徐六妹 陳偉梅 李莎茜 吳寶紅 翁丹英 陳慧雯 王輝

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院愛心門診，廣東 深圳 518112)

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艾滋病患者抗病毒治療期間藥物不良反應的臨床觀察與護理

徐六妹 陳偉梅 李莎茜 吳寶紅 翁丹英 陳慧雯 王輝

(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院愛心門診，廣東 深圳 518112)

目的 探討對艾滋病患者抗病毒治療期間出現(xiàn)藥物不良反應的觀察及護理方法。方法 對出現(xiàn)藥物不良反應的艾滋病抗病毒治療患者資料進行回顧性分析。結果 在抗病毒治療期間，有650例患者在不同時間出現(xiàn)不同的藥物毒副反應，其中以頭暈、肝損傷、皮疹為多見，其次為血脂異常、惡心嘔吐、腎功能異常、乳腺增生等，而抑郁、自殺等較少見。在各種不良反應中，以中樞神經癥狀和惡心嘔吐出現(xiàn)最早，乳腺增生較晚；而維持時間較長的以腎損為多見，較短則以噩夢和皮疹為多。另外，因不良反應需要更換方案的有120例，其中以腎損換藥率最高，其次為乳腺增生和皮疹等。結論 在艾滋病患者抗病毒治療過程中，應加強對患者的隨訪與觀察，及時發(fā)現(xiàn)不良反應及時處理，并加以正確的指導，防止因不良反應的出現(xiàn)對其生活或工作造成負面影響而中斷服藥，以保證抗病毒治療的順利進行。

艾滋??； 抗病毒治療； 不良反應； 護理

AIDS； Antiviral therapy； Side effect； Nursing

高效聯(lián)合抗逆轉錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的應用，不僅可以降低感染者體內病毒載量，延長感染者生存期，還能顯著減少感染者傳播的風險[1]，在艾滋病治療中具有重要臨床意義[2]。然而，幾乎所有的抗病毒藥物均可引起或輕或重的不良反應，隨著治療時間的延長，藥物毒副作用的產生不可避免，這些藥物不良反應若處理不當，一方面會給患者帶來嚴重的后果，另一方面也會影響患者的服藥依從性，并進而影響抗病毒治療的療效[3]。因此，總結分析藥物副作用，及時處理和減輕艾滋病患者藥物不良反應的癥狀，改善患者的生活質量，減少患者不規(guī)范服藥或停藥的發(fā)生，從而保證艾滋病抗病毒治療的順利進行。筆者通過對首次在我院門診接受抗病毒治療的艾滋病患者實行一對一的微信、電話或門診現(xiàn)場隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)不良反應，及時給予正確的處理與指導措施，收到效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2015年8月在愛心門診首次接受抗病毒治療的艾滋病患者1 886例，所有艾滋病患者均經深圳市疾病預防中心艾滋病確診實驗室確診，并符合我國免費成人/青少年治療入選標準[4]，并簽署抗病毒治療知情同意書。在抗病毒治療期間發(fā)生藥物不良反應的有650例。其中，男602例，女48例；年齡17～86歲，平均年齡(34.28±9.33)歲；文化程度：初中及以下211例，高中187例，大專以上252例；婚姻狀況：已婚183例，未婚393例；離異或喪偶74例；職業(yè)：有工作537例，無業(yè)90例，退休23例；戶籍：深圳85例，深圳以外565例；感染途徑：同性455例，異性182例，靜脈吸毒3例，輸血4例，不詳6例；合并梅毒93例，乙型肝炎66例，濕疣10例，丙型肝炎7例，糖尿病5例，肺部感染6例，肺結核4例，巨細胞病毒1例，EB病毒5例。確診艾滋病時間最短為13 d，最長為6年；患者外周血CD 4T淋巴細胞計數(shù)最低為1～603個/UL，平均為(257.19±136.53)個/UL。

1.2 治療藥物方案 嚴格按照國家免費艾滋病抗病毒藥物治療標準給藥，標準治療方案常規(guī)為3個藥物組合，即2種核苷類加1種非核苷類或1種蛋白酶抑制劑。

1.3 發(fā)生藥物不良反應情況

1.3.1 不良反應的類型、出現(xiàn)時間及維持時間1 886例艾滋病患者在服藥后不同時間內發(fā)生不同程度的藥物不良反應共650例，發(fā)生率為34.46 %，見表1。

類型例數(shù)發(fā)生率/%平均開始時間/d平均持續(xù)時間/d頭暈30847．38 1．04±0．24 6．57±7．83多夢142．15 1．38±0．6510．31±4．8噩夢50．77 1．25±0．5 4．75±4．5頭痛40．62 1．33±0．5827．0±28．79失眠30．46 1．5±0．7113．5±2．12皮疹15624．00 9．09±4．29 6．21±1．96肝功能損傷17026．1562．31±54．6538．24±27．97腎功能損傷132．0067．42±104．26130．0±66．88惡心、嘔吐200．31 1．55±0．4911．15±19．08三酰甘油異常446．7755．43±81．2238．57±23．46乳腺增生40．62310．0±141．7770．0±17．32

1．3.2 肝功能損害程度 在170例肝功能異常患者中，出現(xiàn)1～2級損傷的有153例，占90 %，合并乙型肝炎有25例，丙型肝炎的有2例；3級損傷有13例，占7.6 %，合并乙型肝炎的有5例；4級損傷有僅有4例，只占2.4 %，合并乙型肝炎有2例。

1.4 結果 在650例艾滋病患者中，由于藥物不良反應而需要更換治療藥物方案的有120例，更換率為18.46 %。其中583例經過對癥處理或更換藥物方案后不良反應癥狀消除或減輕，繼續(xù)在門診抗病毒治療與隨訪；67例需要住院患者均痊愈出院，繼續(xù)門診治療與隨訪。

2 護理

2.1 心理護理 對于首次在艾滋病門診進行服藥前相關體檢的患者，由?？谱o士對其進行一對一的初步心理和治療意愿評估，根據(jù)病人及其家屬或伴侶進行簡單的抗病毒治療益處與風險的講解，以減輕患者的心理負擔，并做好長期服藥的準備，同時在抗病毒治療的不同階段由門診護士或志愿者對其進行心理支持與依從性教育。

2.2 藥物治療宣教

2.2.1 藥物相關知識宣教 在首次給藥時，對每一位患者及家屬或性伴認真詳細地講解有關藥物可能出現(xiàn)的毒副反應，并告知治療初期出現(xiàn)輕微的藥物不良反應大部分都是自限性的，可隨服藥時間的延長自行好轉或通過對癥治療或更換藥物可減輕現(xiàn)有的癥狀，降低對服藥的恐懼感，并囑咐患者服藥后前3個月內盡量少吃海鮮，避免出現(xiàn)過敏反應時難以區(qū)分是否與抗病毒藥物有關。同時告知患者出現(xiàn)不良反應當天應及時就診，避免因害怕毒副反應而自行停藥或減藥。

2.2.2 服藥后的隨訪 對于多數(shù)艾滋病患者而言，抗病毒治療藥物引起的不良反應較為輕微，常呈一過性，且治療前幾周比較明顯，但是嚴重的不良反應如重度肝損、腎損、免疫重建炎癥反應綜合征、嚴重的惡心嘔吐、則會引起患者的焦慮與恐懼，甚至影響其服藥依從性。因此，對抗病毒治療后不出現(xiàn)不良反應的患者，護士應做好相關解釋與安撫工作，在患者發(fā)生反應初期，護士應增加電話隨訪以了解癥狀是否好有轉情況，同時告知患者若癥狀有所加重時應及時到門診就診。

2.3 不良反應的對癥護理

2.3.1 中樞神經系統(tǒng)癥狀的護理 中樞神經系統(tǒng)不良反應主要有頭暈、多夢、失眠、噩夢。本組中以頭暈發(fā)生多見，多夢、噩夢、頭痛、失眠等較少出現(xiàn)，頭暈發(fā)生率為47.38 %，幾乎占本組不良反應人數(shù)的一半，大部分患者均在服藥后第1天出現(xiàn)，癥狀持續(xù)1 d或數(shù)天可完全消失。只有5.84 %患者由無法耐受、影響工作或自身安全而更換方案，更換方案后癥狀消失。對少數(shù)患者出現(xiàn)失眠、多夢、頭痛等時，應做好原因分析與安撫，積極排除是否與藥物有關，囑患者平時加強鍛煉，晚上提早休息，睡前可用熱水泡腳或服用熱牛奶或播放柔和音樂，避免睡前服用含咖啡的食物和藥物等，也可以遵醫(yī)囑睡前服用一些助睡眠的藥物。

2.3.2 藥物性皮疹的護理 許多抗病毒藥物可引起皮疹，尤以非核苷類藥物多見[5]，主要由過敏反應所致，一般發(fā)生在治療的前3個月，特別常見于服藥后2周內。絕大部分患者為輕、中度皮疹，重度極少見，部位主要以頭面部、四肢及軀干多見，少數(shù)伴有發(fā)熱、瘙癢或輕度肝損，可表現(xiàn)為自限性，在抗病毒治療的同時，給予對癥及抗過敏治療后皮疹有所減輕或消退，如氯雷他定片10 mg，每天1次，過敏期間囑咐病人多喝水，囑患者出診期間避免陽光照射皮膚，避免使用烈性皂類、暫時停用護膚品等，注意皮膚整潔、舒適，避免抓撓瘙癢處，可用手輕輕拍打。皮疹嚴重者，則根據(jù)醫(yī)囑停用抗病毒藥物，一般先停 EFV，1周后再停其他兩種核苷類藥物，避免耐藥發(fā)生，同時酌情使用糖皮質激素3 d，交代患者等皮疹完全消退后，再來門診進一步的處理。

2.3.3 肝功能損傷的護理 肝功能損傷的原因較為復雜，一方面與所用藥物的有關，另一方面與合并慢性乙型肝炎(HBV)、慢性丙型肝炎(HCV)有關，也有可能是機體發(fā)生免疫重建反應的一種臨床表現(xiàn)。在抗病毒治療過程中，告知患者避免喝酒、熬夜或長期超負荷工作等，以免增加肝臟負擔，每天保持充足睡眠，對于合并 HBV或 HCV患者，避免突然中斷抗病毒治療藥物，從而加重肝臟的損傷，服藥期間指導其定期門診隨訪與抽血檢查。

2.3.4 血脂代謝異常的護理 血脂代謝異常在抗病毒治療中也較為常見，特別是三酰甘油(TG)的升高，通常發(fā)生在治療后數(shù)月或幾年后出現(xiàn)，發(fā)生率為20 %～80 %[3]。血脂代謝異常經對癥治療后，可恢復到正常水平。對于長期高血脂的患者，需警惕其發(fā)生心腦血管疾病的可能性。對于此類患者應建議其多進行戶外運動、戒煙、戒酒、控制飲食，平時少吃肉，多吃蔬菜等。

2.3.5 消化道反應的護理 多數(shù)抗病毒治療藥物可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)反應，通常在治療后的前2個月內較為明顯，但癥狀較輕，一般可自行緩解，部分較重者可給予對癥處理。護士應給予有助于改善癥狀的飲食指導，必要時給予鎮(zhèn)吐藥如胃復安、促胃腸蠕動藥如嗎叮啉、抑制胃酸分泌藥如法莫替丁及止瀉藥如易蒙停等對癥處理，若癥狀持續(xù)加重，則給予更換藥物。

2.3.6 其它不良反應的護理 隨著 TDF作為常規(guī)一線用藥，患者發(fā)生骨密度減少和腎損傷的風險也有所增加。目前，本組未觀察到有骨密度下降的發(fā)生。建議患者多做戶外活動，多曬太陽，適當多吃一些含鈣豐富的食物和牛奶，或預防性服用鈣片，每年半定期做 CT檢查以評估骨密度減少程度。另外有4例男性患者長期服藥 EFV而出現(xiàn)雙乳房乳腺增生，脹痛，其中2例更換 EFV為 KLZ后癥狀有所減輕。

3 討論

隨著抗病毒治療藥物的不斷更新，患者可能會在服藥不同時間出現(xiàn)不同的不良反應，因此，藥物不良反應的監(jiān)測是抗病毒治療長期隨訪的重要內容之一。本研究顯示，在所有發(fā)生不良反應患者中，頭暈出現(xiàn)頻率最高，出現(xiàn)也是最早，癥狀隨著服藥時間的延長可逐漸緩解或消失；肝功異常發(fā)生于服藥后2個月內多見，主要與藥物有關，大部分是一過性升高，但少部分在合并肝炎中更可能出現(xiàn)嚴重的肝損，服藥過程中加強實驗室的監(jiān)測；藥物性皮疹在本研究中出現(xiàn)頻率僅次于肝損，雖然輕中度皮疹是自限性，但是若處理不當，可使患者常出現(xiàn)漏服或不服藥的情況，容易出現(xiàn)耐藥，從而影響療效[6]；另外，隨著 TDF使用率的增多，腎損和骨密度疏松的發(fā)生也逐漸增多，服藥后應加強患者的臨床觀察，并重視患者的主訴；而抑郁、自殺等反應則較少見，但是也要做好服藥前的咨詢，避免患者服藥后出現(xiàn)意外。因此在抗病毒治療開始時，由專科護士根據(jù)個案服藥方案的不同，詳細解釋服藥注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應及處理方法，同時在治療過程中加強對患者的隨訪與觀察，防止因不良反應的出現(xiàn)對其生活或工作造成負面影響而中斷治療，以保證抗病毒治療的順利進行。

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國家“十二五”艾滋病和肝炎重大科技專項(編號：2012ZX10001-003-002)；廣東省深圳市科技創(chuàng)新基金項目(編號：JCYJ20150402111430657)

徐六妹(1972-)，女，廣東深圳，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

王輝，E-mail：lumeixudh@126.com

R473.5,R512.91

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.013

2016-05-13)