邵明璐 姜 曼 孫 琰 崔華峰 譚奇紋

(山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2014級博士研究生，山東 濟南 250014)

電針治療冠心病隨機對照試驗的有效性和安全性評價※

邵明璐 姜 曼1孫 琰2崔華峰3譚奇紋△

(山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2014級博士研究生，山東 濟南 250014)

目的 通過循證醫(yī)學的方法系統(tǒng)評價電針治療冠心病的有效性及安全性。方法 以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠心病、心絞痛等，并含電針、針刺、針灸、針等為檢索詞，檢索包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，清華同方系列數(shù)據(jù)庫(CNKI)之中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫，中國醫(yī)用信息資源系統(tǒng)(維普)，PubMed醫(yī)學文獻檢索服務系統(tǒng)，MEDLINE生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫。結(jié)果 納入符合標準的文獻共15篇，涉及研究12項，納入患者1 006例。Meta分析結(jié)果顯示電針可以改善患者的臨床癥狀，改善心電圖，減少硝酸甘油用量，降低血液黏稠度，改變血液流變學，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮(NO)含量，降低丙二醛(MDA)、脂氫過氧化物(LOOH)、內(nèi)皮素(ET)及C反應蛋白的含量，并且優(yōu)于對照組；在減少嚴重心血管事件的基礎(chǔ)上，無明顯不良反應。結(jié)論 電針可以有效治療冠心病，在改善癥狀、降低并發(fā)癥方面優(yōu)于常規(guī)藥物治療，但目前報道的電針治療冠心病的文章質(zhì)量良莠不齊，有待更多大樣本、隨機對照試驗驗證本文結(jié)論。 【關(guān)鍵詞】 電針；冠狀動脈疾?。幌到y(tǒng)評價；Meta分析

冠心病是心內(nèi)科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率近年來呈現(xiàn)增長的趨勢，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，是臨床亟待解決的問題。隨著醫(yī)學模式的改變，人們希望通過副作用更小的中醫(yī)中藥療法對本病進行系統(tǒng)的治療。針刺作為一種重要的療法，用于預防和治療心臟疾病已有兩千多年的歷史，其療效已被越來越多的臨床實踐和實驗所證實。特別是電針療法，因其時間和頻率可控、得氣感明顯等優(yōu)點，在臨床應用廣泛，節(jié)省了人力和時間，解決了臨床醫(yī)生人數(shù)和患者不平衡的問題。其臨床療效也已被越來越多的研究證明，但缺乏系統(tǒng)的研究。本研究通過對以往的電針治療冠心病的文章進行系統(tǒng)評價，探索電針治療本病的有效性和安全性，尋找電針治療冠心病的循證醫(yī)學證據(jù)，進一步為臨床和科研提供可以參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索范圍 根據(jù)國際循證醫(yī)學中心/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標準，檢索包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，清華同方系列數(shù)據(jù)庫(CNKI)之中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫，中國醫(yī)用信息資源系統(tǒng)(維普)，PubMed醫(yī)學文獻檢索服務系統(tǒng)，MEDLINE，Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫。并在臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻中追蹤查閱相關(guān)文獻，必要時聯(lián)系作者。

1.1.2 檢索策略 通過主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic cardiopathy)、冠心病(coronary heart disease)、心絞痛(angina pectoris)等并含電針(electroacupuncture)、針刺(acupuncture)、針灸(acupuncture)、針(acupuncture) 等為主題詞或自由詞進行檢索，檢索時間從建庫至2016年4月。

1.2 納入標準 根據(jù)國際循證醫(yī)學中心/Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊標準，制訂針刺治療冠心病的臨床隨機對照試驗文獻的納入標準：①試驗采用隨機對照設計方案。②試驗選擇研究對象符合公認、權(quán)威的冠心病診斷標準。③試驗中所選患者不伴有嚴重器質(zhì)性疾病及并發(fā)癥。④對照組僅為基礎(chǔ)藥物治療；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以電針或電針聯(lián)合其他療法干預。⑤預期獲得的結(jié)局判定標準明確，至少包括癥狀改善情況、心功能指標、心電圖或動態(tài)心電圖改善情況、基礎(chǔ)藥物減停率，或血流變學指標、理化指標，復發(fā)率或不良反應等中的1項。

1.3 排除標準 包含以下任一項，即排除：①文章中以“隨機抽樣法分組”“隨機設立……組”“隨機選定……組”等字樣描述分組過程；或采用半隨機分組：按生日、住院日、住院號、門診號等末位數(shù)字或入院順序分組。②以電針為對照組(不包含假針刺)。③對照組使用了除基礎(chǔ)治療以外的其他中醫(yī)藥療法。

1.4 資料提取 遵循“PICOST”(participants、interventions、comparisons、outcomes、study design、time)原則制訂資料提取表，所有經(jīng)初篩后的文獻統(tǒng)一按“第一作者名 時間”的形式編號。資料提取由2人完成，資料盡可能完善，妥善處理分歧。

1.5 質(zhì)量評價 由2名評價者按照Cochrane風險偏倚評價工具5.3版獨立評價納入隨機對照試驗(RCT)的質(zhì)量，包括隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評價、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚來源，不一致的地方提請第3位評價者介入，通過討論達成一致。

1.6 統(tǒng)計學方法 首先評估臨床異質(zhì)性，以P<0.1為檢驗標準。若無臨床異質(zhì)性，則進一步采用χ2檢驗和I2檢驗評估研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性。若有異質(zhì)性，則采用隨機效應模型，若無，則采用固定效應模型。異質(zhì)性處理采用亞組分析或者敏感性分析。計數(shù)資料采用風險比(RR)或比值比(OR)；對于連續(xù)型變量，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或者標準化均數(shù)差(SMD)進行Meta分析。數(shù)據(jù)分析采用Revman 5.3軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索得到512條文獻。閱讀文獻標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻(包括非對照、綜述、個案等)，以及嘗試各種方式無法獲取全文的文獻共446篇。對剩余文章進行全文閱讀，排除采用半隨機分組的試驗31篇；以電針為對照組(不包含假針刺)的文獻1篇；對照組使用了耳針、貼敷等方法的文獻4篇；觀測即時效應的文獻7篇；結(jié)局不符合納入標準的文獻6篇；重復發(fā)表的文獻2篇。最后剩余符合標準的文獻15篇，其中有4篇文章[1-4]研究方法、干預措施、受試對象等完全相同，進行合并，最終共涉及12項研究。

2.2 納入研究的基本情況 12項研究共納入患者1 006例，其中電針組592例，對照組414例。各試驗基線均可比。其中4個試驗[5-8]采用總體療效作為療效指標；5個[6-7，9-11]采用心絞痛改善作為療效指標；6個[5-7，9-11]采用心電圖作為療效指標；2個[6，12]采用硝酸甘油減停率作為療效指標；有些研究采用血清檢測指標作為療效指標，如血脂[6，8]、一氧化氮(NO)[7，9，13]、內(nèi)皮素(ET)[6-7]、超氧化物歧化酶(SOD)[1，14]等。

2.3 文獻質(zhì)量評價 隨機方法：12項研究全部進行了隨機分配，其中1項[5]采用了計算機隨機分組，3項[7-8，14]采用隨機數(shù)字表;分配隱藏：所有試驗均未交代分配隱藏。盲法：考慮到電針操作的特殊性，僅有2個研究[12，14]提到采用盲法，王寧[14]對結(jié)局評價者和數(shù)據(jù)統(tǒng)計者進行了盲法操作。減員偏倚：有3項[6-7，13]研究提前設計了剔除和脫落處理方法，其中有1個試驗[13]在研究過程中出現(xiàn)了觀察對象的剔除和脫落，并進行了具體的描述，并進行了意向性分析。11項研究均對所有結(jié)局指標進行了報道。具體各個研究的偏倚分析見圖1。

圖1 各個研究偏倚風險結(jié)果比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果 本研究根據(jù)不同的結(jié)局指標進行Meta分析，將可以合并的研究進行合并分析，不能合并的研究，按照不同干預措施進行亞組分析：①電針結(jié)合基礎(chǔ)藥物對照單純藥物治療；②電針、基礎(chǔ)藥物結(jié)合其他療法對照單純藥物治療。

2.4.1 電針對總有效率的影響 共有4項研究[6，8，10，12]比較了單純電針治療與藥物治療的總有效率差異，隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，OR=4.15，95%CI=[1.65,10.49]，Z=3.01(P=0.003))，表明電針治療冠心病與單純藥物治療總體療效相當。 刁利紅[6]、黃潔[7]還研究了針藥結(jié)合對總有效率的影響，經(jīng)固定效應模型Meta分析，P>0.05，說明在總體療效的改善方面，針藥結(jié)合與單純藥物治療療效相當(見圖2)。

圖2 電針及針藥結(jié)合對總有效率改善森林圖

2.4.2 心絞痛癥狀改善情況 5項研究報道了單用電針對心絞痛療效的影響。這些研究之間不存在異質(zhì)性(P=0.60，I2=0)，故Meta分析采用固定效應模型。結(jié)果顯示，電針在改善心絞痛方面優(yōu)于單純藥物治療[OR=2.77，95%CI(1.60，4.80)，P=0.0003]。刁利紅[6]、黃潔[7]對針藥結(jié)合與單純藥物治療在癥狀改善方面的比較顯示：Z=1.60，P=0.11，兩者不存在統(tǒng)計學差異，表明在心絞痛改善方面，電針結(jié)合其他療法與基礎(chǔ)藥物治療療效相當(見圖3)。

圖3 電針及針藥結(jié)合對心絞痛改善森林圖

2.4.3 對硝酸甘油減停率的影響 有2項研究報道了電針結(jié)合常規(guī)藥物對硝酸甘油減停率的影響[4-5]。采用固定效應模型Meta分析，顯示電針在降低硝酸甘油使用量方面療效優(yōu)于單純藥物治療[OR=3.40，95%CI(1.56,7.41)，P=0.002](見圖4)。

圖4 電針對硝酸甘油減停率影響森林圖

2.4.4 對NO和ET的影響 納入研究中，共有3項記錄了NO在治療前后的含量變化[7,9,13]。采用隨機效應模型進行Meta分析，P<0.05，表明兩者有統(tǒng)計學差異，電針對患者血液NO含量的影響優(yōu)于常規(guī)藥物。另有2項試驗檢測了ET在治療前后的變化[6-7]，固定效應模型Meta分析顯示P>0.05，表明兩者在ET含量的改變方面影響相當，無統(tǒng)計學差異(見圖5)。

圖5 電針對NO、ET含量改善的森林圖

2.4.5 對心電圖的影響 6項研究報道了電針對心電圖的影響[5-7，9-11]。采用固定效應模型進行Meta分析表明電針結(jié)合常規(guī)藥物與單純藥物治療對心電圖的影響存在差異，電針組優(yōu)于對照組[OR=1.99，95%CI(1.29，3.07)，P=0.002]。2項試驗報道了針藥結(jié)合對冠心病心電圖的影響[6-7]，無異質(zhì)性(χ2=0.76，P=0.38，I2=0)，固定效應模型分析，OR=2.38，95%CI(0.82,6.90)，P<0.05，有統(tǒng)計學差異，表明電針結(jié)合藥物對心電圖的改善優(yōu)于單純藥物治療(見圖6)。

圖6 電針及針藥結(jié)合對心電圖改善森林圖

2.4.6 對血清SOD及丙二醛(MDA)含量的影響 有2項研究[1，13]檢測了治療前后SOD的含量，固定效應Meta分析得出效應量MD=19.41，95%CI(16.18,22.63)，P<0.00001，說明電針與其他療法相比更能有效提高SOD的含量。另外，童延華等[1]檢測了MDA的含量，電針組與對照組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，電針可以更明顯降低MDA的含量(見圖7)。

圖7 電針對SOD含量影響的森林圖

2.4.7 對血脂的影響 共有2項試驗檢測了治療前后血脂的含量，包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白[6，8]；有2項研究檢測了載脂蛋白APoA-I、APoB和兩者比值[6，15]。采用固定效應模型分析，電針與常規(guī)藥物對膽固醇[MD=-0.37，95%CI(-0.76,-0.01)，P=0.06]、高密度脂蛋白[MD=0.05，95%CI(-0.33,0.43)，P=0.80]、低密度脂蛋白[MD=0.04，95%CI(-0.93,0.35)，P=0.64]的影響無統(tǒng)計學差異，但甘油三酯的含量[MD=-0.52，95%CI(-0.96,-0.08)，P=0.02]有統(tǒng)計學差異，電針療效優(yōu)于對照組。對載脂蛋白含量的影響，APoA-I[MD=0.06，95%CI(0.03,0.09)，P<0.0001]，電針優(yōu)于藥物,而APoB[MD=-0.04，95%CI(0.09,0.01)，P=0.13]及APoA-I/APoB[MD=0.10，95%CI(-0.01,0.21)，P=0.07]，電針與常規(guī)藥物無明顯差異(見圖8)。

圖8 電針對血脂含量影響的森林圖

2.4.8 對其他指標的影響 納入的研究中顯示，電針可以明顯提高患者心功能，降低血液黏度、紅細胞聚集指數(shù)及紅細胞變性指數(shù)[1]，提高患者的生存質(zhì)量[包括基本日常生活活動能力(BADL)、認知及社會參與等][11]，降低血清脂氫過氧化物(LOOH)的含量[13]，降低超敏C反應蛋白[8]。

2.5 安全性分析 所有研究中均未見明顯不良反應。其中有2項研究記錄了試驗過程中對患者進行安全性觀察。李燕玲[12]對所有患者3項常規(guī)及肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]、腎功能[血肌酐(Cr) 、血尿素氮(BUN)]進行檢測，未見異常。徐派的[8]在治療結(jié)束后檢測血尿常規(guī)、肝功能、腎功能及血糖等，未見明顯異常；其中電針組未見不良反應，藥物組因原有慢性胃炎患者4例，服藥后有不適感。

3 討 論

冠心病是目前臨床常見病，嚴重危害人們的身體健康和生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)學對冠心病的治療主要依靠藥物，包括抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類、擴張冠狀動脈等藥物。這些藥物臨床療效一般，并有一定副作用。近年國內(nèi)外許多臨床和試驗研究表明，針灸治療冠心病臨床療效顯著，電針在臨床的應用也越來越廣泛。本研究采用系統(tǒng)評價對收集到的電針治療冠心病的臨床隨機對照試驗進行定量合并及總體效度評價。結(jié)果表明，電針在治療冠心病上優(yōu)于單純傳統(tǒng)藥物治療，特別是在改善心絞痛癥狀，降低硝酸甘油用量，改善心電圖表現(xiàn)，降低血脂及改善血清相關(guān)指標方面都優(yōu)于某些經(jīng)典藥物，且無不良反應。

但以上研究同時也可以看出，本研究納入文獻質(zhì)量偏低。首先，雖然所有研究均有明確的納入標準，但這些標準并不統(tǒng)一。由于不同研究的病程和療程長短不一，使研究未處在統(tǒng)一基線上，對評價結(jié)果會產(chǎn)生一定影響。其次，缺乏高質(zhì)量的研究依據(jù)，隨機對照試驗太少，未見多中心、大樣本研究，缺乏嚴格的科研設計，大部分試驗無盲法對照，而正確的隨機方法是避免選擇偏倚的惟一有效方法[16]。所有研究中，僅有3項描述了剔除和脫落病例的處理辦法，僅1項進行了意向性分析。第三，缺乏遠期療效的研究，未見隨訪性研究。臨床試驗的報告應按照最新的CONSORT標準[17]進行，詳盡描述試驗設計和實施過程，采用通用的終點測量指標作為評價指標。

綜上所述，電針治療冠心病療效肯定，且無明顯不良反應，優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療。但目前尚不能對其遠期療效作出肯定結(jié)論。有待更多高質(zhì)量的大樣本、多中心、隨機對照試驗證明。

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(本文編輯：董軍杰)

Efficacy and safety for randomized controlled trial of electroacupuncture on the treatment of coronary heart disease

SHAOMinglu*,JIANGMan,SUNYan,etal.

*2014GradeDoctor-PostgraduateofAcupunctureandMassageofShandongMedicalUniversity,Shandong,Jinan250014

Objective To observe the efficacy and safety of electroacupuncture on the treatment of coronary heart disease (CHD) by evidence-based medicine. Methods Taking coronary atherosclerotic cardiopathy, CHD and angina as the key word, also contains electroacupuncture, needling, acupuncture and so on. The relevant articles about the randomized controlled trials were retrieved from Chinese Biomedicine Database,China Journal Fulltext Database(CJFD), Chinese Doctoral Dissertations & Master's Theses Full- text Databases (CDMD), China Important Conference Papers Full-Text Database, China Medical Information Resources System (VIP), PubMed, MEDLINE, Cochrane Library and so on. Results Totally 15 articles were included, involving 12 studies and 1 006 patients. Meta-analysis showed that electroacupuncture can effectively improve the clinical symptoms and ECG, decrease the dosage of nitroglycerin and the blood viscosity, and change the hemorheology, increase the serum SOD and NO, decrease MDA, LOOH, ET and c-reaction protein, with better effects than control group. The treatment fo electroacupuncture without obviously adverse reaction on the basis of the reduction of servere cardiovascular events. Conclusion Electroacupuncture has an effective treatment on CHD, and this therapy is superior to routine medicine with respect to the improvement of symptoms and reduction of complication. The quality of present articles about electroacupuncture treating CHD are spotty, the founding should be further certified by large-sample size and good-designed RCT.

Electroacupuncture; Coronary artery disease; Systematic review; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.004

※ 項目來源：國家自然科學基金2013年度第二批項目(編號：81373722)；山東省自然科學基金資助項目(編號：ZR2014HL100)

邵明璐(1987—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：腧穴配伍的理論與臨床應用研究。

R245-33;R543.305

A

1002-2619(2016)10-1455-07

2016-08-29)

△ 通訊作者：山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014

1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，山東 濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2016級碩士研究生，山東 濟南 250014

3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科，山東 濟南 250014