高 君 巢國俊

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)障眼病1科，北京 100040)

駐景丸加減對早期特發(fā)性黃斑前膜視功能的影響

高 君 巢國俊

(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)障眼病1科，北京 100040)

目的 觀察駐景丸加減對早期特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)視功能的影響。方法 將30例(33眼)早期IMEM患者予駐景丸加減口服治療，3個月為1個療程，治療1個療程。比較患者治療前后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度、注視情況及視物變形情況變化。結(jié)果 治療后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度均較治療前明顯改善(P<0.05)。治療后注視穩(wěn)定率高于治療前(P<0.05)，視物變形率低于治療前(P<0.05)。結(jié)論 駐景丸加減治療早期IMEM，可改善患者最佳矯正視力、黃斑區(qū)視覺敏感度，減輕視覺不適癥狀，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)。

黃斑變性；視網(wǎng)膜疾??；中藥療法

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是指發(fā)生于正常且無任何已知其他眼病或玻璃體、視網(wǎng)膜病變的黃斑部視網(wǎng)膜前膜[1]，比較厚的膜可以遮擋視網(wǎng)膜血管，或引起明顯的黃斑褶皺[2-3],嚴(yán)重影響視功能，可出現(xiàn)患眼視力下降、視物變形或視物變小及單眼復(fù)視[4]。除最佳矯正視力外，黃斑部視網(wǎng)膜平均光敏感度是近年來評價黃斑部視功能的重要指標(biāo)之一。鑒于目前對IMEM患者黃斑部視網(wǎng)膜平均光敏感度和注視穩(wěn)定性及其變化方面的研究較少，2014-12—2015-12，我們應(yīng)用微視野計檢測早期IMEM患者30例(33眼)，根據(jù)辨證予駐景丸加減治療，結(jié)合治療前后的最佳矯正視力、視物變形情況進(jìn)行研究，旨在探討早期IMEM患者藥物治療的有效性及對視功能恢復(fù)水平的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例(33眼)均為我院內(nèi)障眼病科門診患者，男12例(13眼)，女18例(20眼)；年齡51～70歲，平均(59.0±5.5)歲；病程6～36個月，平均(16.0±9.1)個月；最佳矯正視力均在0.3以上。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：眼科學(xué)分冊》[5]中IMEM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有視力不同程度減退、視物變形等癥狀，表面呈箔狀反光，組織結(jié)構(gòu)正常；或表面出現(xiàn)薄膜，視網(wǎng)膜淺表面細(xì)小皺紋，血管略擴(kuò)張彎曲，形成灰白色纖維膜等改變。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；最佳矯正視力在0.3以上；屈光介質(zhì)尚清不影響眼底觀察；受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 眼部手術(shù)、外傷、葡萄膜炎、青光眼、視神經(jīng)病變等；視力低于0.3適合手術(shù)治療患者；屈光不正>10.00 D者；晶狀體中、重度混濁且影響相關(guān)檢查者；無法看清固視目標(biāo)和無法進(jìn)行微視野檢查者；因智力等因素不能配合相關(guān)檢查者。

1.3 治療方法 予駐景丸加減治療。藥物組成：楮實(shí)子12 g，菟絲子12 g，車前子10 g，枸杞子15 g，茺蔚子12 g，生地黃12 g，五味子10 g，當(dāng)歸10 g，三七(打粉)3 g。兼有氣郁者加丹梔逍遙散(藥物組成：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍藥、白術(shù)、茯苓、甘草等)疏肝解郁，養(yǎng)血健脾；兼有脾虛者加參苓白術(shù)散(藥物組成：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、薏苡仁、蓮子、砂仁、桔梗、甘草等)益氣健脾滲濕。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。3個月為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1 患者治療前后應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力；行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及前置鏡檢查眼前節(jié)及黃斑區(qū)變化。

1.4.2 患者治療前后使用微視野計(MAIA型，意大利CenterVue公司)進(jìn)行黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度及固視率檢查[6]。檢查前矯正受試者屈光度，免散瞳暗適應(yīng)10 min，進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后開始檢測，選用中心10 °黃斑程序，固視光標(biāo)為“+”型，刺激光源由氪氖激光產(chǎn)生，采用Goldmann Ⅲ級光標(biāo)，21×21分弧，圓點(diǎn)狀，光標(biāo)刺激時間為200 ms，強(qiáng)度在0～31 db之間，檢測黃斑中心凹100范圍內(nèi)40個點(diǎn)的光敏感度。每60 s系統(tǒng)自動進(jìn)行1次假陽性測試。利用內(nèi)部設(shè)計程序自動計算視網(wǎng)膜平均光敏感度，自動顯示黃斑中心2 °、4 °范圍內(nèi)固視率。根據(jù)固視率將注視穩(wěn)定性分為：黃斑中心2 °范圍內(nèi)的固視率>75%為穩(wěn)定；2 °范圍內(nèi)的固視率<75%，但4 °范圍內(nèi)的固視率>75%為相對不穩(wěn)定；4 °范圍內(nèi)的固視率<75%為不穩(wěn)定[5]。

1.4.3 治療前后使用Amsler方格表[6]測量視物變形情況。方法：患者坐位于充足自然光的房間，矯正視力，遮蓋對側(cè)眼，以閱讀距離約30 cm注視Amsler方格表中心點(diǎn)處，患者觀察看到盲點(diǎn)或出現(xiàn)部分缺失為視物暗點(diǎn)，出現(xiàn)直線扭曲變形為視物變形，雙眼者分別檢查，所有患者由同一檢查者使用同一Amsler方格表檢查。

2 結(jié) 果

2.1 30例(33眼)IMEM患者治療前后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度比較 見表1。

表1 30例(33眼)IMEM患者治療前后最佳矯正視力、
黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度比較

治療前治療后最佳矯正視力0.133±0.2430.142±0.260*黃斑中心10°區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度1.361±0.2482.098±0.383*

與治療前比較，*P<0.05

由表1可見，治療后最佳矯正視力、黃斑中心10 °區(qū)域視網(wǎng)膜平均光敏感度均較治療前明顯改善(P<0.05)。

2.2 30例(33眼)IMEM患者治療前后注視情況比較 見表2。

由表2可見，治療后注視穩(wěn)定率高于治療前(P<0.05)。

表2 30例(33眼)IMEM患者治療前后注視情況比較 例(%)

與治療前比較，*P<0.05

2.3 30例(33眼)IMEM患者治療前后視物變形情況比較 見表3。

表3 30例(33眼)IMEM患者治療前后視物變形情況比較 例(%)

與治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療后視物變形率低于治療前(P<0.05)。

3 討 論

IMEM的發(fā)病原因尚不明確，老年患者與視網(wǎng)膜慢性缺血、玻璃體后脫離有關(guān)，局部玻璃體附著處視網(wǎng)膜內(nèi)界膜產(chǎn)生裂隙，導(dǎo)致細(xì)胞移行、集聚、增生而形成膜，膜收縮牽拉使血管扭曲，黃斑部水腫，從而影響視力及視覺質(zhì)量[7-8]。IMEM可分為3期[9]：0期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前膜完全透明，內(nèi)層視網(wǎng)膜沒有變形，視網(wǎng)膜前呈玻璃紙樣反光；1期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前膜呈皺縮性玻璃紙樣改變，視網(wǎng)膜內(nèi)表面集聚不規(guī)則小皺褶，視網(wǎng)膜皺褶呈放射狀，有時可產(chǎn)生黃斑小血管迂曲；2期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)層見明顯的淺灰色膜，視網(wǎng)膜變形，皺縮明顯，有時可出現(xiàn)視網(wǎng)膜小的出血，視網(wǎng)膜水腫。在臨床中，0期IMEM在檢眼鏡檢查中不易被發(fā)現(xiàn)，而通過光學(xué)相干斷層掃描技術(shù) (OCT)這一高分辨率、非接觸性的生物組織成像技術(shù)，可以直觀地對可疑的黃斑前膜進(jìn)行掃描，對已明確診斷的1、2期黃斑前膜也可進(jìn)行形態(tài)分析，黃斑前膜的特征性圖像可直觀的顯示出來?，F(xiàn)有的治療方法多采用手術(shù)治療，但Roe RH等[10]報道4例術(shù)后黃斑區(qū)出現(xiàn)棉絮狀改變，導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損。這一結(jié)果提示：手術(shù)雖然可以改善大多數(shù)患者的視力，但在黃斑這一特殊的眼部結(jié)構(gòu)部位手術(shù)仍然存在很大風(fēng)險。有文獻(xiàn)報道，視力恢復(fù)程度與手術(shù)時機(jī)選擇有關(guān)[11-13]，一般持續(xù)視力下降到0.2以下或有嚴(yán)重視物變形時才考慮手術(shù)切除。

中醫(yī)學(xué)中并無“黃斑前膜”的病名，但對其臨床癥狀的描述可散見于歷代文獻(xiàn)。如“視直物如視曲，弓弦界尺之類，視之皆如鉤”(《證治準(zhǔn)繩》)、“視大反小”(《眼科金鏡》)、“視正反斜”(《審視瑤函》)等，類似今日所述“黃斑病變”的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝開竅于目，肝受血而能視，肝與眼的關(guān)系非常密切，故眼病多責(zé)之于肝。在五輪學(xué)說中，黃斑屬水輪范疇，在臟屬腎，腎為足少陰經(jīng)之本臟，亦是一身陰陽之根本，故水輪疾病多從腎論治。陳達(dá)夫先生依據(jù)眼科六經(jīng)辨證之說[14]，提倡內(nèi)窺辨證，黃斑位于視網(wǎng)膜中央而色偏黃，據(jù)《素問·金匱真言論》“中央黃色，入通于脾”而提出黃斑之病多責(zé)之于脾。肝、脾、腎三臟間也有密切聯(lián)系，如肝腎同源、腎主先天、脾主后天。黃斑功能的正常發(fā)揮既依賴于肝腎所蘊(yùn)含的先天之精的濡養(yǎng)，又依賴于脾胃運(yùn)化生成的后天精微的充養(yǎng)，故黃斑病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)關(guān)系密切。IMEM患者多為中老年人，年老腎虛，精血不足，則瞳神失養(yǎng)，神光衰減，而脾的運(yùn)化功能減退決定了早期IMEM患者的病機(jī)特點(diǎn)為肝脾腎虛為本。本研究選用駐景丸加減為基礎(chǔ)方，駐景丸處方來源于《圣惠》卷三十三，方中楮實(shí)子補(bǔ)腎清肝，明目利尿；菟絲子入肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎固精，養(yǎng)肝明目，既補(bǔ)腎陽又補(bǔ)腎陰；茺蔚子補(bǔ)肝腎，通血脈，養(yǎng)陰明目；五味子益氣生津，補(bǔ)虛明目，斂耗散而助金水；車前子入肝、腎、肺經(jīng)，利水通淋，清熱明目；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，益精明目；生地黃涼血清熱，滋陰補(bǔ)腎；當(dāng)歸和氣血，益肝脾：三七活血而通利血脈。全方補(bǔ)益肝腎，清熱明目，補(bǔ)而不膩。

本研究針對早期IMEM給予駐景丸加減治療，研究結(jié)果顯示，中藥能夠改善IMEM患者黃斑區(qū)的視功能、視覺敏感度，在治療3個月后，視力及視覺敏感度均有明顯提升，該研究同時表明經(jīng)過口服中藥治療后，患者注視穩(wěn)定性有明顯提高，說明中藥對于恢復(fù)黃斑中心凹區(qū)的視功能具有療效，患者的主觀癥狀如視物變形、視物暗點(diǎn)的減輕，從側(cè)面印證了黃斑區(qū)視功能較治療前有所恢復(fù)。由于口服中藥具有較好的安全性和經(jīng)濟(jì)性，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及手術(shù)風(fēng)險的出現(xiàn)，對于早期IMEM患者黃斑區(qū)視敏度的提高、視力的恢復(fù)及視覺體驗(yàn)的好轉(zhuǎn)具有實(shí)際應(yīng)用價值[15]。因時間有限，我們只觀察了服藥3個月的情況，試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，下一步計劃觀察服藥6個月及停藥后6個月的視功能變化情況，并進(jìn)一步觀察黃斑區(qū)中心凹厚度及容積的變化。

早期IMEM患者服用駐景丸加減治療，可提高視力，改善黃斑區(qū)視覺敏感度，減輕視覺不適癥狀，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.021

高君(1978—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事眼科臨床工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病。

R774.5；R774;R774.104；R289.5

A

1002-2619(2016)10-1528-03

2016-02-22)