趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的干預(yù)效果

趙珊珊 張繼紅 孫志琴

( 江蘇省常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000)

目的 探討動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的干預(yù)效果。方法 選擇2014年1-6月在我院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者240例，按隨機(jī)數(shù)字抽樣的方法分為兩組，每組120例，對(duì)照組采取常規(guī)健康教育，干預(yù)組采用動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行干預(yù)。隨訪觀察半年，比較干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的情況、生活質(zhì)量、6min步行試驗(yàn)及因心衰再入院的比例。結(jié)果 出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組在運(yùn)動(dòng)康復(fù)改變中處于前意向、意向、決策、行動(dòng)和維持階段的病例數(shù)構(gòu)成情況較對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，更多患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)康復(fù)。干預(yù)組的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分較對(duì)照組顯著偏低(P<0.01，P<0.01，P<0.001)；而在出院后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組6min步行試驗(yàn)(6MWT)的步行距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.001，P<0.001)。出院后6個(gè)月，干預(yù)組患者因心衰再入院比例較對(duì)照組明顯減少(P<0.001)。結(jié)論 動(dòng)機(jī)性訪談可以有效激發(fā)慢性心力衰竭患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性，從而改善心功能，提高生活質(zhì)量，降低再入院率。

慢性心力衰竭； 動(dòng)機(jī)性訪談； 運(yùn)動(dòng)康復(fù)； 護(hù)理

Chronic heart failure; Motivational interviewing; Exercise rehabilitation; Nursing

動(dòng)機(jī)性訪談(Motivational interviewing，MI)是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[1]。近年來(lái)，MI被越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性病管理，在改變吸煙、飲食、活動(dòng)和治療依從性行為等方面取得了一定效果[2-3]。國(guó)內(nèi)已開始將其應(yīng)用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等眾多領(lǐng)域，也取得了一定效果[4-5]?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical model，TTM)是一種應(yīng)用廣泛的健康促進(jìn)發(fā)展模式，主要依據(jù)行為改變對(duì)象的需求而提供有針對(duì)性的行為支持，從而幫助患者改變或建立健康行為[6]。TTM可以提供對(duì)象的行為改變意向的信息，進(jìn)而有助于建立基于這些信息基礎(chǔ)上的極具針對(duì)性的動(dòng)機(jī)性訪談方案[7]。

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是眾多心血管疾病的最終歸宿，也是最常見(jiàn)的反復(fù)住院治療和死亡的疾病之一。其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[8]。因?yàn)楸憩F(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難，疲勞等，所以既往護(hù)理常規(guī)要求患者絕對(duì)臥床休息，病程中盡量避免運(yùn)動(dòng)。但新近的資料[9]表明：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善CHF患者的心肺功能及生活質(zhì)量。鑒此，本研究運(yùn)用基于TTM基礎(chǔ)上的動(dòng)機(jī)性訪談，促進(jìn)CHF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-6月從我院心內(nèi)科出院的CHF患者240例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組120例，男76例，女44例，平均年齡(63.6±9.6)歲，其中冠心病58例，高心病38例，風(fēng)心病12例，心肌病12例；心功能評(píng)價(jià)按紐約心臟病學(xué)會(huì)[10](New York heart association，NYHA)的標(biāo)準(zhǔn)分為II級(jí)67例，III級(jí)53例。干預(yù)組120例，男84例，女36例，平均年齡(65.4±7.5)歲，其中冠心病70例，高心病26例，風(fēng)心病10例，心肌病14例；心功能II級(jí)75例，III級(jí)45例。兩組患者在年齡、性別、病因和心功能分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察期間干預(yù)組和對(duì)照組因聯(lián)系方式更改、居住地變遷、至其他醫(yī)院就診或其他原因死亡，分別失訪12例和15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)且NYHA分級(jí)為II級(jí)和III級(jí)的患者。(2)年齡≥18周歲。(3)智力正常，能正常讀寫溝通。(4)在了解本研究目的和內(nèi)容后，同意參加并簽訂知情同意書。(5)長(zhǎng)期居住于常州。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NYHA方案分級(jí)I級(jí)和IV級(jí)者。(2)已經(jīng)參加其他研究項(xiàng)目者。(3)認(rèn)知功能障礙。(4)生活不能自理者。(5)惡性腫瘤者。(6)同時(shí)伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者。

1.2 干預(yù)方法 住院期間兩組患者均給予心內(nèi)科常規(guī)治療，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理健康教育，干預(yù)組按照研究設(shè)計(jì)給予動(dòng)機(jī)性訪談進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)實(shí)施方法 訪談?dòng)山?jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的心內(nèi)科主管護(hù)師進(jìn)行，形式為一對(duì)一，每次30 min，共計(jì)3次。第一次訪談時(shí)間為入院后3 d內(nèi)；第二次為出院前3 d內(nèi)；第三次為出院后1個(gè)月，來(lái)院復(fù)診時(shí)。研究期為6個(gè)月，期間由心內(nèi)科和康復(fù)科各指定一名副主任醫(yī)師和主管護(hù)師，共同評(píng)估每一位患者的體能情況，制訂適合的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。并根據(jù)患者的反饋信息進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體方案：運(yùn)動(dòng)種類為走路或踏車；運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5次；運(yùn)動(dòng)時(shí)間在30～60 min，包括熱身、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30 min。

1.2.2 訪談內(nèi)容及相關(guān)技巧 TTM認(rèn)為，人的行為改變過(guò)程分為前意向、意向、決策、行動(dòng)和維持5個(gè)階段[11]。根據(jù)該理論，干預(yù)者在訪談前了解每一位患者所處的行為改變的階段，并由此制訂個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃。(1)前意向階段：該階段的患者沒(méi)有改變行為的意向。此時(shí)干預(yù)者嘗試與其建立初步互信的關(guān)系，了解其對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理解和疑惑。如部分患者懼怕活動(dòng)，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)過(guò)度帶來(lái)的對(duì)身體的負(fù)荷加重等。(2)意向階段：此階段患者能認(rèn)識(shí)到自身的問(wèn)題行為，如臥床時(shí)間較長(zhǎng)，或僅進(jìn)行日常生活必需的活動(dòng)等，他們開始考慮如何改變，但沒(méi)有具體的行動(dòng)計(jì)劃。干預(yù)者針對(duì)這一階段的患者，要肯定其認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為改變后的收益，引導(dǎo)其做出改變。(3)決策階段：處于該階段的患者開始制訂改變行為的計(jì)劃，但尚無(wú)行動(dòng)。此時(shí)干預(yù)者聯(lián)合心內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師，共同評(píng)估其體能，并與其共同探討，制訂出合理的、個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)的種類，頻率和強(qiáng)度等，而且要與其共同確定一個(gè)可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。(4)行動(dòng)階段：在該階段，患者已經(jīng)開始了改變?cè)涣夹袨榱?xí)慣的行動(dòng)。此階段干預(yù)者要指導(dǎo)其按照擬定的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行，并階段性地評(píng)估體能情況、運(yùn)動(dòng)后的適應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、種類和頻率，確保行動(dòng)改變的可行性和有效性。(5)維持階段：該階段的患者已經(jīng)改變了行為狀態(tài)并開始維持，維持狀態(tài)易于在缺乏毅力和信心時(shí)減弱。此時(shí)干預(yù)者應(yīng)充分利用患者周邊社會(huì)、家庭資源，如心衰患者組成病友團(tuán)，動(dòng)員患者信任的親友進(jìn)行鼓勵(lì)和督促等，建立社會(huì)家庭支持網(wǎng)絡(luò)，提高其長(zhǎng)期堅(jiān)持改變行為的決心。

第一次訪談的目的是與患者建立信任，探討患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素的掌握情況，住院后的心理變化，平時(shí)的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。通過(guò)首次訪談，干預(yù)師可以了解到每一位患者所處的TTM階段，為第二次訪談時(shí)制訂合適的干預(yù)計(jì)劃收集有效信息。訪談可以從類似日常聊天的話題開始，逐漸過(guò)渡到對(duì)患者的疾病認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方面進(jìn)行提問(wèn)，問(wèn)題應(yīng)該是開放式的，盡量能讓患者自由表達(dá)自己的想法、體會(huì)等，但問(wèn)題本身是有目的性的。比如“你認(rèn)為本次發(fā)病住院的原因是什么”“能否告訴我你對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理解”等。第二次訪談的目的是根據(jù)患者所處的TTM階段，目前存在的問(wèn)題，進(jìn)行意向性的干預(yù)。對(duì)于處于前意向和意向階段的患者，干預(yù)的重點(diǎn)是告知。告知的內(nèi)容是運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心衰的有效性，相關(guān)的理論以及文獻(xiàn)報(bào)道和既往病例的獲益情況。但告知的方式要遵循“尊重患者自主性”的原則。如“我們有些關(guān)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)與心衰關(guān)系的信息，你是否想聽”“我對(duì)于你目前對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理解，有一些想法”等。對(duì)于處于決策、行動(dòng)和維持階段的患者，干預(yù)的重點(diǎn)是肯定和鼓勵(lì)。肯定其決策的正確，鼓勵(lì)其行動(dòng)并保持行動(dòng)的狀態(tài)。如“你是一個(gè)對(duì)自己和家人負(fù)責(zé)任的人”“你這些天的運(yùn)動(dòng)康復(fù)讓你看起來(lái)精神不錯(cuò)”等。第三次訪談的目的是了解患者院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)的情況，重點(diǎn)是2個(gè)方面。一是患者是否進(jìn)入行動(dòng)階段；二是行動(dòng)階段患者是否繼續(xù)堅(jiān)持。訪談的技巧是提問(wèn)、肯定、總結(jié)等綜合應(yīng)用。比如“你目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)還有什么需要了解的嗎”“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，你覺(jué)得有哪些方面改變了嗎”“對(duì)于你說(shuō)的情況，我概括一下……是這樣嗎”“看得出你是個(gè)很有毅力的人”等。對(duì)于患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中遇到的問(wèn)題，要及時(shí)解答。訪談的目的是對(duì)于尚未進(jìn)入行動(dòng)階段的患者，進(jìn)一步干預(yù)，以期其進(jìn)入行動(dòng)階段。對(duì)于已經(jīng)處于行動(dòng)階段的患者，繼續(xù)肯定，希望其能保持。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)行為改變各階段病例數(shù)：比較兩組患者不同時(shí)期處于行為改變各階段的病例數(shù)。(2)明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)評(píng)分[12]，該表包括21個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題計(jì)分0～5分，滿分105分，得分越低生活質(zhì)量越高。(3)6 min步行試驗(yàn)(6 Minutes walk test，6 MWT)[13]：即患者在6 min內(nèi)平地步行距離。距離越長(zhǎng)，提示心功能越好。(4)研究期內(nèi)因心衰再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行為改變各階段病例數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者行為改變各階段的病例數(shù)比較 例

注：a為兩組干預(yù)前比較；b為兩組出院后1個(gè)月比較；c為兩組出院后3個(gè)月比較；d為兩組出院后6個(gè)月比較。

2.2 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分和6MWT比較 見(jiàn)表2。

組別干預(yù)前MLHFQ/分6MWT/m出院后1個(gè)月MLHFQ/分6MWT/m出院后3個(gè)月MLHFQ/分6MWT/m出院后6個(gè)月MLHFQ/分6MWT/m干預(yù)組58.45±6.20310.65±17.2535.25±5.75390.20±15.6832.14±9.35402.33±12.7830.66±8.63399.23±10.35對(duì)照組62.23±5.10305.45±15.5038.25±4.62375.43±20.1642.35±6.45345.55±12.2645.12±7.14325.46±22.13t0.281.155.011.744.596.115.367.42P0.7840.274<0.010.113<0.01<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再入院情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)心衰再入院情況比較 例

3 討論

我們?cè)谠L談過(guò)程中，始終堅(jiān)持“協(xié)助者”身份，目的是要激發(fā)研究對(duì)象希望主動(dòng)改變行為的意愿，而不是被動(dòng)的接受。我們?cè)O(shè)計(jì)的訪談側(cè)重于如何清楚地解釋運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念，消除研究對(duì)象對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，并為他們?cè)O(shè)計(jì)個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。通過(guò)3次訪談，我們可以看到出院后，干預(yù)組有更多比例的對(duì)象愿意去進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，而且進(jìn)入行動(dòng)和維持階段的對(duì)象比例明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)研究對(duì)象行為改變的意向具有積極的推動(dòng)作用。

目前，運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)被列入慢性穩(wěn)定性心衰患者IB推薦證據(jù)[14]。但是，CHF患者尚缺乏統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)處方，因此須個(gè)體化制定。處方的要素是運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。本研究所采用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃是參照HF-ACTION研究[15]，由心內(nèi)科和康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)每一位患者的心功能狀態(tài)量身定制的。而且，在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行了信息反饋和適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。觀察期間，未發(fā)生運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件，因此是安全有效的。本研究中，干預(yù)組在干預(yù)后反映心臟功能的6MWT結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量也明顯高于對(duì)照組，而心衰再住院率則明顯低于對(duì)照組。提示相比傳統(tǒng)宣教，動(dòng)機(jī)性訪談更有助于CHF患者從運(yùn)動(dòng)康復(fù)中獲益。

本研究中，對(duì)照組患者行為改變階段從前意向和意向階段進(jìn)入到之后的行動(dòng)階段的患者比例也增多了，但隨著時(shí)間的推移，該比例開始下調(diào)。同時(shí)對(duì)照組的MLHFQ評(píng)分和6MWT結(jié)果也顯示有改善和提高，但在出院后6個(gè)月時(shí)，這種效果相比干預(yù)組明顯減弱。分析認(rèn)為傳統(tǒng)的宣教對(duì)患者行為改變也存在促進(jìn)作用，但該作用多數(shù)是患者被動(dòng)地接受后產(chǎn)生的短暫的行動(dòng)改變。當(dāng)時(shí)間推移，外界的促動(dòng)因素減弱后，其改變行為的意愿便開始逐漸減弱。

本研究證明，動(dòng)機(jī)性訪談是一種有效的護(hù)患溝通，相較傳統(tǒng)的宣教，患者更愿意接受，并自愿改變其運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，且能維持較長(zhǎng)時(shí)間。動(dòng)機(jī)性訪談可以顯著提高CHF患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)心臟功能，降低再住院率。因此，我們認(rèn)為，動(dòng)機(jī)性訪談可以在CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中進(jìn)行推廣，以期讓更多的CHF患者受益。

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·?？谱o(hù)理·

趙珊珊(1981-)，女，江蘇常州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

孫志琴，E-mail：1778292595@qq.com

R473,R541.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.015

2016-09-20)