全景梁+顏南+李姝+關(guān)喆+孫慧哲

摘要：目的：探討醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改革對醫(yī)學(xué)本科學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)行為的影響。方法：整群隨機(jī)抽取某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共194人作為研究對象。結(jié)論：1.醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)實施整合課程教學(xué)改革，提高了學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的學(xué)習(xí)行為，使學(xué)生逐步有傳統(tǒng)應(yīng)試教育的被動學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿餍轮淖灾鲗W(xué)習(xí)模式。2.整合課程教學(xué)模式的應(yīng)用，為學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識，構(gòu)建完善的知識體系，建立綜合性思維、批判性思維的科學(xué)態(tài)度，以適應(yīng)新的職業(yè)要求，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力，利于今后的醫(yī)生崗位實際，提供了堅實的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)行為 學(xué)習(xí)評價 醫(yī)學(xué)整合課程

“自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”（self-directed learning，SDL）一詞最初由成人教育理論家塔褔（Tough A）于1966年首次提出，后獲廣泛運用，其含義甚廣。自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)是個體主動地借助或不借助他人的幫助來判斷自身學(xué)習(xí)需要，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)、確定學(xué)習(xí)的人力及物力資源、選擇及實施事宜的學(xué)習(xí)策略，以及評價學(xué)習(xí)結(jié)果的過程。目前我國開展相關(guān)研究較為局限，實證研究更是鳳毛翎角。

20世紀(jì)中葉的北美醫(yī)學(xué)教育發(fā)起的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量中發(fā)揮著尤為重要的作用。醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改變了原有的相對獨立的學(xué)科教學(xué)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐云鞴傧到y(tǒng)為中心的知識結(jié)構(gòu)和縱向的教學(xué)模式。真正實現(xiàn)了由結(jié)構(gòu)形態(tài)——功能機(jī)制——病理生理變化——臨床診斷——疾病治療的有機(jī)聯(lián)系。因此，適度開展從基礎(chǔ)到臨床的縱向課程整合，以及不同學(xué)科間橫向課程整合，培養(yǎng)學(xué)生綜合思維能力顯得尤為重要。通過整合課程的的學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識，構(gòu)建完善的知識體系，建立綜合性思維、批判性思維的科學(xué)態(tài)度。通過自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)終身學(xué)習(xí)的理念和行為的完善，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展和臨床疾病診療的需要。

因此本研究課題旨在通過對某醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在實施以器官系統(tǒng)為中心的整合課前后，應(yīng)用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評定量表進(jìn)行調(diào)查問卷分析，探討整合課程對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)行為和評價的影響，并為整合課程體系的完善和教學(xué)方法的改革提供有益實踐依據(jù)。

一、方法

1.研究對象

整群隨機(jī)抽取某醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)新生1～6班，共194人作為開展整合課程教學(xué)試點班（整合班）。在實施整合課程授課前后（即大學(xué)一年級末和大學(xué)二年級末），進(jìn)行問卷調(diào)查。

2.整合課程的實施

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程將系統(tǒng)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)6門課程整合為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論、運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、感覺器官、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)11部分內(nèi)容。此外將病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)整合為病原生物學(xué)與免疫學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)課程將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)3門課程整合為外科總論、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫血液系統(tǒng)疾病、運動系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病9部分內(nèi)容。整合課程教學(xué)主要仍采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法結(jié)合多媒體教學(xué)，在部分器官系統(tǒng)教學(xué)中穿插PBL案例教學(xué)。臨床見習(xí)采用床邊教學(xué)方式，結(jié)合案例教學(xué)法、討論教學(xué)法，課外學(xué)習(xí)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源采用指導(dǎo)性自學(xué)教學(xué)法。

3.研究工具

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評定量表（Self-Rating Scale For Self-Directedness in Learning， SRSSDL），由英國Thames Valley大學(xué)的Swapna Williamson教授研制，為自評量表，包括60個條目、5個維度。本研究抽取自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)學(xué)習(xí)行為（Learning activities，12個條目）、學(xué)習(xí)評價（Evaluation，12個條目）兩個維度，釆用likert5點計分法，5個等級分別為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄耙恢薄保袟l目均為正向計分，計分方式相應(yīng)為1分、2分、3分、4分、5分，學(xué)生根據(jù)自己個人的切實想法和感受，選出一個最符合自己實際請況的答案。所得的總分為5個維度所有條目得分總和，范圍為60-300分，所得分值與學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力正相關(guān)。

4.統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用spss19.0中文版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，資料采用獨立樣本T檢驗或秩和檢驗，結(jié)果以（x±S表示，p﹤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩次問卷調(diào)查均安排由194名被調(diào)查對象在規(guī)定時間內(nèi)完成，問卷回收率為100%。

1.整合班性別，生源地，年齡基本情況

結(jié)果顯示，整合班學(xué)生在性別比例（男33.5%，女66.5%）、生源地分布（城市30.9%，城鎮(zhèn)27.8%，農(nóng)村39.2%）和年齡結(jié)構(gòu)情況三方面符合目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校生源的總體趨勢。其抽樣方法合理，統(tǒng)計結(jié)果可以在一定程度上反映總體人群的特征。

2.實施課程整合一年前后專業(yè)滿意度差異

整合班學(xué)生專業(yè)滿意度在大學(xué)二年級末（2.15±0.74）時顯著高于大學(xué)一年級末（2.69±0.74），前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p﹤0.01）。

3.實施課程整合一年前后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)行為和評價各維度比較

結(jié)果可見，整合班學(xué)生在參與整合課程教學(xué)一年后自身的學(xué)習(xí)行為維度的得分及總分較未開展整合課程教學(xué)前有顯著性的提高，有顯著差異（p﹤0.01）。在學(xué)習(xí)評價維度得分的前后比較中，雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但維度得分均表現(xiàn)出提高趨勢。見表1。

4.實施課程整合一年前后學(xué)習(xí)行為維度相關(guān)條目比較

由表2可見，整合班學(xué)生在實施課程整合一年前后的學(xué)習(xí)行為維度相關(guān)條目比較中，3.1、3.6、3.7、3.8、3.9、3.10、3.11七個條目在大學(xué)二年級末的得分顯著高于大學(xué)一年級末，兩組差異均有顯著性差異，p﹤0.01。條目3.12前后比較，大學(xué)二年級末顯著低于大學(xué)一年級末，有顯著性差異，p﹤0.01。 5.實施課程整合一年前后學(xué)習(xí)評價維度相關(guān)條目比較

由表3可見，整合班學(xué)生在實施課程整合一年前后的學(xué)習(xí)評價維度相關(guān)條目比較中，4.7、4.8、4.10、4.11四個條目在大學(xué)二年級末的得分顯著高于大學(xué)一年級末，前后比較均有顯著性差異，p﹤0.01。

三、討論

自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)是成人終身學(xué)習(xí)的重要特征之一，是一種有計劃、有目的并系統(tǒng)實踐的學(xué)習(xí)活動。通過有目的有計劃的自主學(xué)習(xí)和實踐，從而獲取符合個體發(fā)展所需的知識、技能、和能力，更好的促進(jìn)個性和才能的全面提升，因此被廣泛關(guān)注和研究。特別在高等教育領(lǐng)域人才培養(yǎng)過程中，如何培養(yǎng)大學(xué)生形成終身受益的自我學(xué)習(xí)理意識和學(xué)習(xí)方法尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生大學(xué)一年級沒有參加整合課之前自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總得分為（201.95±27.75），經(jīng)過整合課程一年的學(xué)習(xí)后自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力總得分為（210.98±28.96），表明學(xué)生經(jīng)過一年以器官系統(tǒng)為中心的整合課程教學(xué)模式的培養(yǎng)和以網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺為載體的課外指導(dǎo)性自學(xué)，以及PBL、TBL、病例討論、床邊教學(xué)等多項以學(xué)生為主體的教學(xué)方法的實施，促進(jìn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)理念的更新，學(xué)生在參與整合課程前后的學(xué)習(xí)策略和學(xué)習(xí)行為上明顯的有所改善。

學(xué)習(xí)行為維度的提升體現(xiàn)在學(xué)生能更好的對新課程做預(yù)習(xí)和課后改正；做注解和總結(jié)；能更好的挖掘超出既定課程目標(biāo)的信息；能將所學(xué)知識和實踐結(jié)合；能提出相關(guān)問題；做出判斷性反饋；能對別人觀點持開放態(tài)度等方面。學(xué)生在潛意識中的動機(jī)已經(jīng)得到發(fā)揮，把學(xué)習(xí)在更深層次的人生文化上去認(rèn)識，學(xué)習(xí)計劃看成伴隨一生的學(xué)習(xí)文化，內(nèi)心的動機(jī)能得到發(fā)揮和提高。學(xué)生對人生，對學(xué)業(yè)更加有熱情，雖然這些都是在不知不覺中發(fā)生的。學(xué)習(xí)評價維度雖然在整體上沒有明顯差異，但部分條目前后比較存在明顯差異。提示學(xué)生已經(jīng)有意識的對學(xué)習(xí)內(nèi)容和方法的反饋進(jìn)行必要的分析，同時客觀認(rèn)識在自身學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的缺點錯誤，并在學(xué)習(xí)實踐中主動的加以改正，促進(jìn)學(xué)習(xí)行為的良性、高效性、穩(wěn)定性的提升。

通過整合課程的學(xué)習(xí)和多種教學(xué)方法的改革，使學(xué)生逐步由傳統(tǒng)的被動式學(xué)習(xí)模式向主動求知式學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變，并建立起較為穩(wěn)定的、持久的探索性學(xué)習(xí)動機(jī)。同時經(jīng)過教師講授和指導(dǎo)及動態(tài)的學(xué)業(yè)成績反饋，進(jìn)而將新的學(xué)習(xí)動機(jī)外化為主動學(xué)習(xí)的行為。通過學(xué)習(xí)行為的主動轉(zhuǎn)變打破了對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)認(rèn)識。隨著社會的不斷發(fā)展和臨床診療技術(shù)的更新，醫(yī)生職業(yè)需要具備實踐能力，綜合分析能力，溝通協(xié)調(diào)能力，整合信息的能力，批判性思維等綜合能力的復(fù)合型人才。整合課程教學(xué)模式，為學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)知識，構(gòu)建完善的知識體系，建立綜合性思維、批判性思維的科學(xué)態(tài)度，以適應(yīng)新的職業(yè)要求，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力，利于今后的醫(yī)生崗位實際，提供了堅實的基礎(chǔ)。

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