張喜英，張曉英

（舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南 舞陽(yáng) 462400；漯河市第三人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

護(hù)理干預(yù)對(duì)高齡食管癌圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的影響

張喜英，張曉英

（舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南 舞陽(yáng) 462400；漯河市第三人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的探討護(hù)理干預(yù)對(duì)高齡食管癌患者圍術(shù)期并發(fā)心血管的影響。方法高齡食管癌患者圍術(shù)期并發(fā)心血管病43例，分析原因制定相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。 對(duì)高齡食管癌手前充分了解患者各重要器官的功能，并做好針對(duì)性的心理護(hù)理；術(shù)中密切觀察生命體征，對(duì)其變化及時(shí)作出適當(dāng)?shù)奶幚?；術(shù)后給予有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)。結(jié)果治愈27例，好轉(zhuǎn)8例，自動(dòng)出院7例，未治1例。行根治術(shù)32例，行探查術(shù)10例，1例因嚴(yán)重腎功能不全家屬放棄手術(shù)。手術(shù)前與手術(shù)后心率、收縮壓及中心靜脈壓比較t=3.3266～4.7687，P＜0.01，有顯著性差異。結(jié)論有效的護(hù)理干預(yù)可減少高齡食管癌患者圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌/外科治療；心血管/病因?qū)W；食管癌手術(shù)/并發(fā)癥；護(hù)理

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，近年來(lái)，隨著人口的老齡化，高齡食管癌患者的發(fā)病率逐年增加，手術(shù)數(shù)量也隨之增多。老年患者由于器官衰老和生理功能減退，導(dǎo)致術(shù)前合并癥多，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。為此，我們自2014年3月1日—2015年10月31日間對(duì)65歲以上食管癌患者在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后實(shí)施了全程護(hù)理干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高齡食管癌患者43例，其中男37例，女6例；年齡65～86歲；伴有高血壓16例，冠心病14例，糖尿病11例，腎功能不全3例，呼吸系統(tǒng)疾病5例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前后均給予心電監(jiān)護(hù)。全麻下食管癌切除術(shù)，右入路切除腫瘤，經(jīng)腹切口游離胃，由膈肌裂孔移胃至右胸腔，消化管重建胃代食管。左入路切除腫瘤，由膈肌切口游離胃，消化管重建胃代食管。手術(shù)前、中、后心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)前、中、后護(hù)理干預(yù)采用心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛護(hù)理支持、引流管護(hù)理支持、呼吸道護(hù)理支持及心血管護(hù)理支持等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸 治愈27例，好轉(zhuǎn)8例，自動(dòng)出院7例，未治1例。行根治術(shù)32例，行探查術(shù)10例，1例因嚴(yán)重腎功能不全家屬放棄手術(shù)。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生6例，高血壓2例，心律失常3例，心衰1例。

2.3 治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化 見(jiàn)表1。

表1 治療前、治療后7天血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表1 治療前、治療后7天血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

*t=3.3266～4.7687，P＜0.01。

組別 n 心率 收縮壓 舒張壓 平均動(dòng)脈壓 中心靜脈壓(次/min） （mmHg） （mmHg） （mmHg） （cmH2O）術(shù)前 43 75.8±12.9 136.6±26.4 85.8±11.9 65.4±15.9 8.9±3.6術(shù)后 43 87.2±18.4* 114.8±14.2* 84.6±8.9 70.4±12.6 12.8±4.2*

3 討論

3.1 發(fā)生心血管并發(fā)癥的原因 本組心血管并發(fā)癥圍手術(shù)期發(fā)生率27.91%（12/43）。其原因有：（1）年齡因素：高齡是心血管并發(fā)癥最重要的誘發(fā)因素，隨著年齡的增加，竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少，心臟的排出量、心肌對(duì)氧的利用率以及心肌收縮力均明顯下降[2]。（2）吸煙：吸煙是心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。由于煙內(nèi)的尼古丁、焦油等化學(xué)物質(zhì)可引起心跳加快、血壓上升、心臟耗氧量增加、血管痙攣、血液流動(dòng)異常以及血小板的粘附性增加等造成心肌缺血。（3）術(shù)前即患有各類(lèi)基礎(chǔ)疾?。阂嗅槍?duì)性治療，將疾病控制在能夠承受手術(shù)的水平上。老年患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度隨年齡而增加，心肌纖維化及淀粉樣變化，心內(nèi)膜增厚和硬化，心瓣膜變硬，彈性降低，使心肌細(xì)胞萎縮而心血管應(yīng)變功能減弱，從而導(dǎo)致心輸出量、心肌利用率、心肌收縮力均明顯降低。同時(shí)，老年人多患有糖尿病、腎臟病及肺部原發(fā)疾病均可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率增加，但其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道[2,3]差異較大，在30%～60%之間。本組術(shù)前有并發(fā)癥22例，占51.16%。（4）手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)作為應(yīng)激源可以刺激患者做出應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮等正性激素分泌增多，引起血管收縮、心肌耗氧增加，易誘發(fā)心律失常。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h），術(shù)中麻醉劑、血管活性藥物的大量應(yīng)用影響心肺功能，術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥及CO2潴留。麻醉和手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是術(shù)后發(fā)生心臟并發(fā)癥的高危因素。血容量不足與電解質(zhì)紊亂。體液中的鉀、鈉、鈣等對(duì)心肌的膜電位及動(dòng)作電位有極大影響；術(shù)前因患者進(jìn)食困難成低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加之術(shù)中滲血、滲液，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食、補(bǔ)液不足易造成電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧及心血管并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)后有3例出現(xiàn)心律失常，占6.98%。（5）疼痛：術(shù)后傷口疼痛，活動(dòng)和深呼吸、咳嗽、咳痰受限，引起肺不張；另外，疼痛使患者煩躁、焦慮、情緒緊張乃至恐懼，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素增加，血壓升高，心臟耗氧量增加，誘發(fā)心律失常[4]。（6）心理因素：大多老年患者聽(tīng)力下降，思維與接受能力均較差，反應(yīng)滯后，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，加之患病后的焦慮、緊張、恐懼、失眠等因素易使交感神經(jīng)興奮性增加誘發(fā)心血管疾病。

3.2 護(hù)理 （1）心理護(hù)理：食管癌患者均有不同程度的恐懼、焦慮等心理，尤其是高齡老年患者大多合并其它疾病，聽(tīng)力下降，反應(yīng)滯后，更害怕孤獨(dú)和被遺棄，住院后心情急躁、多疑，情緒容易波動(dòng)，這些都是發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)因素。加之患病后吞咽進(jìn)食困難，求生欲望較強(qiáng)，對(duì)手術(shù)治療的要求迫切。但對(duì)手術(shù)能否成功、腫瘤能否徹底切除顧慮重重，感情較脆弱，他們非常需要同情、支持和家庭的容忍。因此，我們必須全面了解患者的心理反應(yīng)，說(shuō)話(huà)聲音稍大且慢，語(yǔ)調(diào)平靜，充分理解患者，做好心理疏導(dǎo)，重視情感激勵(lì)，指導(dǎo)家屬積極配合，多與其溝通交流，鼓勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)對(duì)生活的信心。充分利用“同室效應(yīng)”和“同伴群體效應(yīng)”認(rèn)真做心理支持。有效提高老人的應(yīng)激能力，以其積極樂(lè)觀的心態(tài)接受手術(shù)[5]。營(yíng)養(yǎng)支持大多食管癌患者都有不同程度的吞咽困難而進(jìn)食量減少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂，而體液中的鈉、鉀、鈣等離子可影響心肌細(xì)胞膜電位和動(dòng)作電位，故術(shù)前給予輸血漿或白蛋白支持治療，維持正氮平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，以預(yù)防術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸道準(zhǔn)備積極處理基礎(chǔ)疾病，對(duì)有不良嗜好的患者勸其戒煙戒酒；有慢性支氣管炎病史的患者呼吸道分泌物多，痰液黏稠，積極解痙平喘，術(shù)前適當(dāng)給予抗生素和霧化吸入治療，讓呼吸道分泌物在術(shù)前排凈[6]。改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生。(2)術(shù)后護(hù)理:生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后常規(guī)給予吸氧、心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化。體溫是提示術(shù)后是否感染的重要體征指標(biāo)，高熱亦可誘發(fā)心律失常，故應(yīng)及時(shí)測(cè)量體溫并做好記錄。術(shù)前合并高血壓的患者應(yīng)注意血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，由于高齡患者易發(fā)生缺血性腦卒中，故應(yīng)密切觀察血壓，并根據(jù)個(gè)體差異嚴(yán)格控制血壓在病人適宜的正常范圍。

有效止痛:由于老年人對(duì)疼痛的耐受性差，加之該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后48 h內(nèi)切口和引流管而致的疼痛尤為劇烈。從而影響患者呼吸和有效咳嗽與排痰而致肺炎或肺不張。因此，有效的止痛可減少疼痛刺激引起的不良反應(yīng)。術(shù)后在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適當(dāng)肌肉注射止痛藥，并給予必要的心理疏導(dǎo)，減輕患者的緊張和焦慮情緒，有助于調(diào)整痛閾，利于睡眠，減輕疲勞，降低交感和副交感神經(jīng)的興奮性，有效地防止和減輕心律失常。呼吸道護(hù)理:高齡食管癌患者多有長(zhǎng)期吸煙史和慢性呼吸系統(tǒng)疾病，肺順應(yīng)性降低，呼吸道內(nèi)分泌物滯留，加之咳嗽、排痰無(wú)力，術(shù)后易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭，繼而導(dǎo)致心肌缺血缺氧。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)、頻率和節(jié)律，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，氣管插管拔出后鼓勵(lì)患者深呼吸，并協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰以?xún)艋粑?，減少心肺并發(fā)癥，同時(shí)給予霧化吸入，以達(dá)到化痰、解痙以及抗感染目的[7]。引流管護(hù)理。術(shù)后妥善固定各種引流管，并保持通暢，定時(shí)擠壓，以防止引流管被血凝塊堵塞；密切觀察胸液、胃液、尿液的性狀、顏色、量，并做好記錄。注意觀察傷口滲液、滲血，警惕胸腔出血及乳糜胸的發(fā)生。積極糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡。術(shù)后低血糖及應(yīng)激性高血糖均可引起的心律失常，常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，本組3例均發(fā)生在此時(shí)段，且一般治療心律失常的藥物難以控制，危害性很大[8]。由于該疾病進(jìn)食困難、代謝紊亂以及術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉用藥等因素使進(jìn)食受限及術(shù)后禁食、胃腸減壓以及高齡患者術(shù)后輸液速度的限制，均易導(dǎo)致術(shù)后低血糖的發(fā)生。因此，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者盡早從胃管注入富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，術(shù)后早期靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)藥，以糾正低血糖和電解質(zhì)紊亂；水、電解質(zhì)平衡可以降低術(shù)后心律失常的發(fā)生。健康指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持戒煙、戒酒，適量運(yùn)動(dòng)（從床上、床邊至自由活動(dòng)循序漸進(jìn)）。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，以高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽低脂易消化的食物為宜。術(shù)后1月內(nèi)避免進(jìn)食干硬、固體食物，坐位進(jìn)食后30～60min方能平臥，以預(yù)防反流性食管炎的發(fā)生。

3.3 手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 除麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體均有一定的影響外，與手術(shù)方式、入路也有一定的影響；右入路對(duì)心功能影響較小[9]，對(duì)術(shù)前有冠心病、高血壓者應(yīng)選擇右入路，保護(hù)心功能，減少心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。若左入路盡量低位食管胃吻合，以減少對(duì)左心室的壓迫。

總之，食管癌患者實(shí)施手術(shù)切除是目前最佳的治療方法。由于高齡患者對(duì)手術(shù)的耐受力下降，且術(shù)前合并多種全身系統(tǒng)疾病，術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，我們應(yīng)高度重視，防患于未然，對(duì)實(shí)施手術(shù)治療的高齡患者進(jìn)行嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到降低術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

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The Nursing Intervention Effect on Senile Esophageal Perioperative Cardiovascular Complications

Zhang Xiying,Zhang Xiaoy ing
(The People's Hospital of Wuyang County,Wuyang 462400,Henan;The Third People's Hospital of Luohe City,Luohe 462000,Henan)

ObjectiveTo explore the nursing intervention for elderly patients with esophageal perioperative complicated with cardiovascular effects.MethodsElderly patients with esophageal perioperative 43 patients complicated with cardiovascular disease,analysis reason making corresponding nursing intervention measures.For elderly patients with esophageal hand before fully understand the function of important organs,and make corresponding psychological nursing;Intraoperative close observation of vital signs,the changes in a timely manner to make appropriate processing. Postoperatively effective postoperative nursing intervention.The data obtained using analysis of variance and t test.ResultsThe cure 27 cases,improvement in 8 cases,7 patients were automatically,not in 1 case.Line line treated 32 cases, 10 cases of surgical exploration,1 case for severe renal insufficiency families give up surgery.Before and after operation, heart rateand systolic blood pressure and central venous pressure is t=3.3266～4.7687,P＜0.01,there are significant differences.ConclusionEffective nursing intervention can reduce the elderly patients with esophageal perioperative cardiovascular complications.

Esophageal/surgery;Cardiovascular/etiology;Esophagealsurgery/complications;Nursing

R473.73

：A

：1008-4118（2016）02-0071-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.02.027

2016-03-16