張 心，元海成，秦?zé)樻?，呂福全，?xiàng) 琦，蔡 旺

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸加速術(shù)后腸功能康復(fù)研究

張 心1，元海成2，秦?zé)樻?，呂福全2，項(xiàng) 琦2，蔡 旺2

目的：研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸在術(shù)后胃腸功能康復(fù)的應(yīng)用價(jià)值。方法：將腹腔鏡膽道術(shù)后200例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)管理組（A組）、傳統(tǒng)管理配合針灸組（B組）、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（C組）、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸組（D組），每組50例。觀察術(shù)后首次排氣排便時(shí)間、胃腸道不良反應(yīng)、術(shù)后住院天數(shù)、再住院率。結(jié)果：首次排氣時(shí)間D組（21.6±4.5）h，明顯短于A組（52.6±7.1）h、B組（36.8±5.6）h、C組（38.1±5.2）h（F=250.7，P=0.000）。首次排便時(shí)間D組（39.6±6.1）h，明顯短于A組（86.2± 7.5）h、B組（49.1±6.4）h、C組（71.2±10.3）h（F=372.4，P=0.000）。術(shù)后住院天數(shù)D組（4.18±0.48）d，明顯短于A組（6.98±0.65）d、B組（5.54±0.65）d、C組（5.62±0.75）d（F=44.3，P=0.000）。胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率C組為70%，明顯高于A組（32%）、B組（6%）和D組（10%）。結(jié)論：腹腔鏡膽道術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸能顯著加速胃腸功能康復(fù)，減少胃腸道不良反應(yīng)，縮短術(shù)后住院天數(shù)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胃腸功能；快速康復(fù)外科；腹腔鏡膽管探查術(shù)；針灸

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）由1990年Kehlet[1]提出，可縮短手術(shù)后住院時(shí)間，且不增加再住院率[2]。針灸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其在圍手術(shù)期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[3-4]。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能與早期針灸相配合，提高ERAS理論臨床應(yīng)用的有效性呢？本研究針對(duì)針灸能否在ERAS理論中發(fā)揮作用為著眼點(diǎn)，客觀評(píng)價(jià)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月—2016年10月天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科收治行腹腔鏡膽道術(shù)后患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為傳統(tǒng)管理組（A組）、傳統(tǒng)管理配合針灸組（B組）、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（C組）、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針灸組（D組），每組50例，見表1。本臨床研究經(jīng)天津市南開醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并獲得每一位患者的知情同意簽字書。

表1 各組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡40～70歲；(2)性別不限；(3)不伴發(fā)熱，白細(xì)胞正常；(4)根據(jù)B超和MRCP結(jié)果，膽總管直徑＞0.8 cm，膽總管結(jié)石數(shù)目不超過(guò)3枚，直徑不超過(guò)1.5 cm。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腹部或盆腔手術(shù)史；(2)腹部或盆腔放射治療或化療病史者；(3)目前正在服用類固醇或其他免疫抑制藥物者；(4)術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持者；(5)中轉(zhuǎn)開腹病例；(6)術(shù)后12 h內(nèi)自主排氣的患者；(7)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、基本生命體征不穩(wěn)定的患者；(8)對(duì)針刺療法排斥的患者；(9)麻醉時(shí)間超過(guò)4 h。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 所有患者行十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石無(wú)法內(nèi)鏡下取出，放置鼻膽管引流（ENBD），內(nèi)鏡術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，擇期行腹腔鏡膽囊切除、膽管切開取石、膽管一期縫合術(shù)，術(shù)中解剖膽囊三角，可吸收夾處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管，牽引膽管，電刀打開十二指腸上段膽管前壁1 cm，膽道鏡取凈結(jié)石，應(yīng)用5-0可吸收線一期縫合膽管前壁，切除膽囊，文氏孔放置腹引管一根。所有手術(shù)為同一術(shù)者完成。

1.4.2 針刺方法 取穴足三里（雙）、上巨虛（雙）、下巨虛（雙），每次留針30 min，1次/d，療程3 d?；颊哐雠P位，局部皮膚常規(guī)消毒，用0.30 mm×40 mm的毫針直刺，快速刺入皮下后，緩慢進(jìn)針至深度為1～1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)至得氣，針灸以局部酸重、脹為主。1.5 營(yíng)養(yǎng)管理 （1）A組：術(shù)前準(zhǔn)備一致，手術(shù)切皮前15 min靜推氟比洛芬酯100 mg，術(shù)后連續(xù)3 d輸注氟比洛芬酯100 mg Bid止痛。術(shù)后待排氣拔除胃管開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)，無(wú)不良反應(yīng)者開始進(jìn)半流質(zhì)，無(wú)不良反應(yīng)者進(jìn)食軟飯。全部飲食由營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一制備提供。（2）B組：按照A組管理，于術(shù)后12 h給予針刺干預(yù)。（3）C組：一般治療如A組，術(shù)后12 h拔除胃管，開始經(jīng)口進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1號(hào)配方流質(zhì)，隨后每隔3 h口服一次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2號(hào)配方流質(zhì)，共計(jì)3次，術(shù)后24 h開始進(jìn)食低脂、低蛋白軟飯，術(shù)后48 h開始進(jìn)食普通軟飯。全部飲食由臨床營(yíng)養(yǎng)師提供配方，營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一制備。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1號(hào)配方：清流米汁50 mL，要素膳25 g，能量約110 kcal，脂肪1.3 g，蛋白2.7 g，糖22.3 g。（使用方法：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑溶于米汁中，微波爐加熱30～40 s，涼溫口服即可。）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2號(hào)配方：每次濃米汁100 mL，立適康低脂營(yíng)養(yǎng)粉劑25 g，復(fù)體能營(yíng)養(yǎng)粉劑25 g，能量約310 kcal，脂肪5.7 g，蛋白11.3 g，糖53.4 g。（使用方法：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑溶于米汁中，微波爐加熱30～40 s，涼溫口服即可。）（4）D組：按照C組管理，于術(shù)后12 h給予針刺干預(yù)。

1.6 觀察指標(biāo) (1)記錄各組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間。(2)記錄各組胃腸道不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。(3)記錄各組術(shù)后住院天數(shù)及再入院例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 四組觀察指標(biāo)連續(xù)變量表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件不同組計(jì)量比較采用方差分析，兩組間計(jì)量比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則使用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡膽道術(shù)后首次排氣排便時(shí)間比較 D組首次排氣排便時(shí)間與其他三組相比顯著縮短(均P＜0.01)，A組首次排氣排便時(shí)間與B組、C組相比顯著增加（均P＜0.01)，B組與C組首次排氣時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組首次排便時(shí)間與C組相比縮短（P＜0.01)，見表2。

2.2 腹腔鏡膽道術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較

四組均無(wú)胃擴(kuò)張、腸梗阻、切口感染、腹腔感染、肺感染等并發(fā)癥發(fā)生。A組、B組和D組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率與C組相比顯著降低（均P＜0.05)，見表3。

2.3 腹腔鏡膽道術(shù)后術(shù)后住院天數(shù)和再入院人數(shù)比較 A組術(shù)后住院天數(shù)為(6.98±0.65)d，B組住院天數(shù)為(5.54±0.65)d，C組住院天數(shù)為(5.62±0.75)d，D組住院天數(shù)為(4.18±0.48)d。D組與其他三組相比術(shù)后住院天數(shù)縮短且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01)，A組與B組、C組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01)，B組與C組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組均無(wú)再入院人數(shù)。

表2 腹腔鏡膽道術(shù)后患者首次排氣排便時(shí)間比較（±s，h）

表2 腹腔鏡膽道術(shù)后患者首次排氣排便時(shí)間比較（±s，h）

注：與D組相比，aP＜0.01

組別A組B組C組D組n 50 50 50 50首次排氣時(shí)間52.6±7.1a36.8±5.6a38.1±5.2a21.6±4.5首次排便時(shí)間86.2±7.5a49.1±6.4a71.2±10.3a39.6±6.1

表3 腹腔鏡膽道術(shù)后患者胃腸道不良反應(yīng)例數(shù)及發(fā)生率比較（n,%）

3 討論

ERAS自90年代提出以來(lái)，得到較快發(fā)展。其主旨則是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以求減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)病人康復(fù)，減少住院天數(shù)、節(jié)省醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到患者快速康復(fù)的目的[5-6]。有研究[7-8]表明在腹部擇期手術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食安全有效，耐受性好，可以減少手術(shù)感染并發(fā)癥，促進(jìn)切口愈合，有效縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：四組患者手術(shù)應(yīng)激及圍手術(shù)期止痛方案相同的基礎(chǔ)上，C組首次排氣排便時(shí)間與A組相比縮短且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)，且并未發(fā)生胃擴(kuò)張、腸梗阻、切口感染、肺感染、腹腔感染等并發(fā)癥，無(wú)再入院病例，臨床結(jié)局好。證實(shí)腹腔鏡膽道術(shù)后也適用ERAS理論推薦的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。但研究還發(fā)現(xiàn)C組惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高且與其他三組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、胃腸動(dòng)力抑制，有部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥[9]，影響早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床效果，這是傳統(tǒng)管理中胃腸減壓保留至排氣后再進(jìn)食的理論依據(jù)，甚至傳統(tǒng)的臨床醫(yī)生懷疑早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加重手術(shù)后胃腸道負(fù)擔(dān)，會(huì)增加術(shù)后腸梗阻發(fā)生率而不執(zhí)行ERAS理論。本研究術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，但惡心、腹脹、腹瀉不良反應(yīng)也影響了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性，因此減少早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)具有十分重要的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸屬六腑，《素問(wèn)·五臟別論》云“六腑者，傳化物而不藏”，生理功能是受納腐熟水谷，傳化排泄糟粕，以通降為順，積滯上逆為病。腹部手術(shù)后，中焦氣滯、瘀血內(nèi)阻、腑氣不通，脾胃升降失司，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肛門無(wú)力排氣排便等一系列胃腸功能紊亂的癥狀[10]。針灸是中醫(yī)特色療法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察表明針灸對(duì)消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)、分泌和吸收功能具有明顯的調(diào)節(jié)作用，對(duì)于消化系統(tǒng)的損傷及某些疾病有著修復(fù)和治療作用[11]，在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張雙燕等[12]對(duì)行腸癌根治術(shù)后的患者，取足三里、上巨虛、下巨虛等進(jìn)行溫針灸治療，結(jié)果顯示針灸組首次排氣排便時(shí)間顯著縮短。許美霞等[13]對(duì)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人電刺激足三里，病人誤吸、反流、腹脹、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。

本研究將足三里、上巨虛、下巨虛作為主穴。《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“合治內(nèi)府”，即治療六腑的病癥應(yīng)首選其下合穴。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，又是胃的下合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的作用。針刺足三里可提高血漿中胃動(dòng)素水平，不僅可改變胃排空時(shí)間，亦具有促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)的作用[14]。上巨虛、下巨虛均屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，同時(shí)大腸和小腸的下合穴，可調(diào)整經(jīng)氣，通達(dá)腸腑。針刺足三里和上巨虛不僅可以針對(duì)性治療腹部手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)減弱、功能暫時(shí)性喪失等胃腸功能紊亂問(wèn)題，更可通調(diào)周身經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)全身氣血循環(huán)，減輕術(shù)后不適減少并發(fā)癥[15]。

加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)成為ERAS的核心理論，針灸對(duì)胃腸道恢復(fù)有優(yōu)勢(shì)[16]，本研究以此為切入點(diǎn)，針灸配合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加速術(shù)后康復(fù)存在堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)給予針灸干預(yù)組術(shù)后首次排氣排便時(shí)間均早于未配合針灸組，研究數(shù)據(jù)也支持針灸促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)觀點(diǎn)，但術(shù)后早期針灸是否能與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮協(xié)同作用，提高ERAS臨床應(yīng)用的安全性和有效性呢？本研究結(jié)果顯示：D組在首次排氣排便時(shí)間早于其它三組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究數(shù)據(jù)表明無(wú)論在術(shù)后腸功能恢復(fù)，D組優(yōu)于C組。而胃腸道不良反應(yīng)D組明顯低于C組（P＜0.05），可見針灸干預(yù)發(fā)揮了巨大作用。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配合針刺干預(yù)可以顯著改善術(shù)后患者胃腸功能，減少胃腸道不良反應(yīng)，縮短術(shù)后住院天數(shù)，無(wú)再入院病例，二者具有協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)更顯著。ERAS在實(shí)施過(guò)程中常因胃腸功能未能及時(shí)恢復(fù)而不能順利進(jìn)行，針灸在圍手術(shù)期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為其提供了安全有效的途徑，對(duì)促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)具有重要意義。我們可以在圍手術(shù)期干預(yù)方面將中醫(yī)藥理論與ERAS理論相結(jié)合，以充分發(fā)揮針灸的特色和優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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（收稿：2016-08-26 修回：2016-10-22）

（責(zé)任編輯 張靜喆 屈振亮）

Study on Early Enteral Nutrition combined with Acupuncture to Promote the Recovery of Gastrointesti?nal Function in Patients after Surgery

ZHANG Xin,YUAN Hai-cheng,QIN Wei-jing,et,al.
Graduate School of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin(300193),China

Objective To study the application value of acupuncture combined with early enteral nutrition to promote the recovery of gastrointestinal function in patients after surgery.MethodsTwo hundred patients with laparoscopic common bile duct exploration were randomly divided into traditional management group(group A),traditional management combined with acupuncture group(group B),early enteral nutrition group(group C), early enteral nutrition combined with acupuncture group(group D),50 cases in each group.The first exhaust time,first defecation time，gastrointestinal adverse reaction，postoperative hospital stay,and rehospitalization rate were observed.ResultsThe first exhaust time of group D was(21.6±4.5)h,which was significantly shorter than that in group A(52.6±7.1)h,group B(36.8±5.6)h and group C(38.1±5.2)h(F=250.7,P=0.000).The first defecation time of group D was(39.6±6.1)h,which was significantly shorter than in group A(86.2±7.5)h, group B(49.1±6.4)h and group C(71.2±10.3)h(F=372.4,P=0.000).The length of hospital stay after surgery of group D was(4.18±0.48)d,which was significantly shorter than that in group A(6.98±0.65)d,group B(5.54 ±0.65)d and group C(5.62±0.75)d(F=44.3,P=0.000).The incidence of gastrointestinal adverse reaction of group C was 70%,which was significantly higher than that in group A(32%),group B(6%)and group D (10%).ConclusionEarly acupuncture combined with enteral nutrition can effectively improve gastrointestinal function,reduce the adverse reaction of gastrointestinal tract and shorten the length of hospital stay after surgery.

Enteral nutrition;gastrointestinal function;fast track surgery;laparoscopic common bile duct exploration;acupuncture

R656.7

A

1007-6948(2016)06-0542-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.006

天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)課題（2015022）

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300100）

元海成，E-mail:ironyhc2002@163.com