劉葵葵 徐夢(mèng)佳

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)降低住院患者跌倒發(fā)生率及傷害率的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目分析與探討

劉葵葵 徐夢(mèng)佳

國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital，簡(jiǎn)稱(chēng)JCI標(biāo)準(zhǔn)），是一種評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與管理的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，亦是WHO國(guó)際患者安全目標(biāo)的解決方案[1]。跌倒可導(dǎo)致患者不同程度的傷害，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命，引發(fā)醫(yī)患法律糾紛可能。跌倒防范與減少跌倒致傷風(fēng)險(xiǎn)已成為全世界共同議題，不僅是JCI標(biāo)準(zhǔn)的6大患者安全目標(biāo)之一，同時(shí)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的敏感性指標(biāo)[2]。

我院從2014年啟動(dòng)JCI認(rèn)證，嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)要求的“患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的理念，重塑醫(yī)院管理與病患服務(wù)體系，并于2016年3月通過(guò)JCI首次評(píng)審。期間護(hù)理部將“降低住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率”作為質(zhì)量改善及患者安全（QPS）監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，依據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版標(biāo)準(zhǔn)患者評(píng)估（AOP）要求，應(yīng)用根本原因分析法（RCA）、失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），依托不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、全程、全員參與的系統(tǒng)管理，采取有效防范措施，最大限度地減少醫(yī)院內(nèi)跌倒和因跌倒導(dǎo)致傷害事件的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 采用JCI護(hù)理敏感指標(biāo)Joint Commission International Library of Measures Version 2.0 Nursing Sensitive Care（I-NSC-4、5）[3]中的要求對(duì)跌倒及跌倒致傷事件數(shù)據(jù)收集，每月對(duì)住院患者進(jìn)行跌倒發(fā)生率、傷害率的橫斷面調(diào)查。根據(jù)JCI護(hù)理敏感指標(biāo)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非住院患者不列入，例如：門(mén)診、急診、血液透析患者；（2）排除家屬、訪客、保姆、外包人員等；（3）排除患者雖于監(jiān)測(cè)單位住院，但跌倒事件發(fā)生時(shí)并不在單位內(nèi)，例如：患者于影像醫(yī)學(xué)部門(mén)發(fā)生跌倒事件；（4）排除非監(jiān)測(cè)單位跌倒事件，例如：小兒科、新生兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科等；（5）排除年齡＜18周歲患者[3]。

1.1.2 一般資料 對(duì)2014年跌倒上報(bào)事件根據(jù)JCI護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行分析并作數(shù)據(jù)處理，2014年住院患者跌倒發(fā)生率為僅為0.03‰，傷害率為0.02‰，65周歲以上跌倒患者占89%，均有不同程度傷害。上述數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)三級(jí)綜合性醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果明顯偏低。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建 由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、總務(wù)部、品質(zhì)部、藥劑科、信息科、宣傳科組建多學(xué)科防跌管理組織，團(tuán)隊(duì)合作，多元干預(yù)。

1.2.2 原因分析 采用回顧性分析方法，對(duì)2014年跌倒上報(bào)事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)跌倒患者及其家屬對(duì)防跌知識(shí)的了解、措施的理解及醫(yī)務(wù)人員對(duì)防跌措施的落實(shí)與部門(mén)督查有待改善。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)用根本原因分析法對(duì)致跌原因進(jìn)行根因分析，并根據(jù)失效模式及效應(yīng)分析，將跌倒評(píng)估遵從率、正確性不夠、患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)了解欠缺、照護(hù)環(huán)境安全問(wèn)題為跌倒主要原因。

2 干預(yù)措施

針對(duì)跌倒發(fā)生主要原因采用5W2H分析法擬定相應(yīng)對(duì)策并落實(shí)。5W2H分析法又叫七何分析法，是二戰(zhàn)美國(guó)陸軍兵器修理部首創(chuàng)，簡(jiǎn)單、方便，易于理解、使用，富有啟發(fā)意義，廣泛用于企業(yè)管理和技術(shù)活動(dòng)，對(duì)于決策和執(zhí)行性的活動(dòng)措施也非常有幫助，有助于彌補(bǔ)考慮問(wèn)題的疏漏[4]。發(fā)明者由5個(gè)首字母為W和兩個(gè)首字母為H的英文單詞進(jìn)行設(shè)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題的線索。針對(duì)跌倒發(fā)生原因，用Why（跌倒原因是什么?），How Much (做到何程度？)，What（達(dá)到預(yù)期目標(biāo)是什么?），How（怎么做?方法怎樣？），Where（在哪里做？從哪入手？），Who（誰(shuí)來(lái)完成？誰(shuí)負(fù)責(zé)？），When（什么時(shí)間完成）進(jìn)行改善。

2.1 Why（跌倒原因是什么?） 跌倒評(píng)估遵從率、正確性不夠。

2.1.1 How Much（1）制定《預(yù)防病人跌倒作業(yè)程序書(shū)》、《護(hù)理部預(yù)防病人跌倒工作指導(dǎo)書(shū)》，并組織院、科兩層面醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；（2）完善住院患者跌倒高危評(píng)分表；（3）落實(shí)每季度跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量檢查。

2.1.2 What提高住院患者跌倒評(píng)估遵從率、準(zhǔn)確性，有效篩檢高危跌倒人群。

2.1.3 How（1）護(hù)士對(duì)住院患者實(shí)施全面、全程、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的跌倒安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估頻次及防范措施，適時(shí)評(píng)價(jià)預(yù)防效果，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。評(píng)估時(shí)機(jī)：①患者入院（含急診）、轉(zhuǎn)床后。②手術(shù)、產(chǎn)后、臥床后第一次下床。③病情變化（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變、跌倒后等）。④用藥改變時(shí)（特別開(kāi)始使用下列特殊藥物，如鎮(zhèn)靜安眠、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖劑等）需及時(shí)進(jìn)行跌倒高危評(píng)分，如未有上述情況，跌倒高危評(píng)分≥4分時(shí)，需每周重新評(píng)估患者是否為跌倒高危人群。評(píng)估內(nèi)容：①年齡：≥65歲或＜6歲；②既往史：一年內(nèi)有無(wú)不明原因跌倒或墜床；③精神神經(jīng)狀況：有無(wú)老年癡呆、焦躁不安、意識(shí)障礙等癥狀；④肢體情況：有無(wú)肢體殘缺、肢體癱瘓、移動(dòng)需要幫助等情況；⑤感覺(jué)情況：有無(wú)視力障礙（或使用散瞳劑）、聽(tīng)力障礙、頭暈、眩暈、體位性低血壓等表現(xiàn)；⑥活動(dòng)狀況：有無(wú)體能虛弱（生活自理，白天過(guò)半時(shí)間臥床或坐椅）現(xiàn)象；⑦順從性：有無(wú)不聽(tīng)勸告或不尋求幫助；⑧使用藥物：有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑、降壓藥、麻醉止痛劑、止驚抗癇劑、瀉劑、降血糖藥。（2）利用信息資源整合評(píng)估表，優(yōu)化評(píng)估流程，提高評(píng)估依從性。（3）護(hù)理部每季度組織人員對(duì)各病區(qū)跌倒評(píng)估率、評(píng)估正確率、患者對(duì)防跌知識(shí)了解率、高危跌倒患者防跌措施落實(shí)率進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督查，針對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理欠缺病區(qū)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.1.4 Where 各病區(qū)、護(hù)理部、藥劑科、信息科

2.1.5 Who 護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、臨床藥師、信息科成員

2.1.6 When 2015年6月

2.2 Why 患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)了解欠缺

2.2.1 How Much（1）加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高教育水平。（2）采用多樣式宣教形式，提高溝通效果。

2.2.2 What提高患者防跌預(yù)知識(shí)的知曉度。

2.2.3 How （1）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入院跌倒評(píng)估的教育、特別是對(duì)年輕醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，糾正對(duì)跌倒不可預(yù)防的錯(cuò)誤認(rèn)知。（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估、分析后，將可能引起跌倒的危險(xiǎn)因素、安全注意事項(xiàng)及防范措施向患者及家屬詳細(xì)告知。（3）正確指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知患者及家屬正服用易致跌倒的藥物種類(lèi)、作用、不良反應(yīng)，提高患者及家屬對(duì)藥物的依從性和防跌倒警惕性。（4）評(píng)估宣教效果及落實(shí)情況，及時(shí)糾正偏差，傾聽(tīng)患方意見(jiàn)及建議，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，共同參與患者安全管理。（5）制作圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的宣傳單、告知書(shū)，增強(qiáng)患者及陪護(hù)人員的防范意識(shí)、能力及主動(dòng)配合的依從性。

2.2.4 Where 各病區(qū)、宣傳科

2.2.5 Who 醫(yī)護(hù)人員、宣傳科成員

2.2.6 When 2015年8月

2.3 Why 環(huán)境照護(hù)未達(dá)安全

2.3.1 How Much 改善病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，完善各類(lèi)防范標(biāo)識(shí)。

2.3.2 What 提升防跌措施落實(shí)率，重點(diǎn)關(guān)注高危跌倒患者。

2.3.3 How（1）改善病區(qū)環(huán)境設(shè)施。①保持病房、走廊、樓梯、衛(wèi)生間地面清潔、干燥、無(wú)障礙物。保潔人員清潔地面時(shí)選擇患者及家屬活動(dòng)較少的時(shí)段。②衛(wèi)生間安裝高度適宜的呼叫系統(tǒng)，便器旁安裝高度適宜的扶手。③提供適合患者體型、尺碼、大小合適的患者服，對(duì)行動(dòng)不便的患者提供助行器。④病房?jī)?nèi)物品放置整齊、合理，床旁呼叫器、生活用品等放在患者伸手可及的方，便器倒空置于合適位置。（2）完善各類(lèi)防范標(biāo)識(shí)，以警示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬加強(qiáng)對(duì)高危跌倒患者的關(guān)注和照護(hù)。①高危跌倒/墜床患者于手腕帶處黏貼“高危跌倒”標(biāo)識(shí)，注意避開(kāi)患者信息黏貼，并在床頭卡處顯示“防跌倒”告示。②各病區(qū)走廊、茶水間放置防滑告示牌。③各病區(qū)茶水間、衛(wèi)生間張貼“小心地滑”、“小心跌倒”、“小心落差”溫馨提示。

2.3.4 Where 各病區(qū)、總務(wù)部、醫(yī)療勤務(wù)中心

2.3.5 Who 醫(yī)護(hù)人員、總務(wù)部成員、保潔與陪護(hù)人員

2.3.6 When 2015年10月

3 結(jié)果

3.1 2015年跌倒事件分析根據(jù)JCI護(hù)理敏感指標(biāo)收集2015年住院患者跌倒發(fā)生事件，共計(jì)發(fā)生19例，跌倒致傷13例，未造成嚴(yán)重致傷情況，發(fā)生率為0.05‰，傷害率為0.04‰。其中跌倒患者年齡情況：65歲以上患者11例，占58%，較2014年有所下降。跌倒發(fā)生地點(diǎn)：床旁9例，占47%；衛(wèi)生間6例，占32%；行走途中2例，占12%；從座椅起立時(shí)2例，占12%。跌倒發(fā)生時(shí)間：23∶00～05∶00發(fā)生9例，占47%；日間發(fā)生6例，占32%；20∶00～22∶00發(fā)生4例，占21%。所發(fā)生事件中，仍以老年患者為主，床旁發(fā)生跌倒主要為患者自行下床欲上衛(wèi)生間時(shí)，所發(fā)生時(shí)間亦集中在23∶00～05∶00，此時(shí)間段，陪護(hù)人員多處睡眠休息狀態(tài)，醫(yī)療護(hù)理人力薄弱，患者不想麻煩他人，對(duì)自我活動(dòng)能力評(píng)估過(guò)高，故導(dǎo)致此時(shí)間段跌倒事件發(fā)生集中。同時(shí)依照J(rèn)CI（I-NSC-4、5）中的病房分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將全院病房分為 Medical-adult（內(nèi)科）、Surgical-adult（外科）、Critical Care-adult（監(jiān)護(hù)室）三大類(lèi)（本院暫無(wú)收治內(nèi)外科患者的綜合科室），其中內(nèi)科發(fā)生率及傷害率為最高，見(jiàn)圖1，且以呼吸內(nèi)科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)為重，見(jiàn)圖2。

圖1 3種類(lèi)型病房跌倒發(fā)生率、傷害率情況

圖2 Medical-adult跌倒發(fā)生及傷害例數(shù)情況

3.2 不良事件上報(bào) 隨著JCI“患者安全和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”理念的不斷深入，醫(yī)院積極鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，建立完善上報(bào)獎(jiǎng)懲制度，優(yōu)化不良上報(bào)系統(tǒng)平臺(tái)，每位員工均可進(jìn)入不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，在跌倒事件中強(qiáng)調(diào)無(wú)論跌倒是否有致傷，均進(jìn)行上報(bào)，是2015年與1016年1～3月跌倒上報(bào)事件同比有大幅度增加的主因，這也成為真正實(shí)現(xiàn)國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)IPSG.6降低患者因跌倒受到傷害的風(fēng)險(xiǎn)的前提。通過(guò)對(duì)住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理的督查，跌倒評(píng)估率、評(píng)估正確率、患者對(duì)防跌知識(shí)了解率、高危跌倒患者防跌措施落實(shí)率均有改善，見(jiàn)圖3。

圖3 2015年各病區(qū)跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理督查情況

3.3 持續(xù)整改措施 繼續(xù)保持評(píng)估的遵從性、正確率；加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)防范，如重點(diǎn)科室、患者，關(guān)鍵時(shí)間段、地點(diǎn)；繼續(xù)完善各類(lèi)防范措施，提供防范用具，如坐便器使用，降低危險(xiǎn)因素；改進(jìn)宣教方法，提高宣教效果，患者及陪護(hù)者防范意識(shí)加強(qiáng)；鼓勵(lì)上報(bào)，追蹤分析、措施整改、效果評(píng)價(jià)；團(tuán)隊(duì)合作，共同參與患者跌倒得防范。

3.4 改進(jìn)效果評(píng)價(jià) 經(jīng)持續(xù)整改，2016年1～3月住院患者跌倒發(fā)生率分別為0.21‰、0.17‰、0.07‰，傷害率分別為0.03‰、0.06‰、0.03‰。因此從2016年第1季度住院患者跌倒發(fā)生率與傷害率監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示在醫(yī)院JCI正評(píng)關(guān)鍵階段，跌倒事件上報(bào)數(shù)據(jù)更加客觀真實(shí)。同時(shí)，通過(guò)多團(tuán)隊(duì)聯(lián)合照護(hù)，住院患者跌倒及其傷害事件管控總體呈現(xiàn)了有效持續(xù)改進(jìn)趨勢(shì)。

4 討論

4.1 跌倒評(píng)估不是目的，跌倒與跌倒致傷的有效預(yù)防才是根本目標(biāo) 因此不僅要重視跌倒患者的評(píng)估，更要關(guān)注跌倒的風(fēng)險(xiǎn)控制。落實(shí)基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的患者防跌倒的管理制度，對(duì)跌倒“三高”（高危跌倒患者、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高跌倒發(fā)生時(shí)段）進(jìn)行嚴(yán)格把控，措施落實(shí)，有效降低了住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 不良事件上報(bào)不是目的，事件的分析整改才是根本目標(biāo) 實(shí)施不良事件報(bào)告的根本目的在于了解事件的發(fā)生過(guò)程，設(shè)計(jì)更為穩(wěn)健的、具有容錯(cuò)力的醫(yī)療系統(tǒng)，從而預(yù)防同類(lèi)事件再發(fā)生[5]。對(duì)跌倒事件進(jìn)行根因分析，挖掘深層次原因，透視患者安全管理短板，提出相應(yīng)管理策略，落實(shí)整改措施，追蹤效果評(píng)價(jià)，從而鞏固安全屏障，提升患者安全，展現(xiàn)了JCI認(rèn)證核心價(jià)值。

4.3 建立多學(xué)科的跌倒管理團(tuán)隊(duì) 跌倒防范工作基本由護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)管理，忽略了其他醫(yī)務(wù)人員在跌倒管理中的作用，然而預(yù)防患者跌倒是一個(gè)系統(tǒng)工程，需舉全院、全員之力來(lái)預(yù)防跌倒及跌倒致傷的發(fā)生。最有效的干預(yù)措施是多元化干預(yù)措施與個(gè)體化計(jì)劃相結(jié)合，只有采取全面和多方位的預(yù)防措施，才能更有效地減少跌倒的發(fā)生，而這些措施的有效執(zhí)行，需要護(hù)理、醫(yī)療、總務(wù)、信息、藥劑等多學(xué)科、多部門(mén)的共同合作。

4.4 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，注重終末質(zhì)量更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質(zhì)量管理理論[6]。質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也是JCI認(rèn)證的核心理念，在JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版中QPS.8描述“當(dāng)數(shù)據(jù)表現(xiàn)出不理想的趨勢(shì)和變化時(shí)，應(yīng)始終對(duì)其進(jìn)行分析”。2015年跌倒發(fā)生率、傷害率較2014年未有改善，進(jìn)行縝密分析、歸納原因，對(duì)重點(diǎn)發(fā)生原因包括主動(dòng)上報(bào)不良事件的病案文化進(jìn)行針對(duì)性整改與有效落實(shí)，從2016年1季度的數(shù)據(jù)結(jié)果分析，可以看到住院患者跌倒發(fā)生率、傷害率持續(xù)改進(jìn)的初步成效。

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2016-04-29）

（本文編輯：田云鵬）

315400 余姚市人民醫(yī)院護(hù)理部