鄒潔 沈鳴雁
(1.天津第一中心醫(yī)院,天津 300192;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310003)
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集束化護(hù)理在小兒肝移植術(shù)后腹脹中的應(yīng)用
鄒潔1沈鳴雁2
(1.天津第一中心醫(yī)院,天津 300192;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310003)
目的 探討集束化護(hù)理對改善小兒肝移植術(shù)后早期腹脹的效果。方法 選擇105例行肝移植的患兒,按照手術(shù)日期隨機(jī)分為觀察組(55例)和對照組(50例)。觀察組采取集束化護(hù)理,對照組采用傳統(tǒng)癥狀護(hù)理。觀察比較兩組患兒術(shù)后早期腹脹的發(fā)生率、持續(xù)時間、兩組家長喂養(yǎng)知識認(rèn)知程度的差異,統(tǒng)計護(hù)士執(zhí)行集束化護(hù)理的依從性。結(jié)果 觀察組患兒術(shù)后早期腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時間與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組家長喂養(yǎng)知識的認(rèn)知程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。護(hù)士對集束化護(hù)理認(rèn)可度高,執(zhí)行依從性良好。結(jié)論 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法總結(jié)整理的集束化護(hù)理有助于降低肝移植患兒術(shù)后早期腹脹的發(fā)生率,縮短腹脹持續(xù)時間,提高患兒家長術(shù)后喂養(yǎng)及護(hù)理知識的認(rèn)知程度,值得臨床推廣。
集束化護(hù)理; 肝移植; 小兒; 腹脹; 護(hù)理
Cluster-based care; Liver transplantation; Child; Distend; Nursing
隨著移植技術(shù)的不斷進(jìn)步以及免疫抑制藥物的改良,肝移植已成為世界公認(rèn)的治療小兒終末期肝病唯一有效的根治性方法,術(shù)后5年生存率超過 80%[1]。由于小兒消化器官發(fā)育不成熟,移植術(shù)后腹脹的發(fā)生率較成人高;持續(xù)腹脹可造成門靜脈、肝動脈血流下降, 影響移植肝的代謝[2]。嚴(yán)重時還會導(dǎo)致呼吸功能和腎功能受損[3]。因此,小兒肝移植術(shù)后腹脹的預(yù)防是護(hù)理工作的難點(diǎn)與要點(diǎn)。回顧天津市某大型器官移植中心2013年行肝移植手術(shù)的患兒78例,術(shù)后出現(xiàn)早期腹脹29例,發(fā)生率37.1%。查閱文獻(xiàn)可知,小兒肝移植術(shù)后腹脹的護(hù)理報道少,缺乏系統(tǒng)的原因分析和對策。集束化護(hù)理是一組以證據(jù)為基礎(chǔ)的,針對特定患者群的護(hù)理干預(yù)措施和保健設(shè)施,其共同作用產(chǎn)生的結(jié)果明顯好于單項(xiàng)措施的應(yīng)用,是提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的一種方法[4]。2014年1月-2015年4月,天津某器官移植中心對55例小兒肝移植受體實(shí)施了集束化護(hù)理,取得良好效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年4月在天津市某器官移植中心接受肝移植手術(shù)的患兒105例。按手術(shù)日期順序隨機(jī)分為兩組,單號為觀察組55例,采取集束化管理;雙號為對照組50例,采取常規(guī)護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<3周歲。(2)行肝移植手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前腹腔粘連,存在明顯腹脹。(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔并發(fā)癥如腹腔出血、消化道瘺、腸粘連。(3)術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定。(4)術(shù)后并發(fā)急性排斥反應(yīng)。兩組患兒的性別、年齡、兒童終末期肝病模型(Pediatricof end-stage liver disease,PELD)評分、既往腹部手術(shù)史、肝移植手術(shù)方式等基本情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患兒一般情況比較 例
1.2 方法
1.2.1 對照組 肝移植術(shù)后,護(hù)士每2 h檢查患兒腹部體征,聽診腸鳴音,觸診腹肌緊張度,叩診有無鼓音。術(shù)后7 d內(nèi),每天上午行腹部B超。如腹脹明顯,及時報告醫(yī)生,予開塞露灌腸、西甲硅油口服等。
1.2.2 觀察組 在同對照組病情觀察的基礎(chǔ)上,落實(shí)集束化護(hù)理。(1)多元化健康教育。根據(jù)患兒家長的文化程度、認(rèn)知需求等開展不同形式健康教育,如提供教育手冊,觀看教育視頻,參與專家講座等,幫助患兒家長在術(shù)前了解術(shù)后腹脹的原因和危害,掌握正確的喂養(yǎng)方法和配合要點(diǎn)。術(shù)后患兒從ICU轉(zhuǎn)回病房,護(hù)士評估家長的認(rèn)知程度,請1名家長共同參與患兒生活護(hù)理,每天記錄《肝移植術(shù)后康復(fù)手冊》。(2)舒適護(hù)理。護(hù)士在術(shù)前了解患兒的表達(dá)方式,向家長學(xué)習(xí)安撫技巧。術(shù)后ICU期間,病床上擺放經(jīng)消毒處理的日常依賴玩具1件,床邊播放輕柔熟悉的音樂,必要時護(hù)士擁抱安撫患兒,減少其情緒波動及哭泣。術(shù)后腹帶包扎上緣不超過劍突,腹帶上下緣以能伸進(jìn)2橫指為宜。在ICU期間使用保護(hù)性約束,每小時評估約束的松緊,每4 h放松15~30 min。(3)改良式開塞露灌腸。術(shù)后24 h,排除腹腔出血后,每12 h予開塞露灌腸。方法:先將開塞露置于溫水中加溫,再用10 mL注射器抽取開塞露10 mL ,連接一次性頭皮針軟管(剪去針頭),前端抹凡士林潤滑。護(hù)士右手將軟管輕柔地插入患兒肛門5 cm,緩慢注入開塞露,左手按捏雙側(cè)臀部防止軟管滑出。密切觀察患兒面色、呼吸等情況。灌腸結(jié)束后緩慢拔出軟管。(4)腹部按摩。術(shù)后24 h起,每日3次行腹部按摩。護(hù)士熱水洗手后,食、中、無名指重疊在患兒臍周,沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸順時針方向予輕輕按摩,持續(xù)5~8 min。(5)飲食護(hù)理。術(shù)后患兒禁食期間,每6 h予安撫奶嘴非營養(yǎng)性吸吮,15~20 min/次。腸蠕動恢復(fù)后,護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑喂養(yǎng)患兒。母乳喂養(yǎng)的患兒,請媽媽將母乳擠出,放于奶瓶計量后喂養(yǎng)。每次喂奶后,豎直患兒上身大于60 min。(6)免疫抑制劑護(hù)理??诜﨔K 506膠囊前2 h后1 h禁食禁飲,由護(hù)士完成喂藥,保證藥物劑量準(zhǔn)確。每周監(jiān)測FK 506藥物濃度3次,維持在8~10 ng/mL。
1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒術(shù)后腹脹的發(fā)生率、持續(xù)時間,留置胃管時間,首次排便時間,首次飲水時間。(2)比較兩組家長對術(shù)后喂養(yǎng)及護(hù)理知識的認(rèn)知水平。認(rèn)知程度分級:A明確(Assured),B模糊(Blurred),C困惑(Confused)。(3)統(tǒng)計護(hù)士對集束化護(hù)理方案的執(zhí)行率。執(zhí)行率為執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)與計劃項(xiàng)目數(shù)之比。
2.1 兩組患兒腹脹發(fā)生率、腹脹持續(xù)時間、術(shù)后第一次排便時間、胃管留置時間、進(jìn)奶時間比較 見表2。
表2 兩組患兒腹脹情況、胃管留置、首次排便、飲水的情況比較±s) h
2.2 護(hù)士對集束化護(hù)理的執(zhí)行率 見表3。
表3 護(hù)士對集束化護(hù)理的執(zhí)行率(n=55) 例(%)
2.3 兩組患兒家長對喂養(yǎng)及護(hù)理知識認(rèn)知程度比較 見表4。
表4 兩組患兒家長對喂養(yǎng)及護(hù)理知識認(rèn)知程度比較 例
3.1 小兒肝移植術(shù)后腹脹的原因分析 小兒肝移植術(shù)后腹脹的原因常為多種因素同時存在,或相繼出現(xiàn),或互為因果。(1)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度。肝移植前處于終末期肝病,營養(yǎng)狀況差,機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。膽道閉鎖患兒大多有葛西手術(shù)史,肝門空腸吻合后腹腔粘連嚴(yán)重[5]。(2)手術(shù)相關(guān)因素。麻醉藥物阻斷交感神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo),導(dǎo)致胃腸功能失調(diào),腸蠕動減弱或消失。肝移植術(shù)中無肝期門靜脈夾閉會引發(fā)腸壁水腫, 新肝期的液體復(fù)蘇治療會造成腹腔內(nèi)臟器水腫[6]。(3)舒適度下降。肝移植術(shù)后因環(huán)境改變、保護(hù)性約束、疼痛等原因,導(dǎo)致患兒舒適度下降,以哭鬧為主要表現(xiàn)。長時間哭鬧導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入消化道引發(fā)或加重腹脹,腹脹加重時,患兒哭鬧更加厲害,形成惡性循環(huán)。(4)喂養(yǎng)不當(dāng)。肝移植術(shù)后激素使用導(dǎo)致患兒食欲亢進(jìn)[7]?;純杭议L喂養(yǎng)知識缺乏,愛兒心切,常擅自增加奶量,加重患兒的胃腸道負(fù)擔(dān),導(dǎo)致腹脹。(5)免疫抑制劑的副作用。FK506的胃腸道反應(yīng)是腹脹、噯氣、食欲下降、嘔吐等。由于小兒肝移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率高,免疫抑制劑的單位體質(zhì)量使用劑量要高于成人,濃度調(diào)節(jié)也相對困難[8]。高濃度用藥會誘發(fā)腹脹發(fā)生。
3.2 集束化護(hù)理的有效性和安全性分析 小兒肝移植術(shù)后腹脹發(fā)生原因具有多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn),單一的干預(yù)方法往往不能很好地預(yù)防和改善腹脹。因此,采用束化護(hù)理更為可行。(1)開塞露的主要成分為50%甘油和少量山梨醇,通過軟化糞便、潤滑腸壁、刺激腸蠕動而促進(jìn)排便。開塞露導(dǎo)管塑料頭端質(zhì)地堅硬,改用一次性頭皮針軟管替代能減少肛周黏膜受損的風(fēng)險。開塞露經(jīng)溫水預(yù)熱后可減輕冰涼的不舒適感。(2)腹部按摩不僅有利于增加促胃液素等激素的釋放,增強(qiáng)小腸吸收功能,還能增強(qiáng)腹壁肌肉和腸道平滑肌張力,刺激腸蠕動[9]。(3)小兒溝通交流障礙,預(yù)見性地做好舒適護(hù)理對穩(wěn)定地情緒很重要。在ICU期間,通過熟悉的聲音、氣味、觸覺減少環(huán)境改變給其帶來的不安全感。護(hù)士正確使用腹帶和保護(hù)性約束,在預(yù)防傷口裂開和意外拔管的同時可減少不適感。(4)禁食期間,非營養(yǎng)性吸吮不但能緩解患兒因饑餓引發(fā)的焦慮情緒,還能在不增加能量攝取的情況下,加快患兒體質(zhì)量的增長[10]?;謴?fù)進(jìn)食后,由于激素使用,患兒往往食欲亢進(jìn),嚴(yán)格的飲食管理和家長健康教育,預(yù)防喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的消化不良和腹脹奶。(5)FK506為膠囊包裝,患兒無法整粒吞服,而正確的喂藥對維持血藥濃度很重要。由2名護(hù)士獨(dú)立核對后給藥,將藥粉溶于10 mL 20~30℃的溫水中,用玻璃奶瓶進(jìn)行喂藥。留置胃管的患兒,注藥后夾閉胃管大于1 h。通過表2結(jié)果可以看出,觀察組患兒的腹脹發(fā)生率和持續(xù)時間、恢復(fù)飲食時間好于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此,對肝移植術(shù)后患兒實(shí)施集束化護(hù)理是安全、有效的。
3.3 護(hù)士的依從性是集束化護(hù)理成功實(shí)施的關(guān)鍵 護(hù)士對集束化護(hù)理認(rèn)知的正確性和操作的規(guī)范性,直接影響干預(yù)效果[11]。實(shí)施前,護(hù)士長根據(jù)護(hù)士能級特點(diǎn)開展統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核。實(shí)施期間,責(zé)任組長每天評估各項(xiàng)措施的執(zhí)行率,護(hù)士長每周稽查,將存在問題在科務(wù)會議上提出,進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。舉例:在開展最初2個月,由于腹部按摩和開塞露灌腸有診療醫(yī)囑,護(hù)士的執(zhí)行率高。但是,舒適護(hù)理的執(zhí)行率偏低,尤其集中在夜班時段。對此,科室進(jìn)行討論,分析原因,制訂改進(jìn)措施。(1)加強(qiáng)舒適理念的推廣。(2)合理安排護(hù)士管床數(shù)。(3)夜間組長協(xié)助護(hù)士一起進(jìn)行舒適護(hù)理,如調(diào)暗燈光,播放熟悉的催眠音樂或者媽媽的錄音兒歌。改進(jìn)后,舒適護(hù)理的執(zhí)行率從60%上升到100%。
3.4 開展多元化健康教育,提高家長的認(rèn)知程度至關(guān)重要 研究[12]表明,家長實(shí)際參與照護(hù)患兒的程度低于他們的期望參與水平,主要原因是對于住院患兒的家長來說,醫(yī)院是一個陌生的環(huán)境,作為相對弱勢的群體,會出現(xiàn)擔(dān)憂、恐懼、無助,焦慮和抑郁,并采取不正確的應(yīng)對方式,需要醫(yī)護(hù)人員給提供有關(guān)患兒疾病的信息,幫助家長正確參與患兒的照護(hù)過程。對此,我們實(shí)施了多元化健康教育,幫助家長樹立正確的術(shù)后照護(hù)認(rèn)知,掌握配合方法,和護(hù)士一起開展患兒的飲食護(hù)理、早期活動、促進(jìn)舒適,最終加速患兒的康復(fù),同時也為出院后開展居家護(hù)理打下基礎(chǔ)。
綜上所述,根據(jù)小兒肝移植受體的消化道、情智、手術(shù)特點(diǎn),在積極循證的基礎(chǔ)上制訂的集束化護(hù)理,每一項(xiàng)措施對患兒腸道功能恢復(fù)或改善均有促進(jìn)作用,共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能有效降低腹脹的發(fā)生率和持續(xù)時間,值得臨床推廣使用。在實(shí)踐過程中,應(yīng)注意結(jié)合患兒的病情特點(diǎn),有針對性地開展干預(yù)措施,注重護(hù)士培訓(xùn),加強(qiáng)執(zhí)行率檢查,實(shí)施以家庭為中心的健康教育,幫助患兒安全度過圍手術(shù)期。
[1] Moon JI,Jung GO,Choi GS,et al.Risk factors for portal vein complications after pediatric living donor liver transplantation with left sided grafts[J].Transplant Proc,2010,42(3):871-875.
[2] 展淑敏,石英,易建華.肝移植術(shù)后早期腹脹的原因及護(hù)理干預(yù)[J].全科護(hù)理,2011,9(3):589-590.
[3] 李言平,王志紅.小兒肝臟術(shù)后腹脹護(hù)理干預(yù)與效果評價[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(8):752-753.
[4] Evans AM,Barklam D,Hone K,et al.Reducing pressure damage:care bundles and collaborative elearning[J].British Journal of Nursing,2013,22(12):32-38.
[5] 隋曉軍,朱志軍,孫麗瑩,等.Kasai手術(shù)對活體肝移植治療兒童膽道閉鎖的影響[J].中華小兒外科,2014,35(5):353-357.
[6] Dommergues JP,Letierce A,Gravereau L,et al.Current lifestyle of young adults after liver transplantation during childhood[J].Am J Transplant,2010,10(7):1634-1642.
[7] 鄒潔,沈鳴雁.肝移植術(shù)后并發(fā)肝動脈血栓與膽漏患兒的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(4):502-504.
[8] 湯曉寅,夏強(qiáng),張建軍,等.小兒活體肝移植后免疫抑制劑的應(yīng)用體會[J].中華器官移植雜志,2102,33(5):283-286.
[9] 趙潔,施艷.嬰幼兒肝母細(xì)胞瘤術(shù)后腹脹的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(23):2173-2174.
[10] Agostoni C,Buonocore G,Garnielli VP,et al.Enteral nutrient supply for preterm infants;commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,50(1):85-91.
[11] Thomas EJ.Improving teamwork in healthcare:current approaches and the path forward[J].Postgrad Med J,2012,88(1039):647-650.
[12] 李敏,崔文香,謝瑩,等.兒科領(lǐng)域以家庭為中心的護(hù)理模式實(shí)施現(xiàn)狀研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(30):39-42.
國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃項(xiàng)目(編號:2012AA021001)
鄒潔(1977-),女,天津,本科,主管護(hù)師,從事肝移植臨床護(hù)理和管理工作
沈鳴雁,E-mail:289155169@qq.com
R657.3,R473.6
B
10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.015
2015-01-09)