徐之超 杜俊凱王 軍 李治延

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710061)

·病例報(bào)告·

腹腔鏡下診治空腸環(huán)繞回腸憩室致腸梗阻1例

徐之超 杜俊凱*王 軍 李治延

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，西安 710061)

本文報(bào)道2014年10月對(duì)1例不明原因的18歲腹痛患者及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)距回盲部40 cm一束帶狀憩室，遠(yuǎn)端粘連固定于臍周腹壁上，憩室近端小腸以此為軸心纏繞多圈，導(dǎo)致小腸梗阻，行腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，回腸憩室切除術(shù)。隨訪7個(gè)月，癥狀消失，無(wú)腹痛、腹脹等不適，大小便無(wú)異常。

回腸憩室； 腸梗阻； 腹腔鏡探查術(shù)

小腸憩室以十二指腸憩室多見(jiàn)，回腸憩室相對(duì)少見(jiàn)，大多數(shù)回腸憩室患者在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)就診。由于臨床診斷上對(duì)回腸憩室無(wú)特異性檢查，部分患者在出現(xiàn)憩室相關(guān)腸道梗阻時(shí)，難以明確具體病因。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)回腸憩室纏繞導(dǎo)致腸梗阻的報(bào)道較少，2014年10我院診治1例回腸憩室纏繞導(dǎo)致的腸梗阻，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，18歲，因間斷性臍周疼痛，伴惡心，嘔吐2 d于2014年10月16日以“腸梗阻”收住急診科病房。入院查體：T 36.8 ℃，P 88次/min，R 24次/min，BP 115/84 mm Hg,心肺無(wú)明顯異常，腹平坦，無(wú)包塊，腹部臍周壓痛明顯，伴有肌緊張，無(wú)明顯反跳痛，肝脾肋未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 7.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 81.6%，血、尿淀粉酶水平正常。輔助檢查：腹部立臥位平片提示雙側(cè)膈下未見(jiàn)游離氣體影，腹部腸管積氣，擴(kuò)張，可見(jiàn)氣液平片。全腹及盆腔CT提示左上腹小腸間隙不清，部分小腸擴(kuò)張積氣，不排除腸梗阻，左下腹乙狀結(jié)腸區(qū)腸襻影，盆腔少量積液。既往有3次不明原因腸梗阻病史，均自行緩解，無(wú)手術(shù)史。入院后給予禁飲食，胃腸減壓，灌腸，補(bǔ)液，對(duì)癥支持治療，患者臨床癥狀未明顯緩解。入院后第2天患者訴臍周疼痛突然加重，疼痛呈絞痛，難以忍受，無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，腹部查體腹肌緊張，臍周壓痛較前明顯，腸鳴音亢進(jìn)。10月17日急診行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)距回盲部40 cm處回腸上一束帶狀憩室，長(zhǎng)約5 cm，遠(yuǎn)端粘連固定于臍周腹壁上，憩室近端小腸以此為軸心纏繞多圈，腸管蠕動(dòng)良好，無(wú)血運(yùn)障礙，遂決定行腹腔鏡下腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，回腸憩室切除術(shù)(圖1)。術(shù)中出血量20 ml。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，病理檢查：送檢腸管組織長(zhǎng)約5 cm，直徑0.5～1.2 cm，漿膜灰紅色，稍粗糙，較平坦，“回腸憩室”小塊黏膜慢性炎癥伴腸壁充血，漿膜纖維組織增生。術(shù)后4 d出院。術(shù)后7個(gè)月電話隨訪，患者精神和食欲良好，無(wú)腹痛、腹脹等不適，大小便無(wú)異常。

圖1 松解回腸末端憩室纏繞的小腸

2 討論

在我國(guó)小腸憩室占消化道憩室首位，主要是由于腸腔內(nèi)壓力增高，薄弱處腸壁向外膨出而導(dǎo)致盲囊形成?？栈啬c憩室臨床上相對(duì)少見(jiàn)[1]，大多數(shù)單純回腸憩室者無(wú)明顯臨床癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可引起相應(yīng)臨床癥狀，如憩室性腸梗阻，消化道出血，憩室炎，憩室穿孔，盲襻綜合征等[2～4]。本例回腸憩室術(shù)中探查見(jiàn)梗阻是由于憩室粘連于腹壁后，小腸纏繞憩室引起。因此，在臨床上遇到低位小腸梗阻，癥狀短時(shí)間內(nèi)加重，腹部壓痛明顯且范圍逐漸擴(kuò)大，需要考慮小腸纏繞憩室引起扭轉(zhuǎn)可能，尤其是既往有回腸憩室病史者。

由于回腸憩室大多見(jiàn)于10歲以下兒童，成人患者易被忽略，通常引起并發(fā)癥時(shí)難以明確診斷。本例患者既往無(wú)消化道憩室病史，相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)回腸憩室，腸道梗阻原因不明確。在保守治療過(guò)程中，患者腹部疼痛程度突然加重，疼痛部位逐漸擴(kuò)展為全腹疼痛，疼痛性質(zhì)逐漸發(fā)展為絞痛，結(jié)合既往出現(xiàn)過(guò)3次不明原因腹痛，不排除腸管扭轉(zhuǎn)可能，因此，我們及時(shí)選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，便于術(shù)者在探查過(guò)程中根據(jù)探查結(jié)果及時(shí)確定是否需要開(kāi)腹手術(shù)，避免開(kāi)腹探查的盲目性，減少腸管以外其他臟器的觸摸刺激，有利于腸功能恢復(fù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡探查被證實(shí)在急腹癥患者探查中具有可行性[5]。若探查發(fā)現(xiàn)病變不適宜腹腔鏡下操作， 也可為確定

開(kāi)腹手術(shù)切口位置，為手術(shù)方案提供依據(jù)。該患者我們選擇腹腔鏡探查，術(shù)中探查結(jié)果與我們術(shù)前判斷基本一致，不僅發(fā)現(xiàn)梗阻原因，也在腹腔鏡下切除憩室，及時(shí)解除梗阻，避免后期出現(xiàn)腸管壞死切除部分腸管的可能性。因此，對(duì)于一些沒(méi)有明確手術(shù)指征的腸梗阻患者，腹部癥狀和體征逐漸加重，且既往有多次不明原因的腹痛癥狀，在全身狀況較好的情況下，可以選擇早期及時(shí)地進(jìn)行腹腔鏡探查。目前，對(duì)于腹腔鏡術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的回腸憩室是否切除存在爭(zhēng)論，劉金炎等[6]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)憩室就應(yīng)切除。我們認(rèn)為應(yīng)該分為小兒和成人來(lái)說(shuō)，小兒憩室發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)的憩室只要全身情況許可均應(yīng)切除；對(duì)于成人患者，若臨床癥狀非憩室引起或偶然發(fā)現(xiàn)的憩室，可暫不切除，若臨床癥狀主要系回腸憩室引起，如引起梗阻或并發(fā)穿孔、出血等情況，建議手術(shù)切除。

由于憩室往往終生無(wú)癥狀，對(duì)出現(xiàn)不明原因腹痛患者，術(shù)中需要排除其他器質(zhì)性疾病，或遇到闌尾病變與病人表現(xiàn)的急性癥狀不相符時(shí)，需要拓寬思維，考慮憩室引起相應(yīng)并發(fā)癥的可能。對(duì)于一些難以明確病因的腹痛患者，可結(jié)合全身情況及時(shí)進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，需要我們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便盡早診斷與治療。

1 Longo WE, Vernava AM. Clinical implications of jejunoileal diverticular disease. Dis Colon Rectum,1992,35(4):381-388.

2 吳義崗 任易峰,華農(nóng)標(biāo).小腸憩室結(jié)石性腸梗阻2例診治體會(huì).交通醫(yī)學(xué)，2009,23(7):676-678.

3 Jiang DL,Liu HY, Yuan Y,et al. Analysis of the causes and clinical characteristics of jejunoileal hemorrhage in China: a multicenter 10 year retrospective survey. BMC Gastroenterol, 2012,12(8):101-107.

4 Woods K, Williams E, Melvin W, et al.Acquired jejunoileal diverticulosis and its complications: a review of the literature.Am Surg,2008,74(9):849-854.

5 李 鐸,劉金洪,康春博,等. 經(jīng)臍單一部位腹腔鏡急腹癥探查術(shù)100例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,13(2):127-130.

6 劉金炎,許國(guó)平,劉朝堅(jiān).小腸憩室病39例手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,9(5):376-377.

(修回日期：2015-08-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

DuJunkai,E-mail: 68631784@qq.com

Ileal diverticulum; Intestinal obstruction; Laparoscopic exploration

D

1009-6604(2016)01-0093-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.026

2015-03-01)

*通訊作者，E-mail：68631784@qq.com

Laparoscopic Diagnosis and Treatment for Small Intestinal Obstruction Caused by Ileal Diverticulum Surrounded by Jejunum: Case ReportXuZhichao,DuJunkai,WangJun,etal.DepartmentofEmergency,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China

【Summary】 This study reported one 18-year-old patient with unexplained abdominal pain undergoing laparoscopic exploration in October 2014. Intraoperatively, a bunch of banded diverticulum at 40 cm from the ileocecus was visible, with distal adhesion fixed on the periumbilical abdominal wall and the proximal small intestine twisted for multiple loops, which leaded to small intestinal obstruction. Then laparoscopic reduction of volvulus and resection of ileal diverticulum were performed. Postoperative follow-up for 7 months found symptoms disappeared, without abdominal pain, distention, or abnormal defecation and urination.