吉云蘭 崔秋霞 張亞云 石卉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

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·護理管理·

基于實境的案例分析法在急診低年資護士臨床實踐能力培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

吉云蘭 崔秋霞 張亞云 石卉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001)

目的 探討基于實境的案例分析法在急診低年資護士臨床實踐能力培訓(xùn)中應(yīng)用效果。方法 按入院時間將2014年12月—2015年5月在我科工作的低年資護士14名設(shè)為對照組，將2015年6-11月在我科工作的低年資護士16名作為觀察組。對照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，觀察組采用基于實境的案例分析法培訓(xùn)。比較兩組護士理論考核、臨床實踐能力考核結(jié)果，以及觀察組護士對培訓(xùn)效果的評價。結(jié)果 觀察組理論考核成績、臨床實踐能力考核顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，觀察組護士認為此培訓(xùn)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進自主學(xué)習(xí)及提高應(yīng)急反應(yīng)能力。結(jié)論 基于實境的案例分析法能有效提高急診低年資護士臨床實踐能力，得到低年資護士的認可，是一種行之有效的培訓(xùn)方法。

案例分析法； 低年資護士； 臨床實踐能力

Case analysis; Low-grade nurses; Clinical practice ability

急診是醫(yī)院危重患者搶救的重要場所，三級綜合醫(yī)院的急診工作量呈逐年上升趨勢，大量低年資護士進入急診護理崗位以應(yīng)對日益增長的急診搶救工作量。低年資護士指工作三年內(nèi)的注冊護士[1]，他們急救理論及技能缺乏，應(yīng)變能力差，病情觀察及臨床思維能力欠缺，導(dǎo)致急救護理質(zhì)量下降，患者安全得不到保證。如何對急診低年資護士進行培訓(xùn)，快速提高臨床實踐能力是護理管理者高度關(guān)注的問題。案例分析法(Case based teaching，CBT)是選取臨床典型案例，將抽象的理論置于具體情況下加以闡述的教學(xué)方法[2]。基于實境的案例分析法即選取低年資護士親身參與的典型案例，采取回顧性分析討論的方法，訓(xùn)練護士在真實情境下分析問題、解決問題及臨床思維等臨床實踐能力。自2015年5月起我院急診科將基于實境的案例分析法應(yīng)用于低年資護士培訓(xùn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年12月—2015年5月在我科工作的低年資護士14名設(shè)為對照組，其中，男1名，女13名，年齡24～25歲；學(xué)歷：大專8名，本科6名；職稱：護士8名，護師6名。選取2015年6-11月的低年資護士16名作為觀察組，均為女性，年齡24～25歲；學(xué)歷：大專10名，本科6名；職稱：護士10名，護師6名。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為注冊護士。(2)無外院工作經(jīng)歷。(3)出勤率≥95%。(4)所有護士均經(jīng)歷內(nèi)外科的輪崗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能參加正常輪班護士。兩組護士年齡、學(xué)歷、職稱等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)方法進行培訓(xùn)，將低年資護士分別置于7個搶救小組，每個組長負責(zé)該組兩名低年資護士培訓(xùn)考核工作，護士長及搶救組長采用情景模擬培訓(xùn)，床邊護理查房及搶救病例討論對低年資護士實施培訓(xùn)及考核。

1.2.2 觀察組 采用以實境為基礎(chǔ)的案例分析法進行培訓(xùn)。

1.2.2.1 成立課題組 由急診室護士長擔(dān)任課題組組長，8名帶教老師擔(dān)任課題組成員，急診科科護士長及一名主任醫(yī)生擔(dān)任顧問。帶教老師必須具備如下條件：急診急救?？谱o士；主管護師及以上職稱；搶救小組組長；2年內(nèi)出勤率≥95%。課題組組長對帶教老師進行以實境為基礎(chǔ)的案例分析法的培訓(xùn)及考核。同時進行組內(nèi)人員工作分工，充分利用信息平臺，建立科研組成員及低年資護士微信群，確?？蒲泄ぷ魍瓿伞?/p>

1.2.2.2 制訂培訓(xùn)計劃 培訓(xùn)總時間為6個月，每周一個案例，每月4個案例。將16名護士分為6組，每組2～3人，設(shè)組長1名。討論時間為每周四早交班結(jié)束后進行，每次60 min。根據(jù)急診?？铺攸c選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、多發(fā)傷、急性上消化道出血、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒8個重點病種。由8名帶教老師每人負責(zé)1個病種，輪流負責(zé)編寫搶救案例，并主持討論。為確保每名低年資護士均能夠參與該病種的討論，每個病種討論3次，每次2個小組參與討論，每2月1個輪回。

1.2.2.3 具體實施 (1)討論前準(zhǔn)備：帶教老師選擇低年資護士親身參與搶救的典型案例，討論前一周通過微信平臺告知低年資護士討論的案例，同時布置學(xué)習(xí)任務(wù)，低年資護士在討論前進行相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，并查找相關(guān)文獻資料。(2)編寫案例：帶教老師收集案例資料并進行整理，針對搶救全過程圍繞典型案例提出問題，問題涉及該疾病的病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、急救護理措施。問題體現(xiàn)深入淺出，緊扣案例，按照護理程序的方法進行設(shè)計。編寫的搶救案例資料由主任醫(yī)師、科護士長、課題組組長共同審核確定。(3)案例分析：帶教老師與低年資護士共同回顧搶救案例資料，時間為5 min。50 min進行討論，從該案例的病情診斷及依據(jù)入手，通過對病理生理、臨床表現(xiàn)、入室快速評估、護理問題、護理措施以及相關(guān)?？浦R點展開討論。討論過程中，帶教老師采取提出問題，低年資護士進行討論的形式，對低年資護士回答不出或有疑議的問題，由其他人員進行補充。整個過程帶教老師采用開放式提問的方式，訓(xùn)練低年資護士臨床思維習(xí)慣。最后帶教老師針對本次討論中重點內(nèi)容及不足之處進行總結(jié)，并對參與討論的低年資護士進行打分，護士長補充完善，時間5 min。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 理論考核成績 由護士長及組長于培訓(xùn)結(jié)束后對低年資護士進行理論考核，理論考核內(nèi)容以《急危重癥護理學(xué)》(第3版)、《內(nèi)科護理學(xué)》(第5版)、《外科護理學(xué)》(第5版)為藍本，結(jié)合《實用臨床護理“三基理論”應(yīng)知應(yīng)會》，重點考核病例相關(guān)理論知識。題型分為案例分析題40分，其他題型60分。最終考核成績占80%，平時考核成績占20%，兩者綜合評分。

1.3.2 臨床實踐能力 以我院護理部統(tǒng)一制定的《護理人員臨床實踐能力考核評定》為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括護理程序應(yīng)用、溝通交流、病情觀察、人文關(guān)懷等，培訓(xùn)結(jié)束后由護士長及帶教老師對低年資護士進行臨床實踐能力考核。

1.3.3 護士對培訓(xùn)效果的評價 自制調(diào)查表，調(diào)查觀察組護士對基于實境的案例分析法的培訓(xùn)效果評價，包括10個條目，采用“同意”、“一般”、“不同意”3個選項。共發(fā)放問卷16份，收回16份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士理論考核成績比較 見表1。

分

2.2 兩組護士臨床實踐能力考核成績比較 其中，護理評估能力、臨床護理能力、臨床思維能力、應(yīng)急反應(yīng)能力團隊協(xié)作能力、人文關(guān)懷滿分分別為25、35、15、15、5及5分。見表2。

分

2.3 低年資護士對培訓(xùn)效果的評價 其中，16名(100%)護士認為此種培訓(xùn)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進自主學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急反應(yīng)能力；15名(93.8%)護士認為培訓(xùn)提高了理論聯(lián)系實際的能力、病情觀察能力及培養(yǎng)了臨床思維習(xí)慣；14名(87.5%)護士認為培訓(xùn)能提高分析及解決問題能力、有利于溝通交流；13名(81.2%)護士認為能有效運用護理程序；12名(75%)護士認為提高了查閱文獻能力。

3 討論

3.1 開展基于實境的案例分析法意義 研究[3-4]報道，目前護理管理者運用情景模擬、案例分析法等對低年資護士進行培訓(xùn)，提高了護士的綜合能力。然而實際搶救工作情境多變，同一病種臨床表現(xiàn)及病情演變不同，采用模擬情景及標(biāo)準(zhǔn)化患者進行培訓(xùn)，低年資護士未親身參與搶救，不能真正感受搶救氛圍，遇到實際搶救會出現(xiàn)茫然無序，不能有效實施搶救，其培訓(xùn)效果不能滿足實際搶救需要。本研究所有典型案例均為低年資護士親自參與搶救的案例，背景真實，實踐性強，容易激發(fā)護士求知欲，護士在主動查閱資料，積極參與討論的過程中自我評價及自我審視，及時發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，主動將理論與實踐結(jié)合并強化。通過帶教老師的引導(dǎo)式教學(xué)，護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及應(yīng)急反應(yīng)能力得到訓(xùn)練，提高護士的臨床實踐能力。同時，由于帶教老師教學(xué)前進行充分的準(zhǔn)備，故此種教學(xué)方法能夠達到教學(xué)相長，提高團隊協(xié)作的效果。

3.2 基于實境的案例分析法的作用

3.2.1 提高低年資護士臨床實踐能力 護理人員臨床實踐能力[5]指在真實護理環(huán)境下，護理人員解決臨床問題所表現(xiàn)出來的內(nèi)部動力、知識及技能的總和，是檢驗臨床教學(xué)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。急診低年資護士專科理論知識薄弱，應(yīng)急反應(yīng)、病情觀察等臨床實踐能力欠缺，需要在實際搶救工作中進行訓(xùn)練和提高。然而一方面急診搶救工作量大，低年資護士在搶救工作中訓(xùn)練機會減少。另一方面急診病種繁多，低年資護士自主學(xué)習(xí)時往往表現(xiàn)為無所適從，無正確的學(xué)習(xí)方法，僅僅停留于死記硬背的初級階段，且系統(tǒng)性不強，難以滿足實際搶救需要。本研究以提高護士臨床實踐能力為目標(biāo)，將“臨床實境”與“典型案例分析法”有機整合，進行開放式與引導(dǎo)性探究并重的學(xué)習(xí)。低年資護士通過討論前自主學(xué)習(xí)、討論過程中帶教老師運用護理程序的方法對案例層層剖析，引導(dǎo)低年資護士進入臨床實境中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)臨床思維能力，且典型案例為低年資護士親自參與搶救，更能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果大幅度提高。

3.2.2 提高低年資護士自主學(xué)習(xí)意識及能力 急診是醫(yī)院危重癥病人最集中、病種最多，搶救任務(wù)最重的科室[6]，低年資護士工作壓力大，疲憊感顯著，學(xué)習(xí)的積極性受到影響，自主學(xué)習(xí)意識及能力不強。傳統(tǒng)講授培訓(xùn)以教師為中心，護士需利用自己休息時間來院學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)積極性不高，且講授內(nèi)容針對性不強，故學(xué)習(xí)效果大大降低。即使結(jié)合案例進行分析，但因案例非低年資護士親自參與，感受不到真實情境，故學(xué)習(xí)主動性不高。本研究選擇低年資護士親自參與的案例，護士主觀上學(xué)習(xí)興趣提高，增強自主學(xué)習(xí)意識。討論前護士需查閱大量的文獻，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，進行資料收集，討論過程中帶教老師按照護理程序的方法引導(dǎo)式提問，護士思考、分析問題，同時通過討論，鍛煉護士溝通交流能力，達到提高護士自主學(xué)習(xí)能力的效果。

綜上所述，基于實境的案例分析法能有效提高急診低年資護士臨床實踐能力，提高自主學(xué)習(xí)意識及能力，得到低年資護士的認可。低年資護士通過對親歷的搶救案例進行主動思考及探究，臨床思維及分析問題等能力得到提高，為今后學(xué)習(xí)及搶救工作奠定良好的基礎(chǔ)。本研究目前已逐步在我院院內(nèi)急診急救專科護士、進修護士培訓(xùn)中推廣應(yīng)用，通過培訓(xùn)使護士臨床實踐能力得到提高，提升臨床護理內(nèi)涵質(zhì)量。

[1] 許素芃,劉曉為,李桂寶,等.情景模擬訓(xùn)練在低年資護士急救能力培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(10)：922-924.

[2] 胡霞,顧曉菊,潘紅寧,等.PCMC教學(xué)模式結(jié)合案例分析法在低年資護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國護理管理,2014,14(12):1294-1296.

[3] 李青,王艷娜,秦殿菊,等.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法的應(yīng)用研究[J].中華護理教育,2015,12(1):28-31.

[4] 宋杏花,王世英,邢黎艷.案例分析法結(jié)合情景模擬法在急診新護士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果[J].護理實踐與研究,2014,11(10):81-83.

[5] 韓影,李秋潔,范宇瑩,等.護士臨床實踐能力的研究進展[J].中國護理管理,2014,14(5):512-514.

[6] 陳倩,安曉潔,劉景峰,等.急診危重癥疾病現(xiàn)狀研究與分析[J].首都醫(yī)藥,2014,10:25-28.

南通大學(xué)附屬醫(yī)院科研項目(編號：Tfh 1412)

吉云蘭(1974-)，女，江蘇海安，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

崔秋霞，E-mail：cui.qiuxia@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.011

2016-05-30)