楊 斌，黃長順，李滿新，馬俊龍，王堅炯

超聲引導(dǎo)下內(nèi)收肌管阻滯對全膝置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用

楊 斌1，黃長順2，李滿新3，馬俊龍3，王堅炯4

目的：觀察超聲引導(dǎo)下內(nèi)收肌管阻滯對全膝置換術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果。方法：選擇擇期全膝置換患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（n=20）：內(nèi)收肌管阻滯復(fù)合病人靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組（A組）和單純PCIA組（P組），均在全麻下手術(shù)，術(shù)畢A組于未復(fù)蘇前行超聲引導(dǎo)下內(nèi)收肌管穿刺阻滯，肌管內(nèi)推注0.5%羅哌卡因20 mL，P組術(shù)后單純行PCIA,記錄兩組1、2、4、6、8 h靜息狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)屈曲45°時疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和惡心、嘔吐、PCIA例數(shù)。結(jié)果：A組1、2、4、6、8 h屈曲時疼痛VAS評分分別為4.8±1.1、3.0±1.2、3.2±0.9、3.1±0.9、3.3±0.9，明顯低于P組（分別為7.0±0.8、6.0±0.9、5.5±0.7、5.1±0.8、5.3±0.7）。A組安靜時第1 h VAS評分（1.5±0.4）明顯低于P組（3.8±0.9，P＜0.05）,上述5個時間點(diǎn)Ramsay評分A組與P組無差異。A組術(shù)后惡心（1例）、嘔吐（0）、PCIA例數(shù)（1例）明顯低于P組（分別為9、2、12）。結(jié)論：內(nèi)收肌管阻滯對全膝置換術(shù)后疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果，復(fù)合PCIA可減少阿片類藥物的用量和副作用。

超聲；內(nèi)收肌管阻滯；靜脈自控鎮(zhèn)痛

全膝置換(total knee arthroplasty,TKA)是膝關(guān)節(jié)疾病晚期重要的治療手段，其術(shù)后早期功能鍛煉至關(guān)重要，既可降低制動產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，又能獲得良好的功能恢復(fù)。術(shù)后因常伴有劇烈的疼痛，影響功能鍛煉。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲定位下內(nèi)收肌管阻滯（adductor-canal-blockade，ACB）已經(jīng)開始應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，提高了神經(jīng)阻滯成功率[1]。我們在2015年9月—2016年2月，對全膝置換術(shù)后病人采用超聲引導(dǎo)下內(nèi)收肌管阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)，觀察該方案的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)情況，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換患者40例，年齡50～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體重指數(shù)（BMI）18～25。心肺功能正常，無重度高血壓、糖尿病，無重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用阿片類藥物者（嗎啡、芬太尼等）；長期嗜酒、酒精成癮者；長期坐輪椅無法行走者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（n=20）：ACB聯(lián)合PCIA（A組）和單純PCIA組（P組）。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2、HR，并行腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。采用咪達(dá)唑侖3 mg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和羅庫溴銨0.5 mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉。丙泊酚靶控輸注（TCI）（4.0±0.2）μg/ mL，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉深度在BIS值為40～50，按手術(shù)需要追加羅庫溴銨。手術(shù)時間1.5～2 h。

手術(shù)結(jié)束復(fù)蘇前，A組行內(nèi)收肌管穿刺。手術(shù)切口包扎前，取髂脊與髕骨連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[2]，皮膚消毒。采用α-200E型彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司，美國），線陣探頭從大腿近側(cè)到遠(yuǎn)端，短軸技術(shù)斷層解剖掃描。在股內(nèi)側(cè)肌和長收肌之間，出現(xiàn)股動、靜脈（或顯現(xiàn)隱神經(jīng)）時，平面內(nèi)進(jìn)針，18G硬膜外穿刺針由前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)穿刺進(jìn)入內(nèi)收肌管。當(dāng)針尖靠近股動脈（或隱神經(jīng)）時，注入10 mL生理鹽水?dāng)U張收肌管，置入硬膜外導(dǎo)管并固定。所有操作均由兩名對超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。全麻復(fù)蘇約30 min后拔除氣管導(dǎo)管。兩組均同時靜脈注射地佐辛5 mg，曲馬多50 mg，托烷司瓊4 mg。A組經(jīng)預(yù)留的硬膜外導(dǎo)管推注0.5%羅哌卡因20 mL。術(shù)畢均采用PCIA。鎮(zhèn)痛泵配方：地佐辛0.5 mg/kg,曲馬多10 mg/kg,托烷司瓊8 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，泵注速度為2 mL/h，PCIA量0.5 mL/次，鎖定時間為15 min[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組羅哌卡因推注后1、2、4、6、8 h靜息狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)屈曲45°時疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和惡心、嘔吐、PCIA例數(shù)。疼痛VAS評分：0分，無痛；3分以下，輕微疼痛，能耐受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能耐受；7～10分，強(qiáng)烈疼痛，難以耐受，影響睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，清醒，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，對呼叫無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 16.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與P組相比，A組術(shù)后各時間點(diǎn)，運(yùn)動時疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05）,A組術(shù)后第1 h安靜狀態(tài)下VAS評分也明顯降低（P＜0.05）,其余時間點(diǎn)及各時間點(diǎn)兩組間Ramsay評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)安靜時和屈曲時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分（±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)安靜時和屈曲時VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分（±s）

注：各指標(biāo)間與P組比較，aP＜0.05

安靜時VAS評分運(yùn)動時VAS評分Ramsay鎮(zhèn)靜評分分組A P A P A P n 20 20 20 20 20 20 1 h 1.5±0.4a3.8±0.9 4.8±1.1a7.0±0.8 3.0±0.2 3.1±0.3 2 h 1.5±0.6 1.6±0.9 3.0±1.2a6.0±0.9 2.5±0.5 2.4±0.4 4 h 1.6±0.9 1.8±0.8 3.2±0.9a5.5±0.7 2.1±0.2 2.3±0.4 6 h 1.7±0.8 1.9±0.7 3.1±0.9a5.1±0.8 2.0±0.1 2.0±0.2 8 h 2.0±0.8 1.8±0.7 3.3±0.9a5.3±0.7 2.0±0.1 2.1±0.2

與P組比較，A組術(shù)后惡心、嘔吐、PCIA例數(shù)均明顯減少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐和PCIA例數(shù)

3 討論

理想的鎮(zhèn)痛對全膝置換術(shù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要[4]。通常認(rèn)為，股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB）是其術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，與單純的硬膜外鎮(zhèn)痛或PCIA[5-6]相比，F(xiàn)NB為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更為明顯的治療效果[7-8]并縮短了住院時間。但是，F(xiàn)NB延長了運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間，患者在下床行走時有發(fā)生很危險的跌倒的風(fēng)險[9-10]，盡管發(fā)生的幾率雖?。▋H為2%），仍值得臨床上給予重視。FNB在充分鎮(zhèn)痛和保留腿部肌肉強(qiáng)度之間始終處于一種爭議狀態(tài)。理想的神經(jīng)阻滯既要提供充分的鎮(zhèn)痛，盡量減少因阻滯不全而追加阿片類藥物的用量和它的副作用，又要保留肌肉力量促進(jìn)術(shù)后運(yùn)動。充分的鎮(zhèn)痛并保留運(yùn)動功能已經(jīng)成為關(guān)節(jié)外科術(shù)后疼痛治療的理想目標(biāo)。

隨著超聲技術(shù)的拓展，內(nèi)收肌管能夠在大腿中段很容易被發(fā)現(xiàn)，從而大大提高了ACB的成功率[11-12]。近年來，已有報道將ACB用在膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛控制方面[11-13]。內(nèi)收肌管的解剖學(xué)研究證明，內(nèi)收肌管作為一個潛在的腔隙，不僅有隱神經(jīng)通過，還可能存在股內(nèi)側(cè)肌支，中段股神經(jīng)皮支，閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，以及股神經(jīng)中段的韌帶支[12-13]。因此，ACB的范圍不僅限于隱神經(jīng)的分布區(qū)域，而且還包括從髕骨上極到脛骨上端的膝關(guān)節(jié)中部和前部[14-15]。

Jenstrup等[16]提供了迄今唯一的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，該研究對椎管內(nèi)麻醉下全膝置換的病人術(shù)后以間斷注入局麻藥的給藥方式行持續(xù)內(nèi)收肌管阻滯，觀察其鎮(zhèn)痛作用。該研究中，內(nèi)收肌管阻滯在手術(shù)后立即進(jìn)行，當(dāng)時椎管內(nèi)麻醉仍然有效，病人免于穿刺疼痛。該研究發(fā)現(xiàn)，24 h嗎啡使用量和屈曲膝關(guān)節(jié)時疼痛VAS評分均顯著降低。本研究記錄了內(nèi)收肌管阻滯對術(shù)后急性嚴(yán)重疼痛的鎮(zhèn)痛效果，并記錄了運(yùn)動和靜止?fàn)顟B(tài)的VAS評分，確認(rèn)了Jenstrup等研究結(jié)果，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的追加次數(shù)也有顯著減少。

PCIA鎮(zhèn)痛技術(shù)方法簡單，病人可自控性強(qiáng)，不影響術(shù)后病人下床活動和功能鍛煉。常用的PCIA藥物是阿片類藥物。但是，阿片類藥物的副作用往往會增加病人的負(fù)擔(dān)和痛苦，如術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡和可能發(fā)生的呼吸抑制[17]。本研究中，P組病人與A組相比，術(shù)后惡心、嘔吐及PCIA次數(shù)病人數(shù)量均明顯增加（P＜0.05）。說明TKA術(shù)后如果通過單純的使用PCIA達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛目的，將增加產(chǎn)生阿片類藥物副作用的幾率。A組采用ACB復(fù)合PCIA技術(shù)，PCIA次數(shù)明顯減少，同時也減少了阿片類藥物的使用量和副作用，說明ACB技術(shù)在A組術(shù)后鎮(zhèn)痛中起到了積極作用，同時PCIA也可以彌補(bǔ)內(nèi)收肌管神經(jīng)阻滯不全的可能。

本研究僅評估了病人術(shù)后8 h的疼痛治療，腿部肌力和下床行走情況未做評估。最新研究證實(shí)，ACB還能改善下肢運(yùn)動能力[15]，下一步研究需要用更加客觀的方法評估股四頭肌強(qiáng)度及對行走的影響?？傊瑑?nèi)收肌管阻滯對全膝置換術(shù)后疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后當(dāng)天膝關(guān)節(jié)屈曲45°疼痛顯著降低。本研究尚不能對TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療得出最終結(jié)論，需要更有力的研究證實(shí)ACB的鎮(zhèn)痛作用和減少阿片類藥物的作用，以及和肌肉強(qiáng)度、運(yùn)動功能的關(guān)系。

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（收稿：2016-06-08 修回：2016-09-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R614.3+1

A

1007-6948(2016)06-0606-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.027

1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（寧波 315211）

2.寧波市第一醫(yī)院麻醉科（寧波 315010）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院3.麻醉科；4.骨傷科（寧波 315010）

黃長順,E-mail：nbhcs1967@163.com