王君劉光新孔佳劉群張軍李斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

①(河南省周口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，周口 466000)

·新技術(shù)·新方法·

腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)治療Ⅱ型陰道閉鎖1例報(bào)告

王 君 劉光新①孔 佳劉 群 張 軍 李 斌*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

本文報(bào)道1例15歲因間斷下腹痛1年，加重3個(gè)月入院的陰道閉鎖患者，行腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)。手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中出血100 ml。術(shù)后2周出院，術(shù)后3、7周月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)腹痛。術(shù)后4～9周每周復(fù)查，見陰道上皮修復(fù)好，陰道彈性可，陰道壁粉紅色，濕潤(rùn)度好，宮頸口可容7號(hào)擴(kuò)宮棒。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查盆腔B超，宮腔線清晰。術(shù)后隨訪6個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，經(jīng)血排出通暢，生物補(bǔ)片吸收，陰道上皮修復(fù)好。我們認(rèn)為腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)可以作為治療先天性陰道閉鎖的首要選擇。

陰道閉鎖； 生物補(bǔ)片； 陰道成形術(shù)； 宮頸陰道接通術(shù)

先天性陰道閉鎖臨床上較少見，常伴有功能正常的子宮和卵巢，臨床上常表現(xiàn)為周期性腹痛、閉經(jīng)。冷金花等[1]將陰道閉鎖分為2型：Ⅰ型指陰道下段閉鎖；Ⅱ型指陰道完全閉鎖。Ⅱ型陰道閉鎖的治療方法臨床上意見不同，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道保守性手術(shù)治療效果差，患者通過(guò)一次或二次手術(shù)切除子宮，失去生育功能。2015年4月我科行腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)治療Ⅱ型陰道閉鎖1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，15歲，學(xué)生，因間斷下腹痛1年，加重3個(gè)月于2015年4月23日入院。一直無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，2年前開始乳房發(fā)育，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)律下腹墜痛，持續(xù)1 d自行緩解，發(fā)作頻率1～2個(gè)月。入院前3個(gè)月開始腹痛發(fā)作規(guī)律，每月1次，每次持續(xù)3 d，疼痛較劇烈，無(wú)陰道出血。婦科檢查：性第二性征發(fā)育，少女型外陰，大小陰唇發(fā)育正常，少量陰毛呈倒三角分布，未見明顯處女膜，未見陰道開口，陰道完全閉鎖，閉鎖處黏膜表面色澤正常，未見外凸(圖1)。肛查：子宮前位，形態(tài)大小正常，質(zhì)中，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件未見異常。輔助檢查：①婦科B超示子宮大小約42 mm×33 mm×38 mm，形態(tài)正常，包膜光滑，宮腔下段至宮頸管內(nèi)可見暗區(qū)，范圍約40 mm×21 mm，內(nèi)見密集強(qiáng)回聲點(diǎn)漂?。浑p側(cè)卵巢結(jié)構(gòu)清晰，未見明顯異常包塊，考慮陰道閉鎖。②盆腔MRI示子宮大小形態(tài)正常，宮腔內(nèi)膜厚度正常，子宮腔下部及宮頸管區(qū)可見明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑約25 mm，內(nèi)呈片狀略長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影及片狀略短T1信號(hào)影，雙側(cè)卵巢形態(tài)正常，考慮陰道上端閉鎖。診斷：先天性陰道閉鎖，宮腔積血(圖2)。術(shù)前嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備。擇期在全麻下行腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)。膀胱截石位，全麻。于臍正中切開1 cm，置入氣腹針，注入CO2氣體3 L，腹內(nèi)壓達(dá)13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺入腹，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置5 mm trocar，左下腹相對(duì)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及恥骨聯(lián)合左上方2 cm分別置入5、5 mm trocar。腹腔鏡探查：肝區(qū)、脾區(qū)、腸間隙、子宮直腸陷凹均可見暗紅色積血，盆腹腔內(nèi)游離積血共約200 ml(圖3)。子宮前位，飽滿，表面光滑，雙側(cè)輸卵管迂曲、稍擴(kuò)張，內(nèi)充滿積血，表面呈紫藍(lán)色，雙側(cè)卵巢表面光滑，左側(cè)卵巢大小約3.0 cm×2.5 cm，右側(cè)卵巢大小約3.5 cm×3.0 cm。吸凈腹腔內(nèi)積血，盆腔組織未見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。腹腔鏡下轉(zhuǎn)經(jīng)陰式手術(shù)，尿道直腸隔處用稀釋后的垂體后葉素(6 U稀釋至100 ml)打水墊，沿前庭黏膜做橫行切口，切開黏膜層，左手食指放入肛門內(nèi)作為指引，在相當(dāng)于前庭凹陷正中部位，鈍性水平方向小心分離尿道膀胱與直腸間隙，似達(dá)閉鎖的宮頸，此處尿道直腸隔極薄，無(wú)明顯宮頸管開口，接通宮頸口困難，遂于腹腔鏡下縱行切開子宮前壁約1 cm，達(dá)子宮內(nèi)膜層，彎分離鉗自切開處進(jìn)入宮腔，向下達(dá)宮頸處，在宮頸內(nèi)分離鉗的指引下，陰道穴內(nèi)在宮頸正中做一小切口，使宮頸管與陰道貫通，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸口，自3.5～6號(hào)，修剪陰道穴，使其寬度容納2橫指，造穴完成。放置生物補(bǔ)片[美國(guó)庫(kù)克生物技術(shù)公司,型號(hào):C-SLH-4S-10 cm×15 cm，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3462585號(hào)]，縫合固定，使其完整貼合于陰道穴。將14號(hào)Foly’s導(dǎo)尿管放入宮腔內(nèi)，陰道穴內(nèi)放入我院器材科自制的有孔型陰道硅膠模具?？晌站€連續(xù)縫合子宮前壁切口。手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中出血100 ml。術(shù)后每日稀釋0.5%碘伏液擦洗陰道口。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛等不適。術(shù)后1周行宮頸擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中暴露人工陰道穴，陰道可容2指，長(zhǎng)約10 cm，陰道壁粉紅色，表面生物補(bǔ)片部分吸收，探宮腔深約5 cm，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，自3.5～6號(hào)，更換宮腔Foly’s導(dǎo)尿管，水囊打入生理鹽水7 ml。陰道內(nèi)放入有孔型陰道模具，固定。術(shù)后2周取出宮腔Foly’s導(dǎo)尿管，再次行宮頸擴(kuò)張術(shù)，暴露人工陰道穴，陰道可容2指，長(zhǎng)約10cm，陰道壁粉紅色，表面生物補(bǔ)片吸收好。更換大號(hào)陰道模具，固定。術(shù)后要求24 h佩戴模具半年，半年后每晚帶陰道模具。術(shù)后2周出院，術(shù)后3、7周月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)血排出通暢，無(wú)腹痛。術(shù)后4～9周每周復(fù)查，見陰道上皮修復(fù)好，陰道彈性可，陰道壁粉紅色，濕潤(rùn)度好，宮頸口可容7號(hào)擴(kuò)宮棒(圖4)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查盆腔B超，宮腔線清晰(圖5)。之后每月復(fù)查至術(shù)后半年，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮。以丁字帶外固定陰道內(nèi)模具，適應(yīng)性好，患者無(wú)心理負(fù)擔(dān)。

2 討論

胚胎發(fā)育過(guò)程中, 子宮及陰道上1/3 由雙側(cè)苗勒管中下段融合而成, 副中腎管最尾端與泌尿生殖竇相連并同時(shí)分裂增殖, 形成一實(shí)質(zhì)圓柱狀體即陰道板, 然后陰道板由上向下打通, 構(gòu)成陰道中段及下段。先天性陰道閉鎖是會(huì)合后的副中腎管最下端與尿生殖竇相連處未貫穿所致, 并于胚胎發(fā)育的第4～5 個(gè)月時(shí)發(fā)生陰道腔化受阻而保留一段實(shí)性陰道。先天性陰道閉鎖的臨床特點(diǎn)是原發(fā)閉經(jīng)和在青春期后出現(xiàn)周期性下腹痛及梗阻段上方由經(jīng)血潴留形成的包塊, 當(dāng)病史不典型時(shí)易誤診，盆腔B超及盆腔核磁有助于診斷[2，3]。肖紅等[4]依據(jù)解剖學(xué)特征，將陰道閉鎖分為4型：Ⅰ型指陰道下段閉鎖；Ⅱ型指陰道完全閉鎖；Ⅲ型指陰道上段閉鎖；Ⅳ型指陰道頂端閉鎖。冷金花等[1]將陰道閉鎖分為2型：Ⅰ型指陰道下段閉鎖；Ⅱ型指陰道完全閉鎖。Ⅰ型陰道閉鎖治療方法主要以在膀胱陰道間造穴，同時(shí)行陰道成形術(shù)；Ⅱ型陰道閉鎖治療方法臨床上意見不同，冷金花等[1]認(rèn)為Ⅱ型陰道閉鎖多合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮畸形，保守性手術(shù)治療效果差。徐紅等[5]報(bào)道9例Ⅱ型陰道閉鎖，6例子宮全切，3例保守手術(shù)后出現(xiàn)宮頸粘連、宮腔積血，再次手術(shù)切除子宮。有文獻(xiàn)[6～8]建議存在功能性子宮的患者保留子宮行陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)，但手術(shù)方式多有不同，術(shù)后成功率也不高。

圖1 術(shù)前外陰情況：大小陰唇發(fā)育正常，未見明顯處女膜，未見陰道開口 圖2 術(shù)前盆腔核磁：子宮腔下部及宮頸管區(qū)可見明顯擴(kuò)張 圖3術(shù)中盆腔情況：盆腹腔內(nèi)游離積血共約200 ml，雙側(cè)輸卵管迂曲、稍擴(kuò)張，內(nèi)充滿積血 圖4 術(shù)后2個(gè)月宮頸可容7號(hào)擴(kuò)宮棒 圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查盆腔B超：宮腔線清晰

此例患者15歲，一直月經(jīng)未來(lái)潮，有周期性下腹痛，根據(jù)體格檢查及婦科B超、盆腔核磁，診斷Ⅱ型陰道閉鎖。Ⅱ型陰道閉鎖處理的關(guān)鍵為是否保留子宮[9]。術(shù)前仔細(xì)檢查盆腔，了解子宮發(fā)育及盆腔情況。術(shù)中行腹腔鏡檢查，重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、子宮發(fā)育不良、盆腔包塊巨大者不建議保留子宮；子宮發(fā)育良好、無(wú)畸形、盆腔無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥，可考慮行陰道成形、宮頸成形及陰道宮頸接通術(shù)[10]。陰道成形術(shù)手術(shù)方法均為在膀胱直腸間造穴，采用不同材料鋪墊人造洞穴形成不同手術(shù)方式[11]。此患者術(shù)前診斷Ⅱ型陰道閉鎖，考慮存在功能性子宮及宮頸，決定行腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后隨訪6個(gè)月，月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，陰道模具適應(yīng)好。我們認(rèn)為腹腔鏡輔助生物補(bǔ)片人工陰道成形聯(lián)合宮頸陰道接通術(shù)可以作為治療先天性陰道閉鎖的首要選擇。

本例手術(shù)我們體會(huì)如下。①術(shù)前充分評(píng)估子宮、宮頸情況。由于本例考慮存在功能性子宮及宮頸，決定保留子宮。②術(shù)中如何找到閉鎖的宮頸口：術(shù)中切開子宮前壁，在彎分離鉗指引下準(zhǔn)確找到宮頸口，實(shí)現(xiàn)宮頸與陰道的接通，避免膀胱、直腸等的副損傷。術(shù)后隨訪，僅術(shù)后6、7周陰道頂端少量膜狀粘連，予以分離粘連，術(shù)后8、9周復(fù)查陰道無(wú)粘連，宮頸口清晰可見，生物補(bǔ)片已基本吸收，術(shù)后9周宮頸口可容7號(hào)擴(kuò)宮棒。③選擇生物補(bǔ)片代陰道，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快：本例采用百得塞高端組織再生修復(fù)材料，實(shí)現(xiàn)組織完全塑形重建，并重建患者自身的血管化組織，具有抗感染能力，不易形成纖維包裹，減少術(shù)后早期并發(fā)癥。④術(shù)后注意會(huì)陰、陰道的護(hù)理，每日稀釋碘伏液擦洗，大小便后均清洗會(huì)陰，避免發(fā)生感染。⑤術(shù)后定期擴(kuò)張宮頸、分離粘連，確保手術(shù)效果。⑥根據(jù)我院多年陰道成形術(shù)經(jīng)驗(yàn)[12，13]，建議術(shù)后24 h佩戴模具半年，半年后每晚帶陰道模具。

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(修回日期：2015-11-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

LiBin,E-mail:anzhenlibin1955@126.com

Vaginal atresia; Biological patch; Vaginoplasty; Cervicovaginal recanalizing

①(河南省周口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，周口 466000)

B

1009-6604(2016)01-0072-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.020

2015-10-11)

*通訊作者，E-mail：anzhenlibin1955@126.com

Laparoscopic Biological Patch Colpoplasty Combined with Cervical Vaginal Recanalizing for Type Ⅱ Vaginal Atresia: Case ReportWangJun*,LiuGuangxin,KongJia*,etal.*DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

【Summary】 This article reported a 15-year-old patient with vaginal atresia, who was admitted into hospital because of intermittent abdominal pain for 1 year and aggravation for 3 months. She underwent an operation of laparoscopic biological patch colpoplasty combined with cervical vaginal recanalizing. The operation time was 180 min, and the intraoperative blood loss was 100 ml. The patient was discharged from hospital 2 weeks after operation. At 3 and 7 weeks after operation, she began to menstruate regularly without abdominal pain. Weekly re-examinations at 4-9 weeks after operation showed normal vaginal epithelium and elasticity. The vaginal wall was pink and moist. The cervical mouth could be dilated with a caliber 7 cervix stick. B-ultrasonography at 3 months after operation showed clear uterine cavity line. Follow-up for 6 months showed normal menstruation,with blood eduction unobstructed, biological patch absorbed, and vaginal epithelial repaired. We deem that laparoscopic biological patch colpoplasty combined with cervical vaginal recanalizing is the first choice for vaginal atresia.