孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221000）

胰島素泵合并動態(tài)血糖檢測在頻發(fā)低血糖患者的應(yīng)用

孟晶晶*，王 平

（徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 徐州 221000）

目的研究胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測治療頻發(fā)低血糖患者的療效。方法選擇本院收治的頻發(fā)低血糖患者75例，隨機(jī)分為雙C組（胰島素泵合并動態(tài)血糖監(jiān)測組）38例，對照組（胰島素泵組）37例，兩組均進(jìn)行72 h的動態(tài)實(shí)時血糖監(jiān)測，其中雙C組分析每個患者的血糖波動特點(diǎn)，通過胰島素泵連續(xù)泵入門東胰島素給予患者每天的基礎(chǔ)需要量，模擬進(jìn)餐后的胰島素分泌；對照組進(jìn)行常規(guī)每日多次皮下胰島素注射。結(jié)果雙C組的低血糖發(fā)生人次均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均比治療前的血糖顯著降低，且雙C組的空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測對頻發(fā)低血糖患者，可以有效減少低血糖的發(fā)病次數(shù)，并控制血糖。

胰島素泵；動態(tài)血糖檢測；低血糖

糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)有癥狀或無癥狀的低血糖，如未及時發(fā)現(xiàn)和治療，可并發(fā)嚴(yán)重的心、腦等器官疾病，甚至危及生命[1-2]。胰島素泵，又稱胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII），能有效地控制血糖，安全、靈活，是強(qiáng)化治療T2DM的有效手段。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）是新興的血糖監(jiān)測方法，可以全面反映患者血糖譜的變化，給予更客觀的治療方案。本研究采用胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測應(yīng)用于頻發(fā)低血糖患者，取得一定的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月我院收治的頻發(fā)低血糖患者275例作為研究對象，男148例，女127例，平均年齡（53.0±5.8）歲。低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度≤3.9 mmol/L（采用美國糖尿病協(xié)會低血糖工作組制定標(biāo)準(zhǔn)）[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥糖尿病患者、有嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥、急性并發(fā)癥，不同意參與研究。患者隨機(jī)分為雙C組138例，對照組137例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器

動態(tài)血糖監(jiān)測儀（美敦力722型泵），胰島素泵（美敦力722型泵），強(qiáng)生血糖儀，門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司）。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行應(yīng)用門冬胰島素持續(xù)皮下輸注。對照組給予常規(guī)血糖監(jiān)測，測量7～8次/d，涵蓋：空腹、三餐前、三餐后2 h及睡前，并根據(jù)患者情況追加凌晨03：00血糖。雙C組給予胰島素持續(xù)輸注同時給予72 h實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測，設(shè)置高、低血糖報警值為13.9 mmol/L及3.9 mmol/L，個別患者遵醫(yī)囑根據(jù)其個體化情況設(shè)置，每12 h下載一次動態(tài)血糖圖譜，輸入進(jìn)餐、運(yùn)動、低血糖等事件，總結(jié)每個患者的血糖波動特點(diǎn)，在血糖下降或有下降趨勢時，及時調(diào)整胰島素的劑量。需要注意的是：①首先觀察夜間血糖水平，若夜間出現(xiàn)低血糖，應(yīng)相應(yīng)減少基礎(chǔ)胰島素用量。②觀察餐前血糖情況，若存在餐前低血糖情況，要相應(yīng)提前進(jìn)餐時間，并額外考慮基礎(chǔ)率設(shè)置較大而胰島素用量過多的情況。③觀察餐后血糖，餐后2～3 h內(nèi)出現(xiàn)低血糖，首先要分析食物總量及碳水化合物比例，鼓勵患者多進(jìn)食混合餐，增加蛋白質(zhì)和蔬菜的量而延緩食物消化吸收的時間；遵醫(yī)囑適當(dāng)增加阿卡波糖藥物；減少基礎(chǔ)胰島素劑量。

胰島素泵操作步驟如下：（1）準(zhǔn)備藥品與材料，門冬胰島素提前30 min從冰箱內(nèi)取出復(fù)溫；清潔雙手，抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡；連接輸注管路，安裝至胰島素泵內(nèi)并充盈；根據(jù)醫(yī)囑雙人核對并調(diào)整胰島素劑量。（2）選擇部位：首選腹部，其次可選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋及臍周2～3 cm以內(nèi)。實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測探頭部位選擇同上，但需注意，植入部位距離胰島素注射部位7.5 cm以上。（3）75%乙醇消毒穿刺部位皮膚后，埋置皮下輸注裝置，妥善固定。（4）開啟胰島素泵。

實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)操作步驟：（1）提前30 min從冰箱內(nèi)取出探頭進(jìn)行復(fù)溫。（2）清潔雙手，將探頭安裝在助針器上，植入皮膚。（3）使探頭充分浸潤10～15 min后連接發(fā)送器。（4）開啟CGM，檢查探頭信號。（5）初始化2 h后，輸入指血值進(jìn)行校準(zhǔn)，每日三餐前及睡前輸入4次指血值。（6）需要讀取報告時，使用CareLink USB下載數(shù)據(jù)，應(yīng)用CareLink Pro軟件處理分析數(shù)據(jù)。

胰島素泵護(hù)理措施：（1）上泵前向患者仔細(xì)講解胰島素泵的作用、使用方法及注意事項(xiàng)，取得患者知情同意；（2）自制胰島素泵床邊巡視單內(nèi)容包括：穿刺部位、剩余劑量、電池電量、管道通暢、胰島素泵外觀、有無報警及下次更換部位日期等，每班按照巡視內(nèi)容仔細(xì)交接；（3）每三日重新更換部位一次；（4）健康教育：內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、低血糖相關(guān)知識。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄7個時間點(diǎn)的低血糖發(fā)生次數(shù)，以及治療前、后空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰島素用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)低血糖發(fā)生人次比較

7個時間點(diǎn)，治療后兩組的低血糖發(fā)生人次均低于治療前，差異均有汰舊換新意義（P＜0.05）。治療后雙C組的低血糖每個時間點(diǎn)的發(fā)生人次均低于對照組，總發(fā)生人次低于對照組，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較

結(jié)果顯示，兩組均比治療前的空腹血糖、餐后2 h血糖顯著降低，治療后雙c組數(shù)據(jù)比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組不同時間點(diǎn)低血糖發(fā)生人次比較

表2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較（±s）

表2 治療前后血糖測量情況及胰島素用量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001，與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2h血糖（mmol/L）胰島素用量（U/24 h）治療前 治療后 治療前 治療后雙c組 138 12.2±6.9 6.7±0.83*# 23.8±6.4 8.3±1.5*# 38.5±4.9#對照組 137 11.9±5.8 7.1±0.75* 23.6±7.2 9.7±2.3* 42.3±5.0

3 結(jié) 論

動態(tài)血糖監(jiān)測的原理，是利用血糖濃度與組織間葡萄糖濃度呈良好相關(guān)性，所以其可以記錄全體血糖的波動趨勢，能提供多種臨床資料，包括：時間血糖圖、每日血糖圖、多日血糖圖趨勢特點(diǎn)、平均血糖值、血糖曲線下面積等。因?yàn)樗鼫y量的連續(xù)性，可以直觀反映血糖的異常波動情況[4]。有學(xué)者對T1DM患兒采用動態(tài)血糖監(jiān)測，47.1%的患兒發(fā)現(xiàn)了原來沒有監(jiān)測到的低血糖。許多研究都證實(shí)，普通血糖檢測未發(fā)現(xiàn)的高血糖或低血糖，以及糖化血紅蛋白都達(dá)標(biāo)，仍存在血糖異常波動的的患者，通過動態(tài)血糖監(jiān)測均能發(fā)現(xiàn)[5]。動態(tài)血糖監(jiān)測儀目前可以實(shí)時顯示血糖數(shù)據(jù)，同時提供各項(xiàng)報警服務(wù)，在數(shù)據(jù)不下載的情況下，仍然可以了解血糖波動情況，也有利于及時發(fā)現(xiàn)血糖異常的的情況。

胰島素泵是持續(xù)注射微量胰島素的器械，是治療糖尿病的一種安全有效的方法。其可以24 h連續(xù)地輸入胰島素，模擬人體胰島素分泌，維持正常的肝糖輸出，以控制空腹血糖濃度。進(jìn)餐前通過追加胰島素量，以模擬機(jī)體餐后分泌胰島素，達(dá)到控制餐后血糖的效果。每日多次皮下注射胰島素，由于難以摸擬胰島素的生理分泌過程及胰島素快相分泌的缺陷，會產(chǎn)生餐后胰島素分泌延遲、量不足、餐后血糖升高、延遲出現(xiàn)的胰島素高峰在下一餐前產(chǎn)生低血糖等一些列問題。在本研究中，我們也證實(shí)，對于頻發(fā)低血糖患者，胰島素泵可以有效調(diào)節(jié)餐前、餐后2 h血糖濃度，并減少低血糖發(fā)生次數(shù)。目前國內(nèi)胰島素泵治療糖尿病尚未廣泛應(yīng)用，所以在研究過程中，有一些患者仍存在疑慮，他們本身因?yàn)轭l發(fā)低血糖心情就很壓抑，更擔(dān)心血糖控制不好而延誤治療，針對這些顧慮，臨床工作者需要做好心理護(hù)理，在治療前做好充分的宣教工作，并在使用時積極巡視并接受患者信息的反饋，做好交接班工作。

胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測，就是將血糖控制與血糖監(jiān)測結(jié)合，也是糖尿病管理中治療與檢測的完美結(jié)合。本研究比較應(yīng)用胰島素泵患者在聯(lián)合實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測與常規(guī)血糖監(jiān)測在頻發(fā)低血糖患者的療效，兩者均可以有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生次數(shù)，胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測比對照組更有效地控制空腹血糖、餐后2 h血糖，其中低血糖發(fā)生次數(shù)（45人·次），顯著低于對照組（92人·次），有效緩解癥狀，且胰島素用量低于后者。國內(nèi)學(xué)者對T2DM患者先進(jìn)行72 h動態(tài)血糖監(jiān)測，再使用胰島素泵控制血糖，同時使用動態(tài)血糖監(jiān)測評估治療前后的血糖情況。結(jié)果顯示，接受雙C治療的患者3 d后空腹血糖、三餐后、22時、凌晨2時血糖明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[6-7]，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，我們根據(jù)動態(tài)血糖檢測儀提供的數(shù)據(jù)，進(jìn)行全面分析，對胰島素泵輸注的基礎(chǔ)率及餐前大劑量進(jìn)行調(diào)整?；颊哌\(yùn)動時，胰島素泵相應(yīng)提高基礎(chǔ)率的輸注，有效控制血糖，避免運(yùn)動引起低血糖的發(fā)生。糖尿病患者的飲食是其治療效果最根本的保證，只有合理的膳食習(xí)慣，才能保證治療的最佳效果。對于飲食不規(guī)律的患者，經(jīng)常出現(xiàn)餐前低血糖、餐后高血糖的現(xiàn)象，通過分析動態(tài)血糖監(jiān)測儀提供的全天血糖圖，排除低血糖后繼發(fā)性的血糖升高，發(fā)現(xiàn)食物總量、成分對患者血糖的影響，更合理的均衡膳食并在此基礎(chǔ)上調(diào)整基礎(chǔ)率及大劑量，減少餐時血糖波動，良好控制血糖。有學(xué)者采用動態(tài)血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵治療兒童T1DM患者，3個月后HbA1c平均下降至（8.4%±1.3）%（P=0. 03），且6個月后仍繼續(xù)保持下降后的平均HbA1 c含量[8]。

另外在動態(tài)血糖監(jiān)測過程中，需要患者較多的參與其中，如大事件的記載、指血血糖值的輸入，在數(shù)據(jù)下載過程中，與醫(yī)生有機(jī)會進(jìn)行溝通，這樣會加深患者對血糖影響的各個因素，尤其是飲食、運(yùn)動等對血糖的影響有較深刻的認(rèn)識及理解，這比普通的說教更能起到教育作用，也顯著提高了患者的依從性。參與本研究的護(hù)士也反應(yīng)，雙C組的患者更能配合臨床工作。

由此可見，胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測對于頻發(fā)低血糖患者，能有效防止低血糖的發(fā)生，更好地降低血糖，減少血糖波動，減少胰島素的用量，從而改善糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)后。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.174.02