，血管吻合程度低，斷指再植的成活率僅為50%［2］。近五十年來隨著顯微外科技術(shù)及器械設(shè)備不斷改進(jìn)和發(fā)展，微血管吻合技術(shù)也逐步提高，再植技術(shù)已日臻成熟。斷指再植術(shù)對于提高斷指患者的生存質(zhì)量和撫平患者的心理創(chuàng)傷方面具有重要的意義。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院自2010年3月份，因斷指來院就診并行斷指再植手術(shù)的患者，分別采用改良血管套接法與傳統(tǒng)的血管斷端端端吻合法手術(shù)治療后患指的成活狀況分析總結(jié)一下，以作臨床資料參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組選于2010年3月—2015年7月，來自于筆者所在醫(yī)院手顯微外科住院患者，共收治斷指患者134例共斷指208指，全部病例符合手指完全離斷傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。用隨機(jī)表法將研究資料隨機(jī)分為對照組73例共斷指107指和觀察組61例共斷指101指?；颊叩膿p傷原因見表1，患者的斷指情況見表2。離斷時間30～600 min，平均300 min。

表1 2組患者的受傷原因

表2 2組患者的斷指情況

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，進(jìn)行斷指再植手術(shù)的前提是盡可能早的進(jìn)行徹底的清創(chuàng)。先常規(guī)用無菌肥皂液刷洗創(chuàng)面3遍，再分別用氯己定液、2%過氧化氫溶液至少泡洗5 min，然后用生理鹽水沖洗干凈。為對抗患者的高凝狀態(tài)，手術(shù)開始時就靜滴低分子右旋糖酐500 ml。如創(chuàng)緣規(guī)整的切割傷僅切除邊緣就可;如創(chuàng)緣不規(guī)整的絞傷等需要切除污染嚴(yán)重的皮下組織和失活的組織，可以防止術(shù)后感染與粘連的發(fā)生。斷指遠(yuǎn)端組織內(nèi)有血凝塊的地方往往是其靜脈的開口，以此為導(dǎo)向可分離出靜脈。于指屈肌腱兩側(cè)縱行切開皮膚，顯露分離出指神經(jīng)，在指神經(jīng)的背外側(cè)可以找到指動脈。給指端末節(jié)或者小兒手指等較短指節(jié)清創(chuàng)時，為了便于在顯微鏡下找到血管，可將指甲和斷端皮緣各縫合一針固定在無菌洞巾上。將血管斷端切除至正常，剪除吻合口周圍的血管外膜，清除血管吻合口周圍多余的脂肪組織，保護(hù)好血管?？梢杂行У販p輕術(shù)后周圍組織的腫脹對吻合口的壓迫。接下來按照骨骼－肌腱－指背靜脈－背側(cè)皮膚－指動脈－指神經(jīng)－掌側(cè)皮膚的順序進(jìn)行逐樣再植。

觀察組與對照組僅采用不同的血管吻合方法，其他的操作步驟均一樣。改良血管套接法具體操作步驟如下：用顯微鑷將血管吻合口充分顯露，修剪套入端套入血管的外膜，將套端血管上側(cè)縱行剪開，長度相當(dāng)于血管外徑或略長于血管外徑。一般用4針縫合血管。第1針將后壁正中吻合，也就是套端剪口頂部與相對應(yīng)端全層縫合，針距要距離創(chuàng)緣邊距0.1～0.2 mm。第2針吻合前壁正中，也就是第1針對側(cè)的套入端和套端有重疊的部位，套端全層與套入端僅外膜中層進(jìn)行縫合并行打結(jié)固定，進(jìn)針方向要與管腔方向垂直；第3針、第4針縫合兩側(cè)壁，也就是將套端剪開的相應(yīng)游離的血管壁分別與套入端血管的外膜中層縫合，進(jìn)出針方向以術(shù)中操作便利為原則。端端吻合法采用連續(xù)縫合間斷打結(jié)法：用直持針器先縫合血管的6點與12點，打結(jié)后暫不剪線。先從12點向6點行連續(xù)鎖邊縫合，與6點牽引線打結(jié)。再從對側(cè)6點向12點縫合，并與12點處牽引線打結(jié)而完成縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1、2、4、7天，用激光多普勒血流儀檢測患指遠(yuǎn)端的經(jīng)皮氧分壓數(shù)值和血液微循環(huán)情況。以健側(cè)相同部位的微循環(huán)量為基準(zhǔn)線，檢測患指相對于健側(cè)相同部位的血流差異，其結(jié)果用百分比表示，數(shù)值越大則表示較健側(cè)的差異也越大，從而表示其微循環(huán)越差。經(jīng)皮氧分壓數(shù)值用mmHg表示。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究中，所有計量資料均采用SPSS16.0軟件均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方式進(jìn)行檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微循環(huán)檢測測量結(jié)果 組間比較觀察組低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的局部微循環(huán)情況優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1周內(nèi)患指微循環(huán)（%）檢測情況（±s）

表3 2組患者術(shù)后1周內(nèi)患指微循環(huán)（%）檢測情況（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

組別 斷指例數(shù) 第1天 第2天 第4天 第7天對照組 1 0 7 4 2 . 1 ± 3 . 2 3 5 . 6 ± 3 . 0 2 8 . 9 ± 2 . 0 2 0 . 2 ± 1 . 5觀察組 1 0 1 3 5 . 7 ± 4 . 0＊ 3 0 . 8 ± 3 . 1＊ 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 1 8 . 5 ± 1 . 2＊

2.2 經(jīng)皮氧分壓測量結(jié)果 組間比較觀察組低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的經(jīng)皮氧分壓情況優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組患者術(shù)后1周內(nèi)患指經(jīng)皮氧分壓檢測情況（±s）

表4 2組患者術(shù)后1周內(nèi)患指經(jīng)皮氧分壓檢測情況（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

組別 斷指例數(shù) 第1天 第2天 第4天 第7天對照組 1 0 7 2 2 . 3 ± 2 . 3 2 5 . 6 ± 2 . 7 3 1 . 2 ± 2 . 5 4 0 . 2 ± 3 . 1觀察組 1 0 1 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 3 0 . 7 ± 2 . 8＊ 3 5 . 4 ± 2 . 7＊ 4 2 . 5 ± 3 . 4＊

3 討論

手指的功能在人體日常生活中占有很大的比重，對于從事精細(xì)工作者更為重要，當(dāng)手指離斷后患者希望能恢復(fù)完整手指的愿望非常強(qiáng)烈，近年來顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展斷指再植技術(shù)也得到不斷地提高，目前斷肢再植手術(shù)的成功率已達(dá)到 90%以上［3］。隨著人們生活水平和審美觀的提高，對手指外形和功能要求越來略高，人們對斷指再植技術(shù)的期望值已從剛開始的單純追求再植成活進(jìn)而轉(zhuǎn)變成追求斷指再植后其功能得到最大的恢復(fù)，進(jìn)而可以最大限度地達(dá)到恢復(fù)手指的功能［4］。Lauritzen在1978年首先報道了血管套入吻合技術(shù)吻合血管。此后由陳中偉等對此技術(shù)做了改良，使0.6～1.0 mm小血管也能獲得良好通暢率。據(jù)形態(tài)病理學(xué)觀察報道：離體組織在斷離10 h以內(nèi)，組織改變呈輕度變性。超過10 h以后，呈中度至重度變性改變，離體超過12 h的慎重再植［5］。因此要想進(jìn)行斷指再植必須要爭分奪秒，嚴(yán)格把握好斷指再植的適應(yīng)證。斷指再植術(shù)后的處理及功能康復(fù)鍛煉也非常重要。如果術(shù)后處理不當(dāng)，可直接影響到再植指的存活與否。目前常規(guī)診療以抗炎、抗凝、抗痙攣，以及肢體保溫為主。避免術(shù)后疼痛出現(xiàn)血管痙攣引發(fā)血管危象導(dǎo)致斷指再植失敗。術(shù)后的早期功能鍛煉與理療相結(jié)合，目的是改善局部血液循環(huán)，從而減輕局部的腫脹［6］。

總結(jié)本研究結(jié)果顯示，從斷指的血液微循環(huán)情況和患指局部的經(jīng)皮氧分壓兩方面來分析改良血管套接法較傳統(tǒng)的血管端端吻合術(shù)，前者較后者能夠明顯改善，從而使患指術(shù)后可以得到更好血液供應(yīng)。血液是維持人體組織器官的興奮性、調(diào)節(jié)機(jī)能、運輸物質(zhì)、防御外邪的基礎(chǔ)，血液循環(huán)良好，斷指再植得以痊愈的前提［7］。因此斷指再植成功與否最主要的對接是在血管的吻合方面，而吻合后局部血液循環(huán)的情況直接影響到術(shù)后恢復(fù)效果［8］。端端吻合法是縫合血管的最基本吻合方法，其技術(shù)層面要求較高，縫合針數(shù)多，血管壁內(nèi)膜暴露的縫線也多，而且還比較容易縫到對側(cè)血管壁，損傷血管壁內(nèi)膜。而改良血管套接發(fā)是以一定角度與被套入端的血管壁縫合在一起，此角度可以隨套入端血管管徑的大小變化而變化，套入容易，套入端血管壁內(nèi)膜完好無損，吻合口無明顯狹窄和漏血現(xiàn)象，因而術(shù)后成功率高［9］?？偨Y(jié)在臨床工作中的成功經(jīng)驗有以下幾點體會：（1）精細(xì)、準(zhǔn)確、快速的操作是貫穿整個再植術(shù)的基本要求，盡量縮短手術(shù)時間；（2）管徑在0.6～1.2 mm的微小血管適合進(jìn)行血管吻合；（3）選用11-0，12-0無損傷縫合針線，不損傷血管內(nèi)壁；（4）血管需要在無張力下吻合；（5）使用低壓強(qiáng)的血管夾。

綜上所述，改良血管套接法相對于傳統(tǒng)的端端吻合法來說，可明顯改善斷指局部的血液供應(yīng)，從而提高斷指再植的成活率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣研究。

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［2］肖友強(qiáng)，董樂樂，王 剛.端對端血管吻合法與剪開套接血管吻合法的實驗研究［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，30（6）：26-29.

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［4］宋慶偉.血管吻合方法的研究進(jìn)展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：515-517.

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［2016－06－18收稿，2016－07－17修回］ ［本文編輯：宋 敏］

Comparative study on postoperative functional recovery of the patients received replantation by improved vascular grafting and vascular end-end anastomosis

QIAN Wei.
Department of Orthopedics，the General Hospital of Yankuang Mineral Field，Jining，Shandong 273500，China

ObjectiveThrough the detection of the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure，to compare and analyse two methods commonly used in digital replantation improved vessel sheath connection method and traditional vascular broken end to end to end anastomosis in therapeutic effects for the patients after replantation of amputated finger.MethodsFrom March 2010 to July 2015 in author's department of microsurgery the 134 patients（totaled amputated 208）were randomly divided into two groups：the control group received the traditional end to end kiss legitimate 73 cases（amputated fingers 107），the observation group received improved vascular sleeve connection method in 61 cases（amputated fingers 101），respectively；then，after 1，2，4，7 days the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure of all the patients were detected，and obtained data were taken statistical analysis.ResultsAfter replantation of severed fingers at 1，2，4 and 7 days，the observation group in distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure was superior to the control group，and the difference is statistically significant（P＜0.05）.ConclusionImproved vessel sheath connected method and the traditional vascular broken end end end anastomosis can all significantly improve postoperative local blood supply，the survival rate of ampatated fingers，but the former is more significant than the latter.

Replantation；Improved vascular sheathing；Vascular end－to－end anastomosis；Transcutaneous blood gas monitoring

R658.1

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.008

273500山東濟(jì)寧，兗礦總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（錢瑋）