陳臘 高峰

前顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷及廣泛腫瘤切除術(shù)后顱底重建16例療效分析

陳臘 高峰

重度顱腦創(chuàng)傷常合并嚴(yán)重前顱底骨折，導(dǎo)致腦脊液漏甚至腦組織外溢，致殘率極高。此外，前顱底腫瘤常常侵蝕硬腦膜及顱底骨質(zhì)，造成前顱底腫瘤術(shù)后修復(fù)困難，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。2014年1月至2015年6月筆者對(duì)本院前顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷合并腦脊液漏及廣泛腫瘤切除術(shù)后前顱底骨質(zhì)缺損的患者，聯(lián)合應(yīng)用帶蒂骨膜瓣、顱骨骨片或數(shù)字成型鈦網(wǎng)及自體筋膜達(dá)到不透水修復(fù)的手術(shù)方法重建前顱底，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共16例，其中男10例，女6例；年齡20～65歲，平均36歲。其中顱腦外傷13例，臨床表現(xiàn)為：熊貓眼征，腦脊液鼻漏，3例腦組織外溢，急診開(kāi)顱6例。前顱底腫瘤3例，均為巨大腦膜瘤向副鼻竇生長(zhǎng)，形成顱內(nèi)外溝通性病變。16例患者術(shù)前均行頭部CT平掃和顱底三維重建，觀察顱底骨折及腫瘤侵蝕情況，為手術(shù)提供依據(jù)。擇期手術(shù)患者預(yù)先根據(jù)CT數(shù)據(jù)定制數(shù)字成型鈦網(wǎng)。

1.2 手術(shù)方法 全麻下，平臥位，發(fā)跡后冠狀切口，自疏松結(jié)締組織層分離皮瓣，包括皮膚和帽狀腱膜，顱骨膜瓣留在顱骨上面。彈簧拉鉤牽開(kāi)皮瓣，分離顱骨骨膜形成長(zhǎng)9～11cm、寬10～12cm的骨膜瓣[1]。術(shù)中額竇開(kāi)放的患者先剝離竇壁黏膜，推向竇內(nèi)。慶大霉素加0.9%氯化鈉溶液沖洗額竇后，用純慶大霉素液浸泡的明膠海綿致密填塞額竇，然后用整塊骨蠟封閉額竇口。顱底重建時(shí)先將帶蒂骨膜瓣鋪在顱底，然后將骨片墊在骨質(zhì)缺損處。如使用鈦網(wǎng)，則骨膜瓣用按照缺損顱骨定制的鈦網(wǎng)固定，提供硬腦膜成形的張力。最后在額葉底部一側(cè)硬腦膜缺損處貼敷自體筋膜（可用顳肌筋膜或大腿的闊筋膜），以保護(hù)大腦和增加防水密封的概率（圖1）。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，體位頭高15°～30°，盡量避免可以引起顱內(nèi)壓增高的因素，必要時(shí)予腰大池置管引流。

圖1 顱底重建示意圖[上層（白箭頭）：自體筋膜，下層（黑箭頭）：帶蒂筋膜，中間層：骨片或數(shù)字成型鈦網(wǎng)]

1.3 結(jié)果 16例患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，術(shù)后1例出現(xiàn)間斷性腦脊液鼻漏，3d后停止，其余均未出現(xiàn)腦脊液漏。顱內(nèi)感染1例，行抗感染治療、反復(fù)腦脊液引流后痊愈，無(wú)嚴(yán)重感染病例。

2 討論

復(fù)雜前顱底缺損修復(fù)重建是決定前顱底創(chuàng)傷和顱內(nèi)外溝通腫瘤手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。如果處理不當(dāng)，將導(dǎo)致腦脊液漏遷延不愈，反復(fù)顱內(nèi)感染，患者預(yù)后不佳，甚至死亡。因此國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者進(jìn)行了不懈的探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。楊治榮等[2]認(rèn)為，如患者無(wú)手術(shù)禁忌證，前顱窩底骨折致腦脊液漏、腦或腦膜膨出或腦脊液漏持續(xù)8d以上者，可早期行顱底重建。有研究表明，嚴(yán)重的前顱底骨折采用前顱底重建手術(shù)均可取得良好效果[3]。顱底重建是顱底外科的重要組成部分，重建的理念要貫穿整個(gè)圍術(shù)期及臨床治療過(guò)程。顱底重建的目的是修復(fù)硬膜囊的完整性及其相應(yīng)的支撐結(jié)構(gòu)，避免腦膨出、局灶性腦疝，以及腦脊液漏和顱內(nèi)感染。因而前顱底重建必然包括骨性重建和硬腦膜重建，但對(duì)于是否進(jìn)行骨性重建存在一定的爭(zhēng)議。Badie等[4]認(rèn)為，骨性重建顱底可防止前顱底缺損造成的腦膜膨出。而Shah等[5]采用顱面聯(lián)合入路治療15例前顱底腫瘤，用帶蒂骨膜重建前顱底，長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)缺損處腦膜腦膨出。別黎等[6]認(rèn)為，顱底骨缺損直徑＜3.0cm可以行硬膜重建，如果缺損≥3.0cm，為保持硬膜重建的穩(wěn)定性，預(yù)防搏動(dòng)性突眼和腦膨出，需要行骨性重建。筆者認(rèn)為，骨性重建可恢復(fù)顱底的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)額葉起到支撐作用，減輕腦脊液對(duì)硬腦膜的沖擊，明顯減少腦脊液漏，從而降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。建議盡可能給予骨性重建。

額部重度創(chuàng)傷常導(dǎo)致前顱底粉碎性骨折，骨性支撐破壞。而額底巨大腫瘤往往侵蝕顱底硬膜乃至顱骨，形成顱內(nèi)外溝通性病變，廣泛腫瘤切除術(shù)后必然伴隨顱底骨性支撐的缺失。兩者均需要良好的骨性重建。前顱底骨性重建的材料主要包括額骨內(nèi)外板、顳骨和鈦網(wǎng)等。本組6例急診手術(shù)患者均采用自體顱骨，其余10例擇期手術(shù)患者則采用數(shù)字成型鈦網(wǎng)。

做好前顱底膜性重建，關(guān)鍵在于盡可能做到不透水重建。前顱底的嚴(yán)重創(chuàng)傷通常導(dǎo)致篩板破壞。因此，覆蓋缺損的顱骨骨膜瓣必須保證足夠長(zhǎng)度，以覆蓋眶頂、篩板和蝶骨平臺(tái)。本組1例急診開(kāi)顱手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后間歇性腦脊液鼻漏，分析原因可能是顱骨骨膜瓣未能完全覆蓋所有骨折縫。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用帶蒂顱骨骨膜瓣、顱骨骨片或數(shù)字成型鈦板及自體筋膜重建前顱底，最大限度的做到不透水重建，可以有效減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1] Stefan A K,Little J R,Sebastian R,et al.Reconstruction of the anterior skull base after major trauma or extensive tumour resection[J].Acta Neurochir,2015 157(1):139-144.

[2] 楊治榮,胡錦,田恒力,等.前顱底骨折導(dǎo)致腦脊液漏的外科手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(8):571-573.

[3] Hanoun G,Sova M,Smrcka M,et a1.Anterior skull base reconstruction[J].Rozhl Chir,2006,85(12):593-598.

[4] Badie B,Preston J K,Hartig G K.Use of titanium mesh for reconstruction of large anterior cranial base defects[J].J Neurosurg,2000,93(4):711-714.

[5] Shah J P,Kraus D H,Bilsky M H,et al.Craniofacial resection for malignant tumors involving the anterior skull base[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(12):1312-1317.

[6] 別黎,李蘊(yùn)博,于洪泉,等.前顱窩底骨折I期顱底重建的外科治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(6):506-508.

2015-11-27）

（本文編輯：田云鵬）

316021 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院神經(jīng)外科（陳臘)；寧波市第一醫(yī)院神經(jīng)外科（高峰）

作者單位：陳臘，E-mail：zscl@zhoushan.gov.cn