郭莉 李書梅 王春燕 包素婷 石書芹 高淑清 王富軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

糖尿病患者下肢血管病變介入治療圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理

郭莉 李書梅 王春燕 包素婷 石書芹 高淑清 王富軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的 探討糖尿病下肢血管病變患者下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張與支架植入圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理措施。方法 將住院患者60例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予改良護(hù)理，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理；比較兩組患者術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率和住院滿意度。結(jié)果 兩組在術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Z=-1.426，P>0.05。住院患者滿意度比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z=-2.131，P<0.05。結(jié)論 無論常規(guī)與改良圍手術(shù)期護(hù)理管理均能夠有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但改良措施對(duì)改善護(hù)患關(guān)系、提高住院患者滿意度方面比常規(guī)措施更有效。

糖尿??； 下肢血管病變； 介入治療； 護(hù)理

Diabetes mellitus; Lower extremity vascular disease; Interventional therapy; Nursing

下肢血管病變是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，致殘致死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生活幸福度。球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)能夠快速、有效地恢復(fù)足部血流，起到立竿見影的效果[1]。介入手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，筆者在本研究中比較了常規(guī)護(hù)理措施與改良護(hù)理措施對(duì)術(shù)后患者的影響，以期為臨床實(shí)踐提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年4月-2016年6月住院患者中明確診斷為2型糖尿病合并外周血管神經(jīng)病變，行下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張與支架植入術(shù)治療者60例，其中男36例，女24例；年齡47～90歲，平均(71.68±8.81)歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者采取的治療方法相同，術(shù)前采用多普勒超聲測(cè)定踝肱指數(shù)，并行動(dòng)脈血管CT成像，初步判斷病變血管狹窄的部位和程度。在局部麻醉下順行或逆行股動(dòng)脈穿刺，置入4-6F導(dǎo)管鞘，分段行患肢遠(yuǎn)端DSA血管造影進(jìn)一步明確病變血管、側(cè)枝循環(huán)及流出道情況[2]，全身肝素化(50～100 U/kg)后送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入合適的球囊，自下而上逐行擴(kuò)張病變血管，對(duì)嚴(yán)重病變血管行PTA球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)；兩組患者術(shù)者為同一人。

1.2.2 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.1 病情觀察 術(shù)前主要觀察內(nèi)容包括兩方面：(1)血糖、血壓變化。術(shù)前有效控制血糖、血壓，防止因劇烈波動(dòng)而影響介入治療計(jì)劃；一般每日晨測(cè)血壓、血糖，血糖控制不佳患者根據(jù)醫(yī)囑增加測(cè)量次數(shù)。(2)下肢動(dòng)脈狹窄與閉塞的癥候群。便于與術(shù)后比較，判斷治療效果；觀察主要內(nèi)容包括冷感、麻木、疼痛、間歇跛行等主觀癥狀和下肢皮膚溫度、色澤、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、肢端潰瘍深度和面積等客觀體征；動(dòng)脈搏動(dòng)測(cè)量常用部位有腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈，觸診評(píng)估時(shí)需同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)，比較兩側(cè)脈動(dòng)的大小并加以記錄[3]。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括凝血功能、血清電解質(zhì)、肝功能、腎功能、梅毒艾滋抗體等生化檢查，輔助器械檢查包括心電圖、心臟超聲、腹部超聲等物理檢查。術(shù)前晚禁食禁水、備皮，要求雙側(cè)下肢備皮，以備手術(shù)過程中改變穿刺部位使用，備皮的部位包括下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部。手術(shù)當(dāng)日晨留置尿管。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)傷口管理。主要是防止穿刺部位動(dòng)脈出血、局部滲血、支架脫落。術(shù)后平臥24 h或至肢體制動(dòng)解除；傷口局部加壓，約800 g食鹽產(chǎn)生的壓力作用于傷口上，雙下肢制動(dòng)一般12～24 h。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也在不斷改進(jìn)，有學(xué)者[4]報(bào)道血管吻合器的使用可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高血管通暢率。該研究中患者使用了血管吻合器，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間縮短為6～8 h，減輕了因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的不舒適感。(2)術(shù)后病情觀察。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，從患者術(shù)閉安返病房開始每15 min測(cè)量1次；觀察傷口有無出血滲血情況，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在或消失、搏動(dòng)強(qiáng)弱變化，下肢皮膚溫度和顏色改變等，每2 h測(cè)量1次；觀察出血凝血情況，有無心腦血管栓塞等急性并發(fā)癥的癥狀體征。(3)用藥管理。術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物，一般低分子肝素5 000 U/d，皮下注射一周；服用波立維75 mg/d，連續(xù)使用6個(gè)月；長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg/d；用藥期間密切觀察有無傷口滲血、牙齦和皮下出血、黑便或血尿等出血情況[5]；囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量應(yīng)用抗凝藥物，定期復(fù)查出凝血指標(biāo)。(4)生活自理管理?；颊咝g(shù)后平臥或側(cè)臥下肢制動(dòng)，防止出血和支架脫落。制動(dòng)期間患者排便管理非常重要，防止大小便污染手術(shù)傷口，防止體位改變導(dǎo)致出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通常在術(shù)前囑患者禁食禁水，以減少術(shù)后大便生成和排出。術(shù)前當(dāng)日所留置尿管保留至能夠自主排尿或解除制動(dòng)；保留尿管期間注意會(huì)陰部護(hù)理和尿道口的清潔消毒，避免因?yàn)槟蚬芰糁靡鸬木植扛腥尽Ｈ缧枧疟憧梢砸勒招g(shù)前訓(xùn)練的方法解決。制動(dòng)期間為了防止下肢血栓形成，可以定時(shí)按摩患者雙下肢，按摩之前應(yīng)該了解支架植入動(dòng)脈的位置，按摩時(shí)手法和力度適宜，防止支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 觀察組 給予改良護(hù)理，改良護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加心理支持、排便訓(xùn)練等項(xiàng)目。

1.2.3.1 心理支持 該研究中所用心理評(píng)估工具是本院護(hù)理部統(tǒng)一編制的護(hù)理評(píng)估表，其中一項(xiàng)內(nèi)容是患者的心理狀態(tài)，分為五個(gè)等級(jí)，分別為情緒穩(wěn)定、緊張、焦慮、抑郁、恐懼。由責(zé)任護(hù)士使用面對(duì)面訪談法和觀察法對(duì)患者的心理狀態(tài)給出評(píng)價(jià)，在相應(yīng)的等級(jí)前面劃“√”。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的心理狀態(tài)，使用適當(dāng)?shù)男睦砑夹g(shù)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。從建立良好的護(hù)患關(guān)系開始，對(duì)患者積極熱情，使人感到親切和溫暖；尊重患者的感受，適當(dāng)移情，交談過程中做到傾聽并回應(yīng)；利用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，改變患者的不良認(rèn)知[6]；鼓勵(lì)患者提出問題，從而了解患者的心理狀態(tài)，有的放矢地進(jìn)行解釋和安慰[7]；患者之間的相互教育，同病房病友的順利恢復(fù)對(duì)其他病人影響非常大，可以向患者介紹成功治療的病例，用榜樣的力量鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.2 排便訓(xùn)練 主要是訓(xùn)練患者床上使用便器的習(xí)慣?；颊咝g(shù)后由于不習(xí)慣床上排便，擔(dān)心自我形象和對(duì)周圍環(huán)境的不良影響，往往自行如廁排便，從而增加了出血、感染、支架脫落等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此術(shù)前訓(xùn)練患者適應(yīng)床上排便對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。護(hù)士通過健康教育的方式，為患者提供相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的知識(shí)，告知其自行如廁潛在的危險(xiǎn)，使患者明確排便訓(xùn)練的目的和意義，然后對(duì)患者進(jìn)行具體訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：女性患者采取平臥位，臀下放置便盆。男性患者可以側(cè)臥位練習(xí)床上小便。通常術(shù)前一周開始，每日一次或隔日一次或酌情訓(xùn)練2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，比如排便困難(尿潴留、便秘)，潛在危險(xiǎn)(穿刺部位皮下血腫等護(hù)理問題)。(2)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用兩獨(dú)立樣本比較的Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)算統(tǒng)計(jì)量Z值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥及滿意度比較 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥及滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1 觀察指標(biāo)的設(shè)置 介入治療術(shù)后能夠快速有效恢復(fù)局部血流，手術(shù)效果明顯，手術(shù)相關(guān)的出血、栓塞、感染、支架脫落等并發(fā)癥嚴(yán)重影響手術(shù)效果[1]，這類并發(fā)癥的防治需要術(shù)者具有嫻熟的技術(shù)，嚴(yán)格掌握無菌操作避免污染，手法輕柔避免術(shù)中導(dǎo)絲打折或穿破血管；以上并發(fā)癥的防治，單憑護(hù)理手段是不能控制的，因此該研究中將觀察指標(biāo)設(shè)為通過護(hù)理手段能夠解決或醫(yī)護(hù)合作能解決的護(hù)理問題。

3.2 效果的差異 研究顯示兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥防治效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是臨床數(shù)據(jù)表明應(yīng)用改良管理措施，患者術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率更低一些，這與其他學(xué)者的研究[5]結(jié)果基本一致。接受改良措施的患者，住院滿意度明顯高于常規(guī)措施組；可能是因?yàn)樾睦碜o(hù)理增進(jìn)了護(hù)士與患者的密切交往，形成良好的人際互動(dòng)關(guān)系，贏得患者的信賴與合作，解決患者的心理困擾，使其配合醫(yī)護(hù)，服從診治，增加患者對(duì)護(hù)士和護(hù)理工作的滿意度[7]。

3.3 心理支持對(duì)糖尿病下肢血管病患者的重要性 糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的慢性疾病，有學(xué)者[8]曾對(duì)糖尿病患者的心理進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示糖尿病患者比健康人更加抑郁，負(fù)性心理更大?；颊叱司哂幸话闳斯灿械男睦硇枰猓捎陂L(zhǎng)期受疾病困擾，患者在滿足各種需要的重要性和迫切性上也有不同于常人，表現(xiàn)在以下四個(gè)方面[9]：(1)接納的需要，患者入院后進(jìn)入一個(gè)由醫(yī)護(hù)人員和病友共同組成的生疏群體，希望受到這兩個(gè)群體的歡迎，渴望與醫(yī)護(hù)人員和病友溝通，相互之間關(guān)系融洽。(2)尊重的需要，患者因部分能力喪失，處于被動(dòng)地位，更增加了自尊和渴望被尊重的需要。來自醫(yī)護(hù)人員的的重視、贊揚(yáng)、鼓勵(lì)和尊重，患者會(huì)感到是對(duì)自己的最高獎(jiǎng)賞。(3)提供診療信息的需要，患者在醫(yī)院的生疏環(huán)境中，對(duì)疾病的診療信息尤為關(guān)心，因此及時(shí)向患者做入院宣教，溝通診療和疾病進(jìn)展及預(yù)后的信息，有助于減輕患者的焦慮，使其保持心境平穩(wěn)，積極主動(dòng)配合治療。(4)疾病的檢查和治療可能會(huì)有危害性或危險(xiǎn)性，患者對(duì)于治療措施既期待又恐懼，因此安全、穩(wěn)定、寧靜、有序的環(huán)境和措施，能增加患者的安全感，醫(yī)患關(guān)系也是影響患者安全感的一個(gè)方面。因此通過心理支持，滿足患者心理需要的同時(shí)，營(yíng)造了良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

綜上所述，糖尿病下肢血管病變患者介入治療圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理措施和改良護(hù)理措施，均能有效防止下肢血管病變介入治療的護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。其中改良護(hù)理措施中的心理支持能夠增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提高患者治療的依從性，顯著提高患者住院期間對(duì)護(hù)士和護(hù)理工作的滿意度。

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·知 識(shí) 角·

何謂彩色超聲診斷？有什么用途？

答：彩色多普勒血流顯像，用于顯示二維方向上的血流信息。彩色血流的顯示是用自相關(guān)技術(shù)獲取的血流資料轉(zhuǎn)換成彩色，實(shí)時(shí)地疊加在B型的黑白圖像上，以紅藍(lán)色來顯示接受體運(yùn)動(dòng)方向，如編碼以朝向探頭運(yùn)動(dòng)方向?yàn)榧t色，則背向者為藍(lán)色，多用于心臟及周圍血管的檢查，可判斷血流方向、測(cè)定流速及流量等，也可觀察占位病變的血流狀況，從而可以確定病變的良惡性。根據(jù)顏色深淺來判斷平均血流速度的大小，可較好地顯示血流速度的分布。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：07270)

郭莉(1972-)，女，河北邢臺(tái)，碩士，副主任護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理與護(hù)理教育

R473，R587.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.016

2016-06-06)