邵威，王曉峰，張榮軍，楊曉亮

鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)40例的體會與討論

邵威，王曉峰，張榮軍，楊曉亮

顱骨缺損修復(fù)；鈦網(wǎng)；并發(fā)癥；預(yù)防

選擇2007年1月至2015年1月我科收治的顱骨缺損患者40例，男32例，女8例；年齡17～71歲，平均41歲；顱骨缺損原因?yàn)轱B腦外傷37例，腦出血3例；單側(cè)缺損37例，雙側(cè)3例；缺損直徑3～6 cm 3例，6～9 cm 27例，≥9 cm 11例[4]；修補(bǔ)時間距第1次手術(shù)3月至7年，平均13月[5]；二維鈦網(wǎng)23例，菱形鈦網(wǎng)14例，三維鈦網(wǎng)3例。手術(shù)方法：采取局麻手術(shù)2例，缺損范圍直徑＜5 cm，骨窗位于額、頂部，局部較少肌肉附著，游離皮瓣較易，患者一般情況良好，耐受力較強(qiáng)。其余38例患者均采用氣管插管下全身麻醉，在頭皮下注射含腎上腺素的生理鹽水，沿原手術(shù)瘢痕切開頭皮、皮下組織、帽狀腱膜，在帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，酌情游離顳肌，注意保持硬腦膜完整，若出現(xiàn)硬腦膜破裂，給予嚴(yán)密縫合，顯露骨窗周緣，術(shù)野仔細(xì)止血，盡可能清除前次手術(shù)遺留縫合線，將高溫高壓滅菌后的鈦網(wǎng)修整，使之與骨窗吻合，鈦網(wǎng)一般大于骨窗緣5～10 mm，用自攻鈦釘固定鈦網(wǎng)后，將硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)，頭皮下放置乳膠引流管，另取切口引出，雙氧水及生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合顳肌，全層縫合頭皮切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)前2 h及術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素。術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，48 h拔除引流管，10 d切口拆線出院。

塑形不滿意1例，手術(shù)臺上拆開縫合線，用彎鉗調(diào)整后塑形良好。鈦網(wǎng)下少量積血1例，由于術(shù)中腦組織塌陷較多，懸吊后仍留有小腔隙，未予處理，1月后復(fù)查血腫已吸收。術(shù)后癲癇發(fā)作6例，其中術(shù)前有癲癇史5例，口服藥物后均未再出現(xiàn)。全部病例隨訪無感染、疼痛，松動、排斥、外露。1例因外傷出現(xiàn)局部鈦網(wǎng)小范圍凹陷，經(jīng)局麻手術(shù)撬起鈦網(wǎng)，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 二維（A）、三維（B）、菱形（C）醫(yī)用鈦網(wǎng)

顱骨修補(bǔ)手術(shù)的常見并發(fā)癥有近期的顱內(nèi)出血、術(shù)后癲癇發(fā)作、頭皮下積液、感染、塑性不滿意、疼痛，及較遠(yuǎn)期的松動、排斥、外露等。顱骨修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣、修復(fù)材料的選擇、術(shù)后的保護(hù)有很大關(guān)系。如何降低修補(bǔ)手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題。鈦合金網(wǎng)板以其組織相容性優(yōu)良、易塑形、強(qiáng)度高、術(shù)中操作快捷簡便、耐高溫消毒、無磁性、對CT及MRI干擾小等優(yōu)點(diǎn)已在臨床廣泛應(yīng)用于顱骨缺損的修復(fù)[1-3]。常見的醫(yī)用鈦網(wǎng)有3種形狀：二維、三維、菱形（圖1）。不同的形狀決定鈦網(wǎng)的可塑性難易，強(qiáng)度高低，術(shù)前、術(shù)中處理的復(fù)雜程度。二維鈦網(wǎng)強(qiáng)度高，手工塑形極困難，最適宜計(jì)算機(jī)三維重建，用于修復(fù)大面積缺損。三維鈦網(wǎng)最易塑形，但強(qiáng)度也最低，適宜涉及顱底部分較為復(fù)雜的形狀，可以術(shù)中塑形，但手術(shù)也需要較多的鈦釘固定。菱形鈦網(wǎng)的強(qiáng)度及可塑性介于二維、三維之間，較適宜手工塑形，表面粗糙，有利于組織的附著，缺點(diǎn)是清洗較困難，容易粘附異物，裁剪后會產(chǎn)生銳利的尖刺，不宜術(shù)中操作，如尖刺處理不當(dāng)，可能刺破手套，造成污染，另外可能刺激軟組織引起頑固性疼痛，甚至導(dǎo)致術(shù)后鈦網(wǎng)外露。數(shù)字化鈦網(wǎng)優(yōu)點(diǎn)：美觀，尤其是缺少肌肉區(qū)。如術(shù)后發(fā)生明顯的顳肌萎縮，可手工塑形或數(shù)字化塑形時參照對側(cè)皮膚輪廓線，顳肌外放置鈦網(wǎng)；牢固，二維鈦網(wǎng)為方孔，形態(tài)上剛性強(qiáng)，尤其適用于大面積缺損；節(jié)省螺釘；無需臺上矯形，縮短手術(shù)時間。

鈦是一種非?；顫姷慕饘?，其平衡電位很低，在介質(zhì)中的熱力學(xué)腐蝕傾向大。但實(shí)際上鈦在許多介質(zhì)中很穩(wěn)定，如鈦在氧化性、中性和弱還原性等介質(zhì)中是耐腐蝕的。這是因?yàn)殁伜脱跤泻艽蟮挠H和力，在空氣中或含氧的介質(zhì)中，鈦表面生成一層致密的、附著力強(qiáng)、惰性大的氧化膜，保護(hù)鈦基體不被腐蝕。即使由于機(jī)械磨損也會很快自愈或重新再生。這表明鈦是具有強(qiáng)烈鈍化傾向的金屬。介質(zhì)溫度＜315。時，鈦的氧化膜始終保持這一特性[6]。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)最大限度地保護(hù)這層氧化膜，降低術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重免疫反應(yīng)的發(fā)生率。

①術(shù)前準(zhǔn)備：鈦網(wǎng)塑形后，用剪刀及鋼銼仔細(xì)修鈍殘留的尖刺，用中性洗滌劑刷洗，或超聲波清洗，減少異物附著，降低免疫反應(yīng)可能性。很多術(shù)者為圖方便，消毒前用醫(yī)用膠布將螺釘固定在鈦網(wǎng)上，術(shù)中撕下膠布時，就會有部分膠漿附著于鈦網(wǎng)，并被植入體內(nèi)，醫(yī)用膠布主要成分為氧化鋅與橡膠。在體內(nèi)環(huán)境下可能會引起免疫反應(yīng)。如鈦釘為重復(fù)使用，仔細(xì)清除螺紋、十字縫中殘留的人體組織。②術(shù)中操作：首次行去骨瓣減壓手術(shù)時，完整修補(bǔ)硬腦膜缺損后，在硬腦膜外用1號線自骨窗下緣至上緣予以標(biāo)記，第二次手術(shù)時用彎鉗或解剖剪循線鈍性分離，此時分離沿解剖層次展開，便于操作，出血少，且不易出現(xiàn)分離過淺損傷皮膚，導(dǎo)致遠(yuǎn)期鈦網(wǎng)外露，或過深引起腦脊液漏及腦實(shí)質(zhì)損傷，導(dǎo)致相應(yīng)功能障礙或繼發(fā)性癲癇。術(shù)中盡可能去除前次手術(shù)縫合線，全層縫合，這是因?yàn)轳：坌纬蓪?dǎo)致皮膚與帽狀腱膜粘連，全層縫合完全能夠恢復(fù)術(shù)前解剖關(guān)系；盡可能減少皮瓣下異物存留，降低免疫反應(yīng)可能性。臨床中經(jīng)常見到由于縫合線反應(yīng)導(dǎo)致切口感染，保守治療無效，再次手術(shù)取出鈦網(wǎng)的病例。術(shù)中鈦網(wǎng)的調(diào)整原則：抬高一點(diǎn)，避免過多調(diào)整整個面。術(shù)中精確的調(diào)整非常重要，使鈦網(wǎng)盡量貼附骨緣，其固定效果遠(yuǎn)比用很多的螺釘固定理想。用螺釘強(qiáng)行壓下鈦網(wǎng)，伴隨應(yīng)力下成骨、破骨的作用，螺釘在垂直方向必然會出現(xiàn)松動，導(dǎo)致鈦網(wǎng)游離、松動，甚至損傷皮膚而暴露。彎鉗可以很方便的伸入鈦網(wǎng)孔隙中，通過杠桿作用，調(diào)整鈦網(wǎng)的外形。尤其是對已經(jīng)固定的鈦網(wǎng)，仍能夠達(dá)到有效調(diào)整。引流的重要性：由于鈦網(wǎng)放置后，鈦網(wǎng)下層組織與上層組織間難以緊密貼合，必然會產(chǎn)生組織液及血液滲出，放置引流可以引流積液，降低局部張力，避免術(shù)后積液形成；還可形成含抗生素的引流液沖洗，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。不支持術(shù)中塑形：手術(shù)操作時間過長，污染可能性加大；打磨、修剪時產(chǎn)生的粉塵，會污染操作臺及術(shù)區(qū)；手術(shù)臺上缺乏有效工具，鋼銼等器械不能耐受常規(guī)消毒；鋪單后無法與健側(cè)對比，塑形很難達(dá)到滿意效果。懸吊硬腦膜與鈦網(wǎng)的重要性：減少死腔，避免術(shù)后繼發(fā)血腫。要點(diǎn)：減小針距，有效地提起硬腦膜，避免斷線。方法：直接縫合（適于硬腦膜與鈦網(wǎng)距離較近者）；退針法（穿過硬腦膜后，將針尾從懸吊線正上方孔隙退出，抽出縫線結(jié)扎的方法）；鉤線法（硬腦膜上預(yù)留縫線，鈦網(wǎng)安置后用小鉤，通過鈦網(wǎng)孔隙提起縫線結(jié)扎）?？p合切口前常規(guī)用大量雙氧水及生理鹽水沖洗，減少術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。止血操作時避免過多電灼，尤其是表皮。過多電灼會加重術(shù)后滲液，導(dǎo)致皮膚損傷，增加頭皮下積液及鈦網(wǎng)外露風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后注意事項(xiàng)：保護(hù)術(shù)區(qū)，保持頭皮清潔，避免局部外傷、癤腫等危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，盡早處理。由于外傷、線頭外露等導(dǎo)致一些局限性的外露，及時處理完全可以保留鈦網(wǎng)，一旦感染擴(kuò)散，只能再次手術(shù)摘除。國產(chǎn)鈦釘經(jīng)常出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，臨床上常使用國產(chǎn)鈦網(wǎng)與進(jìn)口鈦釘混用現(xiàn)象。由于不同廠家合金成分不同，在人體內(nèi)可能因原電池效應(yīng)，而出現(xiàn)電解反應(yīng)。電化學(xué)反應(yīng)和活性成分的析出，不但會導(dǎo)致材料強(qiáng)度的降低，更有可能增加癲癇、排異反應(yīng)的發(fā)生率。修補(bǔ)手術(shù)常常準(zhǔn)備較多的鈦釘，在手術(shù)操作中，可能會沾染到人體組織，這些材料在重復(fù)使用時，如果不注意清潔，局部附著殘余人體組織，經(jīng)由高溫消毒后，仍可能存在抗原性。變性只是蛋白質(zhì)高級結(jié)構(gòu)被破壞，蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)依舊完整。每一個蛋白質(zhì)上面有不同的抗原位點(diǎn)，有些位點(diǎn)依賴蛋白質(zhì)的高級結(jié)構(gòu)，有些位點(diǎn)只依賴蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)。前者可以被蛋白質(zhì)變性破壞，后者不會被蛋白質(zhì)變性破壞。想破壞后者的抗原性，必須將蛋白質(zhì)分解為氨基酸。及時的超聲波清洗+酶洗可清除這些人體組織。注意保護(hù)氧化層，鈦金屬的惰性是由氧化膜實(shí)現(xiàn)的，膜的厚度隨氧化的時間而逐漸增厚。氧化層的損傷意味著鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性受損。術(shù)中金屬器械對鈦網(wǎng)的操作、鈦釘?shù)哪Σ辆赡軐?dǎo)致氧化層受損，術(shù)中應(yīng)避免這些損傷性的操作。手術(shù)操作時，高頻電刀與鈦網(wǎng)接觸可產(chǎn)生高溫，由于鈦是熱的不良導(dǎo)體，局部溫度過高，可能導(dǎo)致鈦合金與周圍體液發(fā)生反應(yīng)。鈦沒有磁性，但是對電磁輻射有反應(yīng)，鈦合金天線已經(jīng)應(yīng)用于航天、軍事領(lǐng)域。塑形鈦網(wǎng)的拋物面形狀意味著可能形成天線效應(yīng)，對電磁輻射產(chǎn)生聚焦、放大。鈦網(wǎng)修補(bǔ)患者能否適合相應(yīng)工作場所，對神經(jīng)系統(tǒng)有無影響？這些問題，希望能夠引起臨床醫(yī)師和基礎(chǔ)科研工作者的重視。

[1]郭永川,索新,郭宏川,等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21：252-253.

[2]孫安,毛穎,徐宏治,等.數(shù)字化三維成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12：556-557．

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[4]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005．

[5]段國升,朱城.手術(shù)學(xué)全集：神經(jīng)外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2004．

[6]鄒武裝.鈦手冊[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2012．

（本文編輯：王晶）

R741；R651.1+1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.038

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科陜西 寶雞 721000

2015-10-18

邵威77350986@qq.com