劉嘉立 朱 鶯 李 潔 宋 毅 陳 曦

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200071)

針刺聯(lián)合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性臨床研究※

劉嘉立 朱 鶯△李 潔 宋 毅 陳 曦

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200071)

目的 觀察針刺聯(lián)合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性的治療效果。方法 將58例(60眼)滲出性老年性黃斑變性患者隨機(jī)分為3組。對(duì)照組19例(20眼)予維生素E和維生素C口服治療，單純針刺組20例(20眼)行針刺治療，治療組19例(20眼)行針刺聯(lián)合五苓散加減口服治療。3組均10 d 為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查3組患者視力提高情況，光學(xué)相關(guān)斷層掃描(OCT)觀察3組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果 3組總有效率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于單純針刺組及對(duì)照組，單純針刺組優(yōu)于對(duì)照組。治療組及單純針刺組治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均較本組治療前減少(P<0.05)，對(duì)照組治療前后無明顯變化；3組治療后兩兩比較顯示，治療組低于單純針刺組(P<0.05)，單純針刺組低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組及單純針刺組治療后視力均較本組治療前明顯提高(P<0.05)，且治療組高于單純針刺組(P<0.05)，單純針刺組高于對(duì)照組(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論 針刺聯(lián)合五苓散加減有利于滲出性老年性黃斑變性患者視網(wǎng)膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切。

滲出性；黃斑變性；針刺；中藥療法

黃斑變性是一種老年性、多發(fā)性、致盲性眼病。近年來，隨著我國人口老齡化的發(fā)展，黃斑變性發(fā)病率也在逐年增加。臨床上年齡相關(guān)性黃斑變性分為干性和滲出性，其中滲出性黃斑變性危害性更大，可引起視物變形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，滲出性老年性黃斑變性的確切發(fā)病機(jī)制仍不清楚，臨床治療主要圍繞如何消除或抑制脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)膜進(jìn)行，治療方法有激光、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物、手術(shù)等，均有一定效果，但價(jià)格昂貴，預(yù)后差[1]。近年來有學(xué)者依據(jù)中醫(yī)理論采用中醫(yī)療法治療滲出性老年性黃斑變性取得了一定的效果[2-3]。本研究采用針刺聯(lián)合五苓散加減治療滲出性老年性黃斑變性19例(20眼)，并與單純針刺治療19例(20眼)及口服維生素E、維生素C治療19例(20眼)對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組1987年制訂的《老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中滲出性老年性黃斑變性的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[5]，辨證為痰瘀互結(jié)型：①視物昏朦；②視物變形；③頭身沉重；④胸悶；⑤納呆；⑥口唇紫黯；⑦舌紫有瘀斑；⑧苔厚膩，脈弦滑。凡符合上述①③⑥⑧4項(xiàng)以上者，即可辨證成立。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50～85歲；②患者至少有1只眼符合臨床診斷；③國際標(biāo)準(zhǔn)視力表最佳矯正視力在光感～1.0間；④屈光間質(zhì)基本清晰，不妨礙眼底檢查和熒光素眼底血管造影。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病變處于早期玻璃膜疣期及晚期瘢痕完全形成、無出血滲出者；有引起CNV的其他視網(wǎng)膜疾病及合并青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼底病者。

1.2 一般資料 選擇2013-01—2014-04于我院眼科門診就診的滲出性老年性黃斑變性患者58例(60眼)，隨機(jī)分為3組。治療組19例(20眼)，男10例，女9例；年齡52～70歲，平均年齡(67.12±8.94)歲；病程10 d～2年，平均(0.89±0.21)年；右眼發(fā)病10例，左眼發(fā)病8例，雙眼發(fā)病1例。對(duì)照組19例(20眼)，男11例，女8例；年齡52～70歲，平均年齡(65.24±9.01)歲；病程14 d～2年，平均(0.87±0.27)年；右眼發(fā)病9例，左眼發(fā)病9例，雙眼發(fā)病1例。單純針刺組20例(20眼)，男10例，女10例；年齡52～70歲，平均(66.72±8.71)歲；病程10 d～2年，平均(0.85±0.19)年；右眼發(fā)病10例，左眼發(fā)病10例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 單純針刺組 行針刺治療。取穴：攢竹、太陽、球后、合谷、腎俞、脾俞、足三里、三陰交(如單眼患病則以上穴位取患側(cè)，如雙眼患病則取雙側(cè))及四神聰。操作：碘伏常規(guī)消毒穴位，用0.25 mm×25 mm的一次性華佗牌無菌針刺針，根據(jù)穴位不同選擇不同的深度進(jìn)針，均提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，每5 min行針1次，每日1次。注意眶內(nèi)穴位易出血，因此不行針。

1.3.2 治療組 在單純針刺組治療基礎(chǔ)上加五苓散加減。藥物組成：澤瀉20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝3 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，紅花3 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 對(duì)照組 予維生素E軟膠丸(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20003539)100 mg，每日2次口服；維生素C片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020245)0.1 g，每日1次口服。

1.3.4 療程 3組均10 d為1個(gè)療程，均治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①視力：用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查3組患者視力提高情況。②眼底照相：觀察黃斑區(qū)出血、滲出、水腫吸收情況，以評(píng)價(jià)臨床療效。③光學(xué)相關(guān)斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)：觀察眼底黃斑區(qū)新生血管增生情況及出血、水腫范圍，病變侵犯視網(wǎng)膜層間情況，比較3組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定。顯效：視力提高2行以上，眼底黃斑區(qū)病變基本消退(滲出、出血吸收)，視野明顯改善；有效：視力提高1行，眼底黃斑病變減輕(滲出、出血部分吸收)，色素紊亂區(qū)不擴(kuò)展，視野改善；無效：視力不變或進(jìn)行性下降，黃斑區(qū)滲出、出血無變化或加重，視野無變化或加重。 (注：視力低于0. 1 者，提高至0. 1 為有效)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。

表1 3組臨床療效比較 眼

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與單純針刺組比較，△P<0.05

由表1可見，3組總有效率兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于單純針刺組及對(duì)照組，單純針刺組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 3組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較 見表2。

表2 3組治療前后黃斑中心凹
視網(wǎng)膜厚度比較

組 別眼數(shù)治療前治療后治療組20264.62±73.23210.43±66.89*△#單純針刺組20264.22±81.96223.29±75.82*△對(duì)照組20263.01±70.58255.89±69.21

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05；與單純針刺組治療后比較，#P<0.05

由表2可見，治療組及單純針刺組治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均較本組治療前及對(duì)照組治療后減少(P<0.05)，對(duì)照組治療前后無明顯變化。治療后，治療組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度低于單純針刺組(P<0.05)。

2.3 3組治療前后視力變化比較 見表3。

表3 3組治療前后視力變化比較

組 別眼數(shù)治療前治療后治療組200.28±0.140.42±0.22*△#單純針刺組200.23±0.120.33±0.23*△對(duì)照組200.25±0.140.31±0.18

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05；與單純針刺組治療后比較，#P<0.05

由表3可見，治療組及單純針刺組治療后視力均較本組治療前及對(duì)照組治療后明顯提高(P<0.05)，且治療組高于單純針刺組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后視力無明顯變化(P>0.05)。

3 討 論

滲出性老年性黃斑變性是與年齡密切相關(guān)的的黃斑退行性疾病，是視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性病變?cè)斐傻囊环N不可逆性視力損傷，其主要特征為黃斑CNV形成，并反復(fù)出血、滲出、形成瘢痕。研究顯示，促血管生成因子與抗血管生成因子的失衡在CNV的形成和發(fā)展中有重要作用[7]，因此近年來多數(shù)學(xué)者主張行激光光凝新生血管治療，但對(duì)視力的影響療效不確定，容易復(fù)發(fā)，不適宜黃斑中心凹下CNV的治療[8]。目前最受關(guān)注的是玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物雷珠單抗，能夠阻斷VEGF與受體結(jié)合，抑制新生血管形成，減少血管滲漏，減輕黃斑水腫，使功能及解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并且能夠使視力維持在一定狀態(tài)，目前雷珠單抗已成為治療黃斑區(qū)CNV的一線藥物治療[9-10]。但由于其引進(jìn)中國、臨床應(yīng)用時(shí)間較短，并且價(jià)格昂貴，臨床上患者接受程度較小。臨床上常規(guī)應(yīng)用維生素C和維生素E等抗氧化劑防治該病，這是由于滲出性老年性黃斑變性的發(fā)生還與視網(wǎng)膜組織慢性光損傷有關(guān)，維生素C及維生素E可以清除自由基，抑制自由基反應(yīng)，增加視網(wǎng)膜對(duì)自由基的防護(hù)作用，阻擋光損傷擴(kuò)散，但該療法療效十分有限[11]。

按中醫(yī)眼科五輪辨證規(guī)律，滲出性老年性黃斑變性屬于水輪病變，水輪屬腎，黃斑屬脾。脾主運(yùn)化水濕，腎主水液，人體的水液代謝依賴脾腎功能的正常運(yùn)行。腎氣充盛，氣化正常，則水液代謝正常；腎氣虧虛，無以化氣，則水液內(nèi)停，成痰成飲；脾氣不足，運(yùn)化失司，則內(nèi)濕由生，濕聚成痰；脾腎虛衰，氣血不足，痰瘀同結(jié)，膠結(jié)難解，致黃斑部出血、滲出、水腫、新生血管形成等。其發(fā)病以脾腎虧虛為內(nèi)因，是致病之本，痰瘀水濕是脾腎功能衰退所產(chǎn)生的病理變化，貫穿在整個(gè)發(fā)病始終。《血瘀證》云：“須知痰水之壅，有瘀使然，但祛瘀血?jiǎng)t痰水自清?！敝我遂顫窕?，活血通絡(luò)。五苓散為張仲景調(diào)節(jié)水液代謝，治療各類水濕代謝異常之良方[12]。本研究五苓散加減方中重用澤瀉以利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓助君藥滲利水濕；白術(shù)補(bǔ)氣健脾以利水；用桂枝少許以溫陽化氣助利水；配川芎、當(dāng)歸、紅花以行氣活血。諸藥合用，共同達(dá)到行氣活血、健脾利水的作用，寓通于補(bǔ)?，F(xiàn)代藥理研究表明，五苓散有利于改善視網(wǎng)膜的血液微循環(huán)，從而促進(jìn)黃斑部水腫的消退、滲出的吸收，改善視力[13]?；钛鏊幋ㄜ骸⒓t花不僅能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)眼底出血、滲出的吸收，還能阻斷VEGF及其受體mRNA的表達(dá)，抑制血管生成[14]。

針刺療法在活血利水方面也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此我們?cè)谂R床上針刺攢竹溫化寒濕以益氣明目；球后清熱明目；足三里為足陽明胃經(jīng)穴，具有調(diào)理脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)的作用；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足少陰腎經(jīng)之交會(huì)穴，具有補(bǔ)益脾腎、明目的作用；配以經(jīng)外奇穴太陽穴及手陽明大腸經(jīng)之合谷穴，共同推動(dòng)氣血運(yùn)行及輸送水濕；脾俞健脾利濕；腎俞溫陽利水?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺睛明、球后眶內(nèi)穴可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)，提高視力，改善視功能，對(duì)黃斑區(qū)水腫、滲出、出血久不吸收及變性、色素紊亂有作用，從而改善黃斑功能[15]；針刺穴位刺激眼周，能改善眼局部血液循環(huán)，增加黃斑部的血液供養(yǎng)，改善組織缺血、缺氧，從而改善黃斑功能[16]。

本研究中我們以針刺聯(lián)合五苓散加減聯(lián)合治療滲出性老年性黃斑變性，視力明顯提高(P<0.05)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度減少(P<0.05)，與單純針刺治療及維生素C、E聯(lián)合治療比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針?biāo)幝?lián)合治療更促進(jìn)滲出性老年性黃斑變性患者視網(wǎng)膜水腫的消退，改善黃斑功能，提高患者視力，療效確切，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.026

※ 項(xiàng)目來源：上海市“杏林新星”培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：ZYSNXD011-RC-XLXX-2013)

劉嘉立(1980—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療眼底疾病。

R774.5；R245.31；R283.624

A

1002-2619(2016)10-1547-04

2014-05-31)

△ 通訊作者：上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 200071