陳 瀅 王 晶楊賽花 童 明

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產科，武漢 430070)

·臨床論著·

宮腔鏡診治Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠的價值

陳 瀅 王 晶*楊賽花 童 明

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產科，武漢 430070)

目的 探討宮腔鏡在Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)診治中的價值。 方法 回顧性分析我院2010年12月～2014年8月陰道彩色超聲提示Ⅰ型CSP 173例，其中A組83例行雙側子宮動脈栓塞術，術后24 h行宮腔鏡檢查聯(lián)合清宮術；B組90例行宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血。比較2組術中、術后情況。結果 宮腔鏡檢查證實為Ⅰ型CSP 148例，陰道彩色超聲陽性符合率為85.5%(148/173)，假陽性率14.5%(25/173)。A組術中出血量(30.0±14.9)ml，顯著多于B組(17.2±9.1)ml(t=6.362，P=0.000)；A組住院費用(12 046.4±984.8)元，顯著多于B組(6511.3±826.5)元(t=37.137，P=0.000)；A組住院時間(5.6±0.9)d，顯著長于B組(5.0±0.9)d (t=4.052，P=0.000)；A組盆腔疼痛和子宮穿孔的發(fā)生率顯著高于B組(χ2=6.860，P=0.009；Fisher檢驗，P=0.024)。2組血β-hCG降至正常時間無統(tǒng)計學差異[(21.8±4.8)d vs.(20.9±4.9)d，t=1.127，P=0.261]。 結論 與雙側子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術相比，宮腔鏡直視下切除妊娠組織處理Ⅰ型CSP術中出血量少，住院費用低，是治療Ⅰ型CSP較理想的方法。

剖宮產瘢痕妊娠； 宮腔鏡； 經陰道彩色超聲

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]。近年來，由于國內剖宮產率居高不下，CSP患病率呈上升趨勢[2]。陰道彩色超聲是診斷CSP的主要手段，具有簡便易行、無創(chuàng)傷、可重復等優(yōu)點。目前，對于CSP的處理臨床上尚無規(guī)范性治療方案。本研究回顧比較2010年12月～2014年8月我院分別采用經雙側子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(83例)或宮腔鏡直視下切除妊娠組織(90例)治療Ⅰ型CSP的臨床資料，探討宮腔鏡對Ⅰ型CSP的診斷和治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究173例，向患者告知2種手術方式及風險后由患者根據(jù)自身經濟情況選擇治療方案，其中A組83例行雙側子宮動脈栓塞術，術后24 h行宮腔鏡檢查聯(lián)合清宮術；B組90例行宮腔鏡檢查并直視下切除妊娠組織，電凝止血。2組患者年齡、剖宮產次數(shù)、停經時間、孕囊大小、超聲孕囊前肌層厚度、術前血β-hCG水平，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

Ⅰ型CSP的超聲表現(xiàn)[3，4]：①宮腔及宮頸管內無妊娠囊；②妊娠囊位于子宮峽部前壁瘢痕處，且凸向宮腔生長；③子宮下段瘢痕處肌層菲薄但連續(xù)；④彩超顯示妊娠囊周邊血供來源于子宮前壁下段，且瘢痕部位血流豐富，表現(xiàn)為典型的滋養(yǎng)動脈頻譜。

組別年齡(歲)剖宮產次數(shù)(次)12停經時間(d)孕囊大小(cm)超聲孕囊前肌層厚度(mm)血β?hCG水平(IU/L)A組(n=83)31．6±5．678552．7±7．51．9±0．53．0±1．345530．3±15827．0B組(n=90)30．5±5．584651．1±6．81．8±0．52．8±1．442271．7±14411．4t(χ2)值t=1．303χ2=1．278t=1．472t=1．314t=0．971t=1．417P值0．1940．5290．1430．1910．3330．158

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在備血、腹腔鏡準備下手術。A組：取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger穿刺術。經單側股動脈穿刺將5F-RH 導管插入對側髂內動脈，超選擇至同側子宮動脈。碘劑造影明確盆腔內血管走向后，明膠海綿顆粒與稀釋的造影劑混合緩慢注入栓塞，直至血流速度明顯減緩近似終止。同法進行對側子宮動脈栓塞。術畢壓迫止血15 min，加壓包扎切口。栓塞后24 h行宮腔鏡檢查及清宮術。生理鹽水膨宮，膨宮壓力100 mm Hg。在宮腔鏡下觀察妊娠囊的位置，妊娠囊下緣未達或剛達到剖宮產切口處者，不足以診斷為Ⅰ型CSP，只有妊娠囊部分或全部位于剖宮產切口處方能診斷Ⅰ型CSP。清宮術在超聲引導下進行，將吸管連接到負壓吸引器上，負壓控制在400 mm Hg左右，吸宮腔1～2圈使子宮收縮，宮腔吸凈后輕輕吸出孕囊。吸管方向大致與宮頸管平行，角度及用力不可太大，若孕囊與子宮瘢痕處粘連緊密，可用血管鉗平行宮頸管鉗夾孕囊組織，直至超聲提示組織清除干凈。出血較多者于宮頸部注射縮宮素10 U，并于宮腔下段瘢痕處留置氣囊尿管，注水使水囊與病灶緊密接觸，壓迫止血48 h取出。B組：宮腔鏡下Ⅰ型CSP的診斷標準同A組。電切術在超聲引導下進行以避免子宮穿孔，電切環(huán)切除孕囊組織，對孕囊植入部位的出血點電凝止血。所有患者術畢于宮頸部注射甲氨蝶呤1 mg/kg，術后每隔3 d復查一次血β-hCG，若血β-hCG下降>50%且陰道出血不多可以出院，門診每周隨訪血β-hCG直至正常。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、血β-hCG降至正常時間、月經復潮時間、住院費用、護理費用、住院時間、手術并發(fā)癥。術中出血量采用面積法和容積法計算(面積法: 宮頸外口放置小紗布吸血，按紗布血濕面積及塊數(shù)粗略估計；容積法：出血較多時用吸引器將血液吸入負壓吸引瓶，放入量杯測量)。術后監(jiān)測體溫，若體溫≥37.5 ℃且排除感冒等非手術原因所致的體溫升高為發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查與陰道B超檢查比較

所有患者術后標本病理檢查提示胎盤組織。宮腔鏡檢查證實為Ⅰ型CSP 148例(其中A組71例，B組77例)，其余25例妊娠囊下緣未達或剛達到剖宮產切口處，不足以診斷Ⅰ型CSP。陰道B超陽性預測值為85.5%(148/173)。

2.2 圍術期情況比較

B組術中出血量、住院費用和住院時間均明顯少于/低于/短于A組(P<0.05)；2組患者血β-hCG降至正常時間和月經復潮時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)血β?hCG降至正常時間(d)月經復潮時間(d)住院費用(元)護理費用(元)住院時間(d)A組(n=71)32．3±18．430．0±14．921．8±4．841．5±6．812046．4±984．8235．4±40．75．6±0．9B組(n=77)31．6±9．017．2±9．120．9±4．939．4±7．16511．3±826．5167．8±37．15．0±0．9t值0．2986．3621．1271．83437．13710．5714．052P值0．7660．0000．2610．0690．0000．0000．000

A組手術時間、術中出血量只計算宮腔鏡檢查+清宮術，不包括雙側子宮動脈栓塞術

2.3 手術并發(fā)癥比較

A組5例股動脈穿刺部位血腫，經壓迫止血后好轉；5例在清宮術中因子宮瘢痕部位穿孔行腹腔鏡下子宮修補術。B組均在宮腔鏡下完成手術，無一例子宮穿孔。A組3例出院后血β-hCG下降后再次上升，考慮妊娠組織殘留行藥物殺胚治療(肌內注射甲氨蝶呤1 mg/kg)后恢復正常，B組無妊娠組織殘留者。2組手術并發(fā)癥比較見表3。

表3 2組患者手術并發(fā)癥比較

*Fisher檢驗

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的不斷上升，CSP作為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，患病率呈升高趨勢，占既往有剖宮產史患者異位妊娠的6.1%左右[5]。由于受精卵著床的部位是在子宮峽部缺乏收縮功能的纖維結締組織之中，CSP在流產或刮宮時斷裂的血管不易閉合，可能發(fā)生致命的大量出血、失血性休克、子宮破裂甚至喪失器官等并發(fā)癥，嚴重者可能危及患者生命。因此，早期診斷CSP并尋求微創(chuàng)、療效確切及減少器官損害的治療方法顯得至關重要。

3.1 宮腔鏡診斷Ⅰ型CSP的價值

CSP分型目前主要參照Vial等[6]提出的分型標準，根據(jù)胚胎生長方向是向宮腔還是向肌層，將CSP分為2種類型，Ⅰ型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加植入部位大出血的危險；Ⅱ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁及膀胱。由于CSP缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，目前，CSP的輔助檢查方法主要依靠經陰道彩色超聲、MRI、宮腔鏡及腹腔鏡檢查。盡管陰道彩色超聲診斷CSP的準確性較高，但主要依靠間接征象進行判斷，存在一定的誤診率[7]。MRI具有無創(chuàng)、組織分辨高等優(yōu)點，但價格相對較高。宮腔鏡能夠清晰觀察宮腔內妊娠囊的位置、大小及血管分布的情況，從而確定Ⅰ型CSP的診斷，進而指導手術方案的選擇。本研究173例陰道彩色超聲提示為Ⅰ型CSP,再次行宮腔鏡檢查，陰道彩色超聲的陽性預測值為85.5%，其中25例僅為孕囊位置偏低，并未達到Ⅰ型CSP的診斷標準，行超聲監(jiān)測下清宮術即可達到治療目的，若術前經宮腔鏡確診，則可避免子宮動脈栓塞術所增加的手術風險及住院費用。對于Ⅰ型CSP，宮腔鏡在明確診斷的同時還可進行治療。

3.2 宮腔鏡治療Ⅰ型CSP的價值

目前，對于CSP的處理臨床上尚無規(guī)范性治療方案，治療方法主要依靠術者經驗，并結合患者的癥狀、體征、孕囊活性、超聲表現(xiàn)及一般情況采取個體化治療措施，包括期待療法、手術、介入、藥物療法等手段。對于Ⅰ型CSP，因其妊娠囊向宮腔內生長，術中發(fā)生大出血的風險較Ⅱ型低，因此，宮腔鏡手術在處理Ⅰ型CSP顯示出的優(yōu)勢也被越來越多的學者[8，9]所認同：電切術在超聲引導下進行可以避免子宮穿孔，同時在宮腔鏡直視下電切環(huán)切除孕囊組織，對孕囊植入部位的出血點電凝止血，最大限度地避免妊娠物殘留及減少術后出血量。通過宮腔鏡環(huán)狀電極分離并切除妊娠囊或陳舊機化的胚胎組織，保證手術的有效性，避免盲目刮宮引起的局部組織損傷、大出血以及子宮穿孔的風險，同時也避免對妊娠囊周圍子宮內膜的損傷，降低術后宮腔粘連的風險；利用宮腔鏡的直視放大效應進行電凝止血，可減少術中及術后出血，同時處理子宮下段瘢痕處的微管道以及潛在的切口憩室，預防術后月經淋漓不盡，降低CSP復發(fā)的風險。此外，盡量用環(huán)形電極刮取和切割病灶，只在見明顯出血點時才采用點狀電極短暫電凝止血，妊娠物著床的底部子宮壁不要切割過深以避免子宮穿孔。陳玉清等[10]和Litwicka等[11]研究證實，宮腔鏡治療CSP安全可靠，嚴格把握適應證，治療有效率高達95%～100%。本研究結果顯示，較子宮動脈栓塞術后的清宮手術，宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血不僅大大縮短手術時間，有效控制術中出血量，且對子宮生理功能的恢復無不利影響，具有確切的治療效果。從臨床治療的經濟學比較，B組住院費用及護理費用均遠遠低于子宮動脈栓塞術后清宮患者，提示其在治療有效性、手術安全性及衛(wèi)生經濟學方面均具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，對于Ⅰ型CSP，宮腔鏡手術能夠同時達到診治的目的，宮腔鏡直視下切除妊娠組織并電凝止血是治療Ⅰ型CSP的一種可靠方案，不僅能保留患者生育功能，同時具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，符合衛(wèi)生經濟學原則。

1 謝 幸，主編.婦產科學.第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.58.

2 Nguyen-Xuan HT, Lousquy R, Barranger E. Diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Gynecol Obstet Fertil, 2014，42(7-8):483-489.

3 Goldlin PA, Bassil S, Donnez J, et al. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar. Fertil Steril, 1997,67(2):398-400.

4 向 陽.關于剖宮產瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇.中國婦產科臨床雜志,2012, 13(6):401-404.

5 段 華,孫馥箐.內鏡在剖宮產瘢痕妊娠診治中的應用.實用婦產科雜志,2014,30(4): 249-252.

6 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000,16(6):592-593.

7 Wu R, Klein MA, Mahboob S, et al. Magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound in evaluating cesarean scar ectopic pregnancy. J Clin Imaging Sci,2013,16(3):276-280.

8 Wang CJ, Tsai F, Chen C, et al. Hysteroscopic management of heterotopic cesarean scar pregnancy. Fertil Steril,2010,94(4):1529-1532.

9 Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy. Fertil Steril,2010,93(6):1735-1740.

10 陳玉清,亞 杰,馮劭婷.宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(2):112-114.

11 Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol, 2013,25(6):456-461.

(修回日期：2015-10-13)

(責任編輯：李賀瓊)

Clinical Value of Hysteroscopic Surgery for Type Ⅰ Cesarean Scar Pregnancy

ChenYing,WangJing,YangSaihua,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PLAWuhanGeneralHospitalofGuangzhouCommand,Wuhan430070,China

Correspondingauthor:WangJing,E-mail:jingwang198723@163.com

Objective To explore the clinical application value of hysteroscopic surgery for type Ⅰ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was made on data of 173 cases of CSP diagnosed with transvaginal color Doppler ultrasound from December 2010 to August 2014 in this hospital, including 83 cases treated with bilateral uterine artery embolization and hysteroscopic negative pressure suction 24 hours later (Group A) and 90 cases treated with hysteroscopic exploration and pregnancy tissue resection with local electric coagulation (Group B). Perioperative situations were assessed between the two groups. ResultsAmong the 173 cases, type Ⅰ CSP was confirmed by hysteroscopy in 148 cases, showing a positive coincidence rate of 85.5% (148/173) and a false positive rate of 14.5% (25/173). The intraoperative blood loss in the Group B (17.2±9.1) ml was significantly lower than that in the Group A (30.0±14.9) ml (t=6.362,P=0.000). The hospitalization costs in the Group B (6511.3±826.5)yuanwas significantly lower than that in the Group A (12 046.4±984.8)yuan(t=37.137,P=0.000). The average length of hospital stay in the Group B (5.0±0.9 d) was significantly shorter than in the Group A (5.6±0.9 d) (t=4.052,P=0.000). The incidence of complications such as pelvic pain and uterine perforation was significant higher in the Group A than that in the Group B (χ2=6.860，P=0.009; Fisher’s test,P=0.024). No significant difference was found between the two groups in recovery time of β-hCG [(21.8±4.8) d vs. (20.9±4.9) d,t=1.127,P=0.261]. Conclusions As compared with bilateral uterine artery embolization and hysteroscopic negative pressure suction, hysteroscopic pregnancy tissue resection for type Ⅰ CSP is more accurate, effective, minimally invasive, and inexpensive. It is an ideal option for the treatment of type Ⅰ CSP.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Transvaginal color Doppler ultrasound

A

1009-6604(2016)01-0021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.006

2015-05-26)

*通訊作者，E-mail:jingwang198723@163.com