蘭 濤，崔乃強(qiáng)

膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的分析

蘭 濤1、2，崔乃強(qiáng)3

目的：分析膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。方法：選擇2009年2月—2012年5月膽總管結(jié)石患者385例，從一般情況、膽道情況、結(jié)石情況、治療情況4個方面對膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：385例中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)組58例，未復(fù)發(fā)組327例，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.1%。年齡＞60歲患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯升高，（P=0.009），乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、膽總管下段狹窄為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素（P=0.002，P=0.006，P=0.01），而合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)無相關(guān)性（P=0.167），多發(fā)結(jié)石（≥2）患者的復(fù)發(fā)率為18.05%，而單發(fā)結(jié)石患者復(fù)發(fā)率為6.78%，前者的復(fù)發(fā)率明顯升高（P= 0.004）；結(jié)石直徑≥10 mm的患者復(fù)發(fā)率為21.65%，而結(jié)石直徑＜10 mm的患者復(fù)發(fā)率為12.85%，二者相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036），EST相較于開放或腹腔鏡膽總管探查更容易出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)（P＜0.001），術(shù)后給予中藥治療相較于為治療組可以明顯降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。結(jié)論：高齡、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10mm、多發(fā)結(jié)石和行EST治療是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，而術(shù)后給予中藥治療可以明顯降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)；危險因素；內(nèi)鏡下乳頭肌切開；中藥治療

膽總管結(jié)石是外科一種常見疾病，其臨床具多 樣性，輕者無明顯臨床癥狀，重者可以引起急性梗阻性化膿性膽管炎而威脅生命。目前對于膽總管結(jié)石的治療方法包括開腹膽總管探查取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)。盡管目前對于膽總管結(jié)石的治療方法多樣且安全，但是仍有4%～24%的膽總管結(jié)石病人出現(xiàn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)[1-3]，有的病人甚至多次復(fù)發(fā)結(jié)石。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素以及復(fù)發(fā)臨床特點尚無明確結(jié)論[4-5]。本研究通過對我院膽總管結(jié)石病人術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，探討對膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月—2012年5月膽總管結(jié)石的病人作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡在18～75歲；⑵術(shù)前未合并有心肺肝腎等重要臟器慢性疾??；⑶術(shù)中未發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑷術(shù)中未置入支架等；⑸首次手術(shù)術(shù)畢造影確認(rèn)膽總管結(jié)石全部取出。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；⑵合并膽囊、膽總管、十二指腸乳頭腫瘤或先天性膽總管腫瘤者；⑶伴有膽囊結(jié)石病人未行膽囊切除者；⑷既往因膽道結(jié)石行手術(shù)或EST治療者；⑸臨床病案信息資料缺失或失訪者。結(jié)合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入研究對象385人。

1.2 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡分會2010年ERCP診治指南[6]，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴首次治療取石后出院；⑵經(jīng)B超或MRCP或ERCP等檢查方法診斷證實膽總管結(jié)石形成(伴或不伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn))；⑶再次診斷膽總管結(jié)石形成需與首次膽總管取石術(shù)后間隔時間≥6個月。

1.3 隨訪 術(shù)后1、3、6個月門診復(fù)診，此后每年進(jìn)行電話或書信隨訪；出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀的患者隨診。門診復(fù)診行血生化、腹部B超或根據(jù)情況行MRCP，甚至ERCP檢查。所有入組患者隨訪至2015年11月，平均隨訪時間62個月，中位隨訪時間54個月。

1.4 研究方法 本研究將從一般情況、膽道情況、結(jié)石情況、治療情況4個方面對膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)進(jìn)行研究。其中一般情況包括：患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）:膽道情況包括：有無膽囊結(jié)石、有無乳頭旁憩室、膽總管直徑、有無合并膽管炎，有無膽總管下段狹窄；結(jié)石情況包括：結(jié)石數(shù)量，結(jié)石大?。ㄗ畲蠼Y(jié)石直徑）；治療情況包括：圍手術(shù)期情況（是否采用快速康復(fù)外科理念），手術(shù)方式，術(shù)后治療包括有無住院期間采用中藥治療（柴胡、黃芩、枳殼、甘草、大黃等）。

1.5 數(shù)據(jù)分析 連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式，分類變量采用數(shù)值形式。連續(xù)變量之間比較采用T檢驗，分類變量的比較采用卡方檢驗。對各研究因素先進(jìn)行對比分析后，再選擇其中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0版本。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入本研究的385例中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)組58例，未復(fù)發(fā)組327例，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為15.1%。復(fù)發(fā)組中有50%病人在26個月內(nèi)復(fù)發(fā)，80%病人在61個月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組男性23例，女性35例；平均年齡(62.3±8.9)歲；BMI為(23.8±3.4)kg/m2。未復(fù)發(fā)組男性142例，女性185例；平均年齡(58.3± 8.4)歲，BMI為(23.2±3.6)kg/m2。對比發(fā)現(xiàn)年齡＞60歲患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.009），性別和BMI則無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.593，P=0.239)，見表1。

2.2 膽道情況分析 我們對復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組的膽道情況進(jìn)行對比：復(fù)發(fā)組存在乳頭旁憩室13例，46例患者存在膽總管直徑≥10 mm，17例合并膽管炎，14例合并但總管下段狹窄，17例合并膽囊結(jié)石；而未復(fù)發(fā)組存在乳頭旁憩室28例，197例患者膽總管直徑≥10 mm，84例合并膽管炎，38例合并膽總管下段狹窄，69例合并膽囊結(jié)石。經(jīng)過比較分析發(fā)現(xiàn)：乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、膽總管下段狹窄為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素（P=0.002，P=0.006，P= 0.01），而合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石結(jié)石的復(fù)發(fā)無相關(guān)性（P=0.167），見表1。

2.3 結(jié)石情況分析 分析對比兩組的結(jié)石情況發(fā)現(xiàn)：多發(fā)結(jié)石（≥2枚）患者的復(fù)發(fā)率為18.05%，而單發(fā)結(jié)石患者復(fù)發(fā)率為6.78%，前者的復(fù)發(fā)率明顯升高（P=0.004）；結(jié)石直徑≥10 mm的患者復(fù)發(fā)率為21.65%，而結(jié)石直徑＜10 mm的患者復(fù)發(fā)率為12.85%，二者相比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036），見表1。

2.4 治療情況分析 本院于2011年2月起開始普及快速康復(fù)外科理念，包括術(shù)前縮短禁食時間及減少術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備等，術(shù)中包括預(yù)防低體溫、目標(biāo)導(dǎo)向術(shù)中液體療法、手術(shù)徑路和切口合理選擇、減少術(shù)后留置引流管等，術(shù)后包括合理充分鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動、預(yù)防深靜脈血栓形成、限制靜脈補(bǔ)液量、預(yù)防惡心嘔吐等。本研究采用快速康復(fù)外科理念治療者共計200例，其中復(fù)發(fā)組26例，未復(fù)發(fā)組174例，二者相比無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，對手術(shù)方式的比較發(fā)現(xiàn)，EST相較于其他兩種手術(shù)方式是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.001）；而術(shù)后給予中藥治療相較于為治療組可以明顯降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率（P=0.001），見表1。

2.5 多因素的Logistic回歸模型分析 將上述研究中P＜0.05的因素采用Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)：高齡、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、多發(fā)結(jié)石和行EST治療是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P=0.034，P=0.002，P=0.001，P=0.003，P＜0.001），而術(shù)后給予中藥治療可以明顯降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)（P=0.001），見表2。在手術(shù)方式方面，我們發(fā)現(xiàn)對膽總管結(jié)石病人采用開腹膽道探查和腹腔鏡膽道探查治療，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率是EST治療的0.200和0.260倍，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001和P=0.01），見表3。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的一般資料對比

3 討論

目前國內(nèi)外對膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)的定義仍不十分明確，因此膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率也出入也較大。本研究依照中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡分會2010年ERCP診治指南將治療時間≥6個月膽總管結(jié)石再次發(fā)生者定義為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)[7-10]。此外，一些研究治療后臨床癥狀消失后即認(rèn)為結(jié)石消失，而未對是否存在結(jié)石殘留進(jìn)行驗證；以及膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的病人僅行EST而未切除膽囊再次出現(xiàn)膽總管結(jié)石定義為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，可能造成了很大的研究偏倚[4,8,11]。本研究通過設(shè)定入組和排除標(biāo)準(zhǔn)排除了以上情況，減少了研究的偏倚。

表2 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

表3 手術(shù)方式對膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響

本研究的平均隨訪時間為62個月，總體復(fù)發(fā)率為15.1%，與其他研究報道中膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率相近。膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)是一個受多因素影響的復(fù)雜過程，本研究共涉及12個因素，通過統(tǒng)計學(xué)的多因素分析發(fā)現(xiàn)：高齡、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、多發(fā)結(jié)石和行EST治療是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素，術(shù)后給予中藥治療可以顯著降低膽總管的結(jié)石復(fù)發(fā)率。本研究將影響膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)的獨立因素分為兩類討論，一類是不可控制因素，包括：高齡、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm和多發(fā)結(jié)石；另一類是可控制因素，包括治療方式和術(shù)后是否采取中藥治療。

在不可控制因素中，高齡和有乳頭旁憩室具有一定相關(guān)性，有研究表明70歲以上患者十二指腸乳頭旁憩室發(fā)病率為26.9%[9]。本研究中60歲以上患者的十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率為19.02%。十二指腸乳頭旁憩室被認(rèn)為是膽總管末端或Oddi括約肌的一種扭曲，這將會導(dǎo)致十二指腸高壓和膽總管的排空延遲，進(jìn)而易導(dǎo)致結(jié)石的形成[12]。此外，膽總管擴(kuò)張是目前公認(rèn)的膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素，但膽總管擴(kuò)張的直徑至多少即成為危險因素目前尚無定論[7-10,13]。本研究發(fā)現(xiàn)膽總管直徑≥10 mm，尤其是其直徑≥15 mm是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素。膽總管擴(kuò)張與Oddi括約肌功能失調(diào)、喪失舒縮功能有關(guān)，長期膽管擴(kuò)張造成膽管平滑肌纖維回縮性能下降，從而導(dǎo)致膽總管內(nèi)膽汁淤積；同時膽總管內(nèi)膽汁流速減緩和渦流形成導(dǎo)致膽汁沉積[8,14]。本研究提示膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)與多發(fā)結(jié)石有密切關(guān)系，可能與微小結(jié)石無法通過術(shù)中膽道鏡或膽管造影發(fā)現(xiàn)有關(guān)，因此不能除外“術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)”實際是是結(jié)石的殘留。

可控制因素主要反映在治療方法上，近年來隨著EST技術(shù)的不斷發(fā)展以及創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。然而EST這種手術(shù)方式的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯升高。有學(xué)者研究認(rèn)為。行EST取石復(fù)發(fā)率高可能由于手術(shù)破壞了Oddi括約肌功能，從而引起一系列的膽道病理變化，如膽總管十二指腸壓力梯度消失、膽道積氣、膽管黏膜慢性炎癥等，由于膽道動力學(xué)改變和移位的細(xì)菌在膽管內(nèi)產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸糖苷酶，從而促使結(jié)石發(fā)生[15-17]。因此，在采取EST膽管取石方面應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免盲目采取EST取石，以減少膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)。研究結(jié)果表明，術(shù)后患者采用清膽承氣湯治療明顯降低了膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率，其具體成分包括：柴胡、黃芩、芍藥、枳殼、梔子、半夏、木香、甘草、大黃等，具有疏肝利膽，清熱通下之效。其主要機(jī)制是中藥促進(jìn)膽汁分泌并改善Oddi括約肌的功能，從而減少了膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)。

綜上所述，高齡、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、多發(fā)結(jié)石、治療方式和術(shù)后是否采取中藥治療是影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。臨床工作者應(yīng)該把握其中的可控因素，對高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者進(jìn)行嚴(yán)格隨訪，盡量降低患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)概率。

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（收稿：2016-09-26 修回：2016-11-05）

（責(zé)任編輯 石承先）

Analysis of Risk Factors for Postoperative Recurrence of Common Bile Duct Stones

LAN Tao,CUI

Nai-qiang Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

Objective To analyze the risk factors of common bile duct stones recurrence after choledocholi?thotomy.MethodsRetrospective analysis was designed in 385 patients with common bile duct stones from Feb.2009 to May 2012 in our institution,and chart review of four factors was performed(the status of general health,biliary tract,concretion and treatment).ResultsA recurrence developed in 58 of 385 postoperative patients(15.1%).Common bile duct stones recurrence rate of patients over 60 years old was significantly in?creased(P=0.009).In univariate analysis,common bile duct stones postoperative recurrence was significantly as?sociated with peripapillary diverticulum,common bile duct diameter≥10 mm,distal common bile duct stenosis, multiple calculi,and stone diameter≥10 mm（P=0.002，P=0.006，P=0.01,P=0.167,P=0.004,P＜0.001）,how?ever,in patients with gallbladder stones and common bile duct stones the stone recurrence showed have no cor?relation(P=0.167).The recurrence rate in patients with multiple stones(≥70)showed 18.58%，while that was 6.78%in those with single stone.The recurrence rate increased marked(P=0.004).The recurrence rate in those with stones of diameter≥10 mm showed 21.65%,while that was 12.85%in those with stones of diameter＜10 mm.The difference showed statical differences(P=0.036).The laparoscopic exploration group was compared with the traditional surgery group,there was higher recurrence rate(P＜0.001).Patients receiving Chinese crude drug treatment,the rate of recurrence was lower than the other group that receive none postoperative treatment.ConclusionsAge,peripapillary diverticulum,common bile duct diameter≥ 10 mm and multiple calculi are the main risk factors for Common bile duct stones recurrence,whereas,traditional Chinese medicine treatment could decrease the recurrence rate.

Common bile duct stones recurrence;risk factors;endoscopic sphincterotomy;traditional Chi?nese medicine treatment

R657.4

A

1007-6948(2016)06-0538-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.005

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.河北省滄州市人民醫(yī)院肝膽胰外科（滄州 061000）

3.天津市南開醫(yī)院（天津 300000）

崔乃強(qiáng)，E-mail:nctsui@126.com