金鳳斌任 波 陳 雙 韓麗萍

(錦州市婦嬰醫(yī)院婦科，錦州 121000)

·臨床論著·

Quill縫線(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果

金鳳斌*任 波 陳 雙 韓麗萍

(錦州市婦嬰醫(yī)院婦科，錦州 121000)

目的 探討Quill縫線(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 2012年3～6月我院103例大子宮肌瘤(直徑8～12 cm)在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)，52例應(yīng)用Quill縫線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔(Quill線(xiàn)組)，51例應(yīng)用薇喬線(xiàn)縫合肌瘤殘腔(薇喬線(xiàn)組),比較2組患者術(shù)中、術(shù)后情況及預(yù)后。 結(jié)果 Quill線(xiàn)組縫合子宮時(shí)間(8.7±1.9)min，明顯短于薇喬線(xiàn)組(17.4±3.2)min(t=-16.815,P=0.000)；Quill線(xiàn)組手術(shù)時(shí)間(77.2±8.2) min，明顯短于薇喬線(xiàn)組(91.8±14.0) min(t=-6.473,P=0.000)；Quill線(xiàn)組留置盆腔引流時(shí)間(28.0±3.9)h，明顯短于薇喬線(xiàn)組(41.1±7.1)h(t=-11.636,P=0.000)；Quill線(xiàn)組術(shù)中出血量(88.4±11.6)ml，明顯少于薇喬線(xiàn)組(112.9±20.9)ml(t=-7.374,P=0.000)；Quill線(xiàn)組術(shù)后病率11.5%(6/52)，明顯低于薇喬線(xiàn)組27.4%(14/51)(χ2=4.167，P=0.041)；Quill線(xiàn)組術(shù)后住院時(shí)間(3.5±0.5)d，明顯短于薇喬線(xiàn)組(3.8±0.6)d，(t=-2.759,P=0.007)。術(shù)后隨訪(fǎng)2年：2組術(shù)后1、2年子宮肌瘤復(fù)發(fā)率和妊娠率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用Quill縫線(xiàn)縫合肌瘤殘腔可以降低手術(shù)難度，明顯減少術(shù)中出血量，縮短縫合時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，尤其適用于大子宮肌瘤(8～12 cm)縫合殘腔，值得推廣應(yīng)用。

子宮肌瘤； Quill縫線(xiàn)； 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)； 縫合

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是育齡患者的理想選擇，腹腔鏡下確切的子宮切口縫合是腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的難點(diǎn)、重點(diǎn)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。2012年3～6月我科對(duì)103例大子宮肌瘤(直徑8～12 cm)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前患者知情Quill線(xiàn)及薇喬線(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)，采用信封抽簽方式分組，其中52例采用Quill雙向倒鉤無(wú)結(jié)可吸收縫線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔(Quill線(xiàn)組，n=52)，51例應(yīng)用薇喬可吸收縫線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔(薇喬線(xiàn)組，n=51)，比較2種縫線(xiàn)在縫合子宮切口的臨床療效，旨在探討Quill縫線(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究103例，月經(jīng)量增多33例，月經(jīng)期延長(zhǎng)37例，輕度貧血(血紅蛋白:90～110 g/L, 平均95.1 g/L)23例，其他癥狀(下腹部包塊、白帶增多)10例。所有患者術(shù)前均無(wú)合并癥。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科、B超檢查明確子宮肌瘤，直徑8～12 cm，位于子宮前壁或后壁，數(shù)目1～2個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查明確宮頸肌瘤、黏膜下子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤，或B超檢查最大子宮肌瘤直徑<8 cm。

組別年齡(歲)肌瘤直徑(cm)貧血(例)肌瘤部位肌瘤數(shù)目前壁后壁單發(fā)多發(fā)Quill線(xiàn)組(n=52)31．1±5．610．0±1．21127253022薇喬線(xiàn)組(n=51)31．9±5．29．8±1．21224272922t(χ2)值t=-0．751t=0．846χ2=0．084χ2=0．244χ2=0．007P值0．4540．4000．7720．6220．932

1.2 方法

手術(shù)由同一手術(shù)組完成。全身麻醉。取膀胱截石位，頭低臀高，留置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，留置舉宮器。氣腹針自臍孔穿入，建立CO2氣腹，壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣腹成功后，于臍孔上緣置入10 mm trocar，下腹部左右兩側(cè)及恥骨聯(lián)合上位置分別置入15、5、5 mm trocar，位置根據(jù)子宮和肌瘤大小進(jìn)行調(diào)整。放置30°腹腔鏡，檢查盆腔情況，無(wú)粘連，探查確定肌瘤數(shù)目、大小及位置。肌瘤被膜肌層注入稀釋后垂體后葉素及縮宮素混合液(垂體后葉素2 U+縮宮素10 U加入5 ml生理鹽水)，至肌瘤包膜發(fā)白，根據(jù)肌瘤位置及子宮血管走行選擇子宮切口，使用單極電鉤切開(kāi)肌瘤被膜深達(dá)肌瘤表面，大抓鉗將子宮肌瘤完整剝除。Quill線(xiàn)組患者應(yīng)用Quill雙向倒鉤無(wú)結(jié)可吸收縫線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔，連續(xù)縫合肌層及漿膜層；薇喬線(xiàn)組患者應(yīng)用薇喬縫線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔，內(nèi)8字縫合肌層及漿膜層。再用肌瘤旋切器旋切剩余肌瘤并取出，生理鹽水沖洗盆腹腔，至沖洗液無(wú)色，子宮切口創(chuàng)面均勻涂抹醫(yī)用幾丁糖凝膠10 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

縫合子宮切口時(shí)間、手術(shù)時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)成功至縫合腹壁切口結(jié)束)、術(shù)中出血量(沖洗量-吸引量)、術(shù)后病率[1](術(shù)后24 h連續(xù)2次相隔4 h體溫超過(guò)38.0 ℃, 但無(wú)感染證據(jù))、留置盆腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)不適主訴，飲食睡眠良好，小便正常，術(shù)后至少排一次成形大便，腋窩體溫36.0～37.3 ℃,脈搏60～100次/min，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比<70%，血紅蛋白>80 g/L)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后隨訪(fǎng)2年，觀察復(fù)發(fā)及妊娠情況。復(fù)發(fā)：術(shù)后半年復(fù)查B超檢查提示子宮肌瘤。妊娠率=妊娠例數(shù)/有生育要求例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況

手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)一例肌瘤穿透宮腔，子宮切口均縫合止血。術(shù)后所有病例病理結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。Quill線(xiàn)組子宮切口縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置盆腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病率明顯短于/少于/低于薇喬線(xiàn)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別子宮切口縫合時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后病率留置盆腔引流時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)Quill線(xiàn)組(n=52)8．7±1．977．2±8．288．4±11．611．5%(6/52)28．0±3．93．5±0．5薇喬線(xiàn)組(n=51)17．4±3．291．8±14．0112．9±20．927．4%(14/51)41．1±7．13．8±0．6t(χ2)值t=-16．815t=-6．473t=-7．374χ2=4．167t=-11．636t=-2．759P值0．0000．0000．0000．0410．0000．007

2.2 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后半年對(duì)2組患者進(jìn)行彩超檢查，無(wú)一例復(fù)發(fā)。術(shù)后1年隨訪(fǎng)：Quill線(xiàn)組有生育要求21例，薇喬線(xiàn)組有生育要求18例，2組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率、妊娠率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后2年隨訪(fǎng)：Quill線(xiàn)組有生育要求25例，薇喬線(xiàn)組有生育要求26例，2組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率、妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)情況比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

Fagherazzi等[2]對(duì)426例子宮肌瘤術(shù)后研究的結(jié)果顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)有生育要求子宮肌瘤患者安全有效的，患者可以經(jīng)歷陰道分娩試產(chǎn)，最重要的前提是術(shù)者鏡下縫合充分緊密。

Quill可吸收線(xiàn)2004年通過(guò)了美國(guó)FDA審批，2007年正式應(yīng)用于美國(guó)外科領(lǐng)域[3]，2012年在中國(guó)外科領(lǐng)域開(kāi)始應(yīng)用。Manoucheri等[3]、王江華等[4]對(duì)Quill線(xiàn)的應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道。Quill線(xiàn)是一種表面帶有微小倒刺的免打結(jié)縫線(xiàn)，這些小倒刺間隔1 mm、360°旋轉(zhuǎn)分布，并呈相反方向排列于縫線(xiàn)的兩端，兩端均配有縫合針。使用時(shí)縫線(xiàn)沿著倒刺方向進(jìn)入組織，隨著縫線(xiàn)通過(guò)中心段后，另一端縫線(xiàn)的倒刺打開(kāi)，嵌入四周組織，Quill線(xiàn)即可被固定于相應(yīng)位置，減免組織位移，這一特點(diǎn)大大降低內(nèi)鏡手術(shù)中的縫合難度，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)縮短內(nèi)鏡醫(yī)生學(xué)習(xí)內(nèi)鏡技術(shù)的曲線(xiàn)，可以說(shuō)它的出現(xiàn)內(nèi)鏡外科領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。Jon等[5]對(duì)Quill線(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)和全子宮切除術(shù)中的安全性及臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)論是Quill線(xiàn)是安全可靠的。Tulandi等[6]對(duì)Quill線(xiàn)在腹腔鏡下子宮肌瘤和子宮切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行meta分析的結(jié)果顯示，Quill線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔可以減低手術(shù)難度，縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步確認(rèn)Quill線(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)103例因子宮肌瘤行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，應(yīng)用Quill線(xiàn)和薇喬線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔，結(jié)果顯示Quill線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔的時(shí)間明顯縮短，且2組手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，Quill線(xiàn)組術(shù)中出血量、盆腔引流留置時(shí)間明顯少于/短于薇喬線(xiàn)組(P<0.05)，充分顯示Quill線(xiàn)縫合子宮肌瘤殘腔降低手術(shù)難度，減少縫合時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。 Quill線(xiàn)另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是由可降解聚合物聚二惡烷酮(PDO)制成，無(wú)抗原性且為無(wú)熱原材料，僅在吸收過(guò)程中產(chǎn)生輕微組織反應(yīng)。Quill線(xiàn)組術(shù)后病率11.5%(6/52), 薇喬線(xiàn)組術(shù)后病率27.4%(14/51), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.167,P=0.041),進(jìn)一步證實(shí)應(yīng)用Quill線(xiàn)縫合大肌瘤的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后1年Quill線(xiàn)組復(fù)發(fā)率9.6%(5/52),薇喬線(xiàn)組11.8%(6/51)，2組復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.125,P=0.724)；術(shù)后2年Quill線(xiàn)組復(fù)發(fā)率19.2%(10/52)，薇喬線(xiàn)組23.5%(12/51)，2組復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.283,P=0.595)。術(shù)后1年Quill線(xiàn)組妊娠率14.3%(3/21)，薇喬線(xiàn)組16.7%(3/18)，2組妊娠率比較無(wú)顯著性差異(Fisher檢驗(yàn),P=1.000)；術(shù)后2年Quill線(xiàn)組妊娠率44.0%(11/25)，薇喬線(xiàn)組患者妊娠率34.6%，2組患者妊娠率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.471,P=0.493)。Bernardi等[7]對(duì)59例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后隨訪(fǎng)6年，妊娠率68%，本研究術(shù)后僅隨訪(fǎng)2年，2組妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如果繼續(xù)隨訪(fǎng)，Quill線(xiàn)組患者妊娠率可能更高。

如何能更好使用Quill線(xiàn)，我們積累一些經(jīng)驗(yàn)：在保護(hù)縫線(xiàn)方面，護(hù)士打開(kāi)縫線(xiàn)及術(shù)者使用縫線(xiàn)時(shí)，避免用手或器械沿縫線(xiàn)材料逆行滑行，否則容易破壞鋸齒結(jié)構(gòu)；縫合時(shí)提拉縫線(xiàn)感到阻力后即可自行固定，無(wú)須持續(xù)牽拉，組織縫合后的張力均勻分布，防止組織切割，達(dá)到的張力足以止血；子宮肌層缺損較淺較短時(shí)，可在一端固定后全層連續(xù)縫合，瘤腔較長(zhǎng)或較深時(shí)，可以Quill線(xiàn)中心段開(kāi)始向切口兩側(cè)或上下層分別連續(xù)縫合瘤腔，有利于術(shù)后子宮壁愈合良好。

綜上所述，在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用Quill縫線(xiàn)縫合肌瘤殘腔安全可靠，可以降低手術(shù)難度，明顯減少術(shù)中出血量，縮短縫合時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但Quill線(xiàn)價(jià)格較普通縫線(xiàn)高，適用于大的子宮肌瘤(8～12 cm)腔鏡下縫合殘腔，值得推廣應(yīng)用。

1 金 萍,吳 丹.經(jīng)陰道與腹腔鏡子官肌瘤剔除術(shù)的對(duì)比分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(1):56-57．

2 Fagherazzi S, Borgato S, Bertin M. Pregnancy outcome after laparoscopic myomectomy. Clin Exp Obstet Gynecol, 2014,41(4):375-379.

3 Manoucheri E, Einarsson JI. The use of barbed suture in hysterectomy and myomectomy. Surg Technol Int, 2013,23(9):133-136.

4 王江華,吳黎明,劉小波.Quill免打結(jié)縫合線(xiàn)與薇喬線(xiàn)在腹腔鏡下膽總管連續(xù)縫合的應(yīng)用比較.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6):503-505.

5 Jon I, Thomas T, Andries R. Bidirectional barbed suture: an evaluation of safety and clinical outcomes. JSLS,2010,14(3): 381-385.

6 Tulandi T, Einarsson JI. The use of barbed suture for laparoscopic hysterectomy and myomectomy: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol,2014,21(2):210-216.

7 Bernardi TS, Radosa MP, Weisheit A. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up single-center cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures. Arch Gynecol Obstet, 2014,290(1):87-91.

(修回日期：2015-09-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Analysis of Application of Quill Thread in Laparoscopic Hysteromyomectomy

JinFengbin,RenBo,ChenShuang,etal.

DepartmentofGynecology,WomenandChildren’sHospitalofJinzhou,Jinzhou121000,China

Correspondingauthor:JinFengbin,E-mail:jinfengbin2009@163.com

Objective To evaluate clinical effects of the Quill thread in laparoscopic hysteromyomectomy. Methods A retrospective study was conducted on 103 patients with uterine leiomyoma undergoing laparoscopic hysteromyomectomy from March to June 2012. The patients were divided into two groups: 52 cases underwent laparoscopic intramural myomectomy with continous suture with Quill thread (Quill group); 51 cases underwent laparoscopic intramural myomectomy with interrupted suture by Vicryl thread (Vicryl group). The operative situation and long-term prognosis were compared between the two groups. Results The time for closing uterine wall defects was (8.7±1.9) min in the Quill group, which was significantly shorter than that in the Vicryl group (91.8±14.0) min (t=-6.473,P=0.000). Moreover, as compared with the Vicryl group, the Quill group had significantly shorter operation time [(77.2±8.2) min vs.(91.8±14.0) min,t=-6.473,P=0.000], shorter drainage indwelling time [(28.0±3.9) h vs.(41.1±7.1) h,t=-11.636,P=0.000], less intraoperative blood loss [(88.4±11.6) ml vs. (112.9±20.9) ml;t=-7.374,P=0.000], lower postoperative morbidity [11.5% (6/52) vs. 27.4% (14/51),χ2=4.167,P=0.041], and shorter postoperative hospital stay [(3.5±0.5)d vs. (3.8±0.6) d,t=-2.759,P=0.007]. The two groups were followed up for 2 years, during which no significant difference was found in pregnancy rate and recurrence rate between the two groups (P>0.05). Conclusions As compared with Vicryl thread interrupted suture, use of Quill thread continuous suture in laparoscopic intramural myomectomy has characteristics of easier performance, shorter time of suture,less intraoperative blood loss, and faster postoperative rescovery, especially suitable for large uterine leiomyoma (ranged from 8 to 12 cm). It is worthy of popularization．

Uterine leiomyoma; Quill thread; Laparoscope; Hysteromyomectomy; Suture

A

1009-6604(2016)01-0024-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.007

2015-01-17)

*通訊作者，E-mail:jinfengbin2009@163.com