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(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

·臨床研究·

3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用

張瑞杰 蔡奕欣 張 霓 付圣靈 祖育昆 付向?qū)?

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

目的 探討3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除的可行性和安全性。 方法 2014年9月～2015年1月，實(shí)施3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)15例，在腋中線第5肋間做3 cm切口置入胸腔鏡行解剖性肺段切除術(shù)，標(biāo)本取出后送快速冰凍切片，明確病理性質(zhì)，以及支氣管殘端、段切緣有無(wú)殘留。 結(jié)果 15例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間(139.4±32.6)min；術(shù)中出血量(160.2±48.1)ml；術(shù)后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d；術(shù)后住院時(shí)間(10.6±0.8)d。 結(jié)論3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)安全、可行，其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用還需要更多的病例及研究支持。

單孔； 電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 肺段切除

對(duì)于肺良性疾病，解剖性肺段切除可以保留更多的肺組織，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高[1]；同時(shí)，近來(lái)的研究結(jié)果表明，對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm的早期非小細(xì)胞肺癌，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)可達(dá)到和肺葉切除相同的長(zhǎng)期效果[2,3]。自2010年起，單孔胸腔鏡肺葉切除已逐漸規(guī)?；_(kāi)展，但單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除報(bào)道尚不多。本研究通過(guò)回顧性分析2014年9月～2015年1月我科完成的15例3 cm單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的臨床資料，總結(jié)操作技巧，探討其安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例。年齡21～74歲，(51.9±15.3)歲。咳嗽咳痰5例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊10例。胸部CT提示腫塊部位：左固有上葉1例，左上葉舌段3例，左下葉背段1例，左下葉基底段1例，右下葉背段5例，右上葉后段1例，右下葉基底段3例。腫物直徑0.5～2 cm，平均1.3 cm。術(shù)前診斷肺囊腫2例，肺部腫塊13例。均無(wú)病理診斷。術(shù)前常規(guī)行血?dú)夥治?、肺功能及心電圖評(píng)估心肺功能，均無(wú)手術(shù)禁忌證。肺部腫塊13例行頭部CT、腹部B超及全身骨掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病灶所在部位，評(píng)估無(wú)法行楔形切除的肺良性病變或肺轉(zhuǎn)移瘤；因高齡、肺功能差或合并其他病癥，評(píng)估無(wú)法耐受肺葉切除的周圍型肺癌(腫瘤直徑≤2 cm，cT1N0M0)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：病變侵犯范圍較大，跨段生長(zhǎng)，無(wú)法行肺段切除；存在心肺功能明顯異常等手術(shù)禁忌證；中央型肺癌或懷疑周圍性肺癌，術(shù)前臨床分期為Ⅰb期及以上者。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈、吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中健肺通氣。腋中線第5肋間3 cm切口，置入5 mm胸腔鏡、彎頭腔鏡吸引器、電凝鉤，必要時(shí)同時(shí)置入雙關(guān)節(jié)鉗夾持肺葉。對(duì)于肺動(dòng)脈、靜脈和支氣管的處理順序，應(yīng)根據(jù)不同的肺段、肺裂發(fā)育情況而定：肺裂發(fā)育良好者，先解剖肺裂，處理肺動(dòng)脈，再處理肺靜脈、支氣管；對(duì)于肺裂發(fā)育不全者，可按照“單向式”切除模式，先在肺門處理靜脈，由表及里，逐一處理。但段間的肺裂一定最后處理。選用絲線結(jié)扎、Hem-o-lok或白色釘倉(cāng)閉合切斷管徑不同的靶段靜脈及動(dòng)脈，藍(lán)色或金色釘倉(cāng)閉合切斷段靶支氣管。以腔鏡套自制無(wú)菌標(biāo)本袋，經(jīng)切口置入胸腔，將切除的肺段標(biāo)本放入標(biāo)本袋中，經(jīng)切口將標(biāo)本取出后送快速冰凍切片，明確病理性質(zhì)，以及支氣管殘端、段切緣有無(wú)殘留。如為惡性，常規(guī)清掃縱隔淋巴結(jié)，并送快速冰凍切片，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)轉(zhuǎn)為肺葉切除，病例不納入本研究。均留置胸腔引流管(用16號(hào)胃管)。

肺段界限的定位有兩種方法：①夾閉或切斷靶段支氣管后膨肺，保留肺段通氣后膨張，而靶段肺組織塌陷。用電鉤在肺表面劃出段間界線。②向縫閉的靶肺段支氣管遠(yuǎn)端注射亞甲藍(lán)，亞甲藍(lán)經(jīng)支氣管內(nèi)彌散至肺泡，使靶肺段顯示為藍(lán)色，正常肺段無(wú)變色，從而清晰顯示肺段界線(圖1)。

術(shù)后24～48 h復(fù)查胸部X線平片，了解余肺復(fù)張情況。術(shù)后胸腔引流≤100 ml/d，即可拔除引流管。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能鍛煉。

圖1 亞甲藍(lán)顯示肺段界限 A.向縫閉的靶肺段支氣管遠(yuǎn)端注射亞甲藍(lán)；B.靶肺段顯示為藍(lán)色，正常肺段無(wú)變色；C.根據(jù)亞甲藍(lán)顯示的肺段界線，切斷段間裂

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。行左固有上葉切除1例，左上葉舌段切除3例，左下葉背段切除1例，左下葉基底段切除1例，右下葉背段切除5例，右上葉后段聯(lián)合下葉背段切除1例，右下葉基底段切除3例。手術(shù)時(shí)間(139.4±32.6)min，術(shù)中出血量(160.2±48.1)ml。術(shù)后病理非小細(xì)胞肺癌9例(肺腺癌7例，肺鱗癌2例)，轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤1例，結(jié)核球1例，肺囊腫2例，炎性假瘤1例，肺硬化性血管瘤1例。9例肺癌均同期行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，(13.3±1.9)枚，冰凍及石蠟病檢均證實(shí)為N0。術(shù)后胸腔引流管留置(2.9±0.9)d，術(shù)后住院(10.6±0.8)d。術(shù)后均無(wú)呼吸系統(tǒng)及其他并發(fā)癥。

3 討論

解剖性肺段切除是指分別解剖處理相應(yīng)的肺段支氣管及肺血管，進(jìn)而切除一個(gè)或多個(gè)肺段組織。肺段切除在解剖性切除肺部病灶的前提下，可保留更多的肺組織，保護(hù)患者的肺功能。

根據(jù)病灶部位評(píng)估無(wú)法行楔形切除的肺良性病變或肺轉(zhuǎn)移瘤患者，首選解剖性肺段切除。而對(duì)于術(shù)前懷疑肺癌的患者，肺段切除如何選擇呢？針對(duì)這一問(wèn)題，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了許多相關(guān)研究，結(jié)果顯示腫瘤直徑是明顯影響術(shù)后生存的因素[4]；切除邊緣寬度>腫瘤直徑者，復(fù)發(fā)率更低[5]。對(duì)比肺段切除和肺葉切除(綜合開(kāi)放和胸腔鏡手術(shù))治療Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌，兩者在腫瘤學(xué)臨床效果、復(fù)發(fā)率、生存率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于Ⅰb期肺癌患者，肺段切除術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除，而生存率明顯低于后者[6]。經(jīng)過(guò)研究總結(jié)，中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[7]擬定了解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征：①高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；②CT提示肺內(nèi)周圍型病變(指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1/3)，且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個(gè)特征：病理證實(shí)為腺癌，CT隨診1年以上高度可疑癌，CT提示磨玻璃樣影中實(shí)性成分≤50%；③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。

本文所有病例均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)切除范圍也達(dá)到要求。為嚴(yán)格肺癌分期，我們術(shù)中將清掃的淋巴結(jié)送快速冰凍切片，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則更改手術(shù)方式為肺葉切除。

近年來(lái)，單孔胸腔鏡肺葉切除技術(shù)逐漸成熟，也為單孔胸腔鏡肺段切除做了良好的技術(shù)鋪墊，不少探索也證實(shí)了單孔胸腔鏡肺段切除的可行性[8～10]。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等相關(guān)數(shù)據(jù)上，單孔胸腔鏡手術(shù)是安全、可靠的[11]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，能夠達(dá)到傳統(tǒng)胸腔鏡肺癌系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的要求。由于切口在一個(gè)肋間，術(shù)后疼痛、胸壁感覺(jué)異常等不適較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕[12]。在安全可行的前提下，單孔胸腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，更促進(jìn)了肺功能的保護(hù)，進(jìn)一步發(fā)揮肺段切除的優(yōu)勢(shì)。

同時(shí)，單孔胸腔鏡肺段切除存在以下困難：

從技術(shù)角度來(lái)講，單孔胸腔鏡下的視覺(jué)感受和幾何特征與三孔腔鏡完全不同，單孔胸腔鏡鏡頭和所有操作器械均同一切口進(jìn)出，器械間相互干擾，肺暴露欠佳，且需反復(fù)交換器械進(jìn)出，從而增加手術(shù)的難度。三孔胸腔鏡解剖性肺段切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。盡管單孔胸腔鏡下的視覺(jué)感受和幾何特征與三孔腔鏡不同，但在胸腔鏡下操作的基本動(dòng)作和技巧是一致的。單孔胸腔鏡下肺段切除的方式，對(duì)肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管的處理順序，應(yīng)根據(jù)不同的肺段、肺裂發(fā)育情況而定：肺裂發(fā)育良好的，可先解剖肺裂，處理肺動(dòng)脈，再處理肺靜脈、支氣管；對(duì)于肺裂發(fā)育不全者，可按照“單向式”切除模式，先在肺門處理靜脈，由表及里，逐一處理。但是，段間的肺裂一定是最后處理。

解剖性肺段切除術(shù)的另一技術(shù)難點(diǎn)在于如何準(zhǔn)確判斷靶肺段血管、支氣管和肺段界線。術(shù)前胸部CT肺血管三維重建對(duì)術(shù)中肺段血管的辨認(rèn)有一定幫助。然而更重要的是外科醫(yī)生對(duì)肺血管的解剖要有深刻的認(rèn)識(shí)和掌握，在手術(shù)過(guò)程中保持清晰的三維解剖概念。這些經(jīng)驗(yàn)一方面可通過(guò)解剖學(xué)獲得，另一方面肺葉切除時(shí)對(duì)肺血管的分布情況的觀察和經(jīng)驗(yàn)積累也會(huì)對(duì)手術(shù)有很大幫助。同時(shí)，外科醫(yī)生在開(kāi)展全胸腔鏡肺段切除時(shí)，可根據(jù)肺段部位切除的難易程度選擇病例，有學(xué)者總結(jié)解剖性肺段切除由易到難順序?yàn)椋合氯~背段，左上葉舌段，下葉基底段，左上葉固有段。下葉背段血管、支氣管解剖部位相對(duì)固定，清晰容易辨認(rèn)，基底段的切除也相對(duì)簡(jiǎn)單。左上葉固有段切除相對(duì)難度更大，因上葉固有段的血管位置較深，且變異率高，辨識(shí)難度加大[13]。

靶肺段與鄰近肺段的界線的判斷也是單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的難點(diǎn)之一，目前較多采用的方法有：①根據(jù)肺段間靜脈解剖走行判定；②夾閉或切斷靶段支氣管后膨肺，保留肺段通氣后膨脹，而靶段肺組織塌陷以分辨界線，通過(guò)肺的充氣與萎陷界線來(lái)判斷段間界線。日本學(xué)者Okada等[14]首先采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下靶肺段選擇性高頻通氣的方法，使得靶肺段膨張，周圍正常肺組織無(wú)膨脹，從而顯示界線。Misaki等[15,16]則通過(guò)術(shù)中解剖結(jié)合術(shù)前三維CT重建技術(shù)，確定靶肺段的主要供血?jiǎng)用}，手術(shù)結(jié)扎該供血?jiǎng)用}后，經(jīng)靜脈注射靛氰綠(3.0 mg/kg)，通過(guò)紅外線胸腔鏡系統(tǒng)觀察，分布有靛氰綠的正常的肺組織在紅外線胸腔鏡下顯示為藍(lán)色，無(wú)靛氰綠分布的靶段無(wú)變色，從而顯示出靶向肺段界線，通過(guò)電刀電凝臟胸膜標(biāo)記便于手術(shù)切除。但此方法需要特殊顯色劑及配備有紅外設(shè)備的胸腔鏡系統(tǒng)，難以推廣使用。本研究所采用的亞甲藍(lán)定位的方法，即離斷靶肺段支氣管后，向縫閉的靶肺段支氣管遠(yuǎn)端注射亞甲藍(lán)，亞甲藍(lán)經(jīng)支氣管內(nèi)彌散至肺泡，使靶肺段顯示為藍(lán)色，正常肺段無(wú)變色，從而清晰顯示肺段界線。此方法簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用效果良好。

綜上所述，3 cm單孔胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)具有最大限度保留肺功能的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于良性病變、肺功能不良患者、部分轉(zhuǎn)移性腫瘤以及部分Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌患者，具有良好的適應(yīng)證，手術(shù)方式可行。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)前充分評(píng)估確定手術(shù)適應(yīng)證尤為重要，包括腫瘤直徑≤2 cm，術(shù)前PET-CT等檢查提示N0，但其長(zhǎng)期生存結(jié)果仍有待大量病例的積累和長(zhǎng)期隨訪。

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(修回日期：2015-09-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of 3-cm Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Anatomical Segmentectomy

ZhangRuijie,CaiYixin,ZhangNi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:FuXiangning,E-mail:fuxn2006@aliyun.com

Objective To study the feasibility and safety of application of 3-cm uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy. Methods A total of 15 patients underwent uniportal video-assisted thoracoscopic segmentectomy in our hospital between September 2014 and January 2015. A 3-cm incision was made at the fifth intercostal space on the midaxillary line to insert the thoracoscope for anatomical segmentectomy. Intraoperative freezing section pathology was performed to check the lesion properties and whether the bronchial stump and the cutting edge of segment had residual tumor. Results All the operations were preformed successfully. No intraoperative conversion to thoracotomy was required. No postoperative complications were observed. The mean operation time was (139.4±32.6) min, the mean intraoperative blood loss was (160.2±48.1) ml, the mean thoracic drainage time was (2.9±0.9) d, and the mean postoperative hospital stay was (10.6±0.8) d. Conclusion Uniportal video-assisted thoracoscopic anatomical segmentectomy is safe and feasible, but further investigation is needed for its clinical promotion.

Uniport; Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS); Segmentectomy

A

1009-6604(2016)01-0050-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.014

2015-05-10)

*通訊作者，E-mail：fuxn2006@aliyun.com