童奧 朱慧娟 馬小艷 蘇迅 曹蕊 吳麗麗 王穎 趙婧 周丹

(空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100142)

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2型糖尿病患者低血糖發(fā)生的特點分析及護(hù)理

童奧 朱慧娟 馬小艷 蘇迅 曹蕊 吳麗麗 王穎 趙婧 周丹

(空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100142)

目的 探討2型糖尿病患者發(fā)生低血糖時的臨床特點。方法 回顧分析2014年1-12月我科住院2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生狀況。結(jié)果 108次低血糖中，無癥狀56例次，占51.85%，無癥狀性低血糖發(fā)生率高于有癥狀性者，80例患者(108次)低血糖更多發(fā)生于血糖值為2.8～3.9 mmol/L且多為無癥狀性低血糖，患者夜間低血糖共19例，2例無癥狀。低血糖最常發(fā)生于藥物強(qiáng)化治療期間。結(jié)論 在日常護(hù)理工作中，做好健康教育，重視血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，防止夜間低血糖，發(fā)現(xiàn)低血糖時正確處理可減輕低血糖的危害。

2型糖尿?。?低血糖； 無癥狀低血糖； 護(hù)理

Type 2 diabetes; Hypoglycemia; Asymptomatic hypoglycemia; Nursign

低血糖在糖尿病的治療過程中極易發(fā)生，DCCT、UKPDS等大型研究均表明嚴(yán)格控制血糖為患者帶來益處的同時也會增加低血糖的發(fā)生率，不利于糖尿病的控制?！吨袊?型糖尿病防治指南》(2013版)中明確指出，對非糖尿病患者而言，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為<2.8 mmol/L，糖尿病患者只要血糖值≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇[1]。而在臨床工作中，一部分糖尿病患者在血糖降至3.9 mmol/L以下時卻未出現(xiàn)臨床癥狀，導(dǎo)致低血糖不被發(fā)現(xiàn)。我們對80例(108次)2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1-12月在我科住院并發(fā)生過低血糖的2型糖尿病患者80例，年齡28～79歲，其中男性47例，女性33例，均使用胰島素或口服降糖藥治療，共發(fā)生低血糖108次。對于血糖值>3.9 mmol/L卻出現(xiàn)低血糖癥狀的患者未納入本次統(tǒng)計。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測 監(jiān)測儀器為拜耳公司的“拜安捷”血糖儀，采血部位為手指端。檢測時間:(1)患者出現(xiàn)低血糖臨床癥狀時。(2)遵醫(yī)囑常規(guī)監(jiān)測，一般為早餐、午餐、晚餐前后及睡前，部分患者夜間加測。

1.2.2 評價 (1)患者按臨床表現(xiàn)分為有癥狀組和無癥狀組，對比分析血糖值、發(fā)生率。(2)低血糖發(fā)生原因。(3)夜間及空腹低血糖發(fā)生情況。

1.4 結(jié)果

1.4.1 有癥狀組與無癥狀組血糖值分析 108例次低血糖中，有癥狀組發(fā)生52例次(48.15%)，血糖值為(2.87±0.79)mmol/L；無癥狀組發(fā)生56例次(51.85%)，血糖值為(2.25±0.61)mmol/L，無癥狀組低血糖發(fā)生率高于有癥狀組，兩組比較(F=17.433,P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.2 不同血糖值比較分析 以傳統(tǒng)的低血糖量化指標(biāo)2.8 mmol/L劃分區(qū)間，血糖值<2.8 mmol/L時，有癥狀組22例次(20.37%)，無癥狀組15例次13.89%)；血糖值2.9～3.9 mmol/L時，有癥狀組30例次(27.78%)，無癥狀組41例次(38.00%)。說明低血糖更多發(fā)生于2.9～3.9 mmol/L,占65.74%，且多為無癥狀性低血糖(38%)，但兩組比較(χ2=2.88，P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.3 低血糖原因分析 108例次發(fā)生低血糖的原因有：藥物治療40例次(37.04%)，進(jìn)食過少20例次(18.51%)，運(yùn)動量增加15例次(13.89%)，未按時進(jìn)餐11例次(10.19%)，原因不明22例次(20.37%)。

1.4.4 夜間及空腹低血糖發(fā)生情況 夜間(22∶00～5∶00)發(fā)生低血糖19例次(17.59%)，有癥狀組發(fā)生17例次(89.47%)，無癥狀組發(fā)生2例次(10.52%)；空腹(5∶01～7∶00)發(fā)生低血糖11例次(10.19%)，有癥狀組發(fā)生3例次(27.27%)，無癥狀組發(fā)生8例次(72.72%)。

2 護(hù)理

2.1 重視血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖 本組有56例次在血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)低血糖，無臨床癥狀，占所有低血糖患者的大多數(shù)，均立即進(jìn)食碳水化合物或糖塊，30 min后復(fù)測血糖已升高，未出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。糖尿病患者在治療過程中可反復(fù)發(fā)生低血糖，導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)對低血糖的反應(yīng)下降，腎上腺素對低血糖刺激的反應(yīng)缺陷，低血糖閾值下調(diào)，出現(xiàn)無癥狀低血糖；低血糖又可引起自主神經(jīng)功能障礙，惡性循環(huán)產(chǎn)生；因此無癥狀性低血糖危害更大。此類患者無自我感覺，血糖不是過低，容易使醫(yī)護(hù)人員及患者麻痹思想，缺乏警惕性，部分患者甚至認(rèn)為沒有癥狀就不是低血糖而拒絕進(jìn)食，如護(hù)理不到位，處理不及時，可引起隱匿性心腦功能損害，引發(fā)嚴(yán)重后果，對此類患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，尤其是在容易發(fā)生低血糖的時間段對有低血糖傾向的患者加測。對于不能配合治療及自我監(jiān)測的患者，應(yīng)適當(dāng)放松控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 糾正低血糖出現(xiàn)的潛在原因，并做好健康教育 教育重點應(yīng)是告知患者低血糖的癥狀和防治措施，指導(dǎo)患者定時定量進(jìn)餐，掌握運(yùn)動的時間、方法和強(qiáng)度，正確注射胰島素及口服降糖藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，5次低血糖發(fā)生于初始使用胰島素10 d內(nèi)，患者相關(guān)知識嚴(yán)重缺乏；提示在患者開始胰島素治療后應(yīng)立即進(jìn)行健康教育，以保證患者出現(xiàn)低血糖時能正確應(yīng)對。

2.3 夜間加強(qiáng)病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)及處理夜間低血糖 本組發(fā)現(xiàn)夜間低血糖19例，有癥狀者17例次，無癥狀者2例次;空腹發(fā)現(xiàn)低血糖11例次，有癥狀3例次，1例昏迷，無癥狀8例次。有文獻(xiàn)[2]報道，睡眠時，神經(jīng)內(nèi)分泌反調(diào)節(jié)作用減弱，易出現(xiàn)夜間低血糖且往往以無癥狀性低血糖為主。為預(yù)防夜間低血糖發(fā)生，應(yīng)監(jiān)測睡前血糖。<60歲者睡前血糖8.0 mmol/L時預(yù)測夜間低血糖敏感性接近于60%，而≥60歲者睡前血糖在9.0 mmol/L左右可降低夜間低血糖發(fā)生率[3]。本組無癥狀性夜間低血糖發(fā)生率較低，考慮與夜間監(jiān)測不頻繁而未發(fā)現(xiàn)有關(guān)，因夜間時間相對較長，對睡前血糖過低的患者應(yīng)密切關(guān)注其血糖變化，必要時加測0∶00～3∶00 Am的血糖；本組2例均在此時血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)。本組空腹低血糖發(fā)生率為10.19%，此部分患者夜間血糖很可能已處于較低水平，故此類患者也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測夜間血糖。夜間護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房，特別對年齡大、病程長、合并糖尿病腎病、神經(jīng)病變及初診糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者要細(xì)心觀察，對異?；颊吒叨戎匾?。

2.4 低血糖發(fā)生時的應(yīng)對措施 一旦診斷為低血糖應(yīng)立即處理，當(dāng)血糖值在2.1～3.9 mmol/L時，單純進(jìn)食甜食即可緩解低血糖；當(dāng)血糖值<1.7 mmol/L，部分患者進(jìn)食甜食后效果不佳，需靜脈推注50%葡萄糖。本組所有患者經(jīng)上述處理后血糖恢復(fù)正常。有2例患者發(fā)生了低血糖昏迷，表現(xiàn)為意識不清，答非所問，當(dāng)時測血糖均為1.4 mmol/L.，立即靜脈注射50%葡萄糖40 mL后恢復(fù)意識。對于低血糖昏迷的病人在意識恢復(fù)后，仍應(yīng)密切關(guān)注血糖變化。當(dāng)病人出現(xiàn)嗜睡或昏迷時，應(yīng)首先監(jiān)測血糖水平，排除是否是低血糖昏迷，再考慮其他疾病，為快速恢復(fù)血糖爭取時間，避免低血糖過久損傷腦組織。

3 小結(jié)

尿病患者在治療過程中，任何時間都可能發(fā)生低血糖，如不及時搶救，甚至可能死亡，護(hù)士作為病情觀察的一線人員，應(yīng)對其有深入的了解。2型糖尿病降糖治療過程中，低血糖的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果，在飲食、運(yùn)動及藥物綜合因素中，藥物因素是其主要原因[4]。周媛[5]提示在患者餐后血糖<6 mmol/L時應(yīng)給予密切關(guān)注，加強(qiáng)巡視，增加血糖監(jiān)測頻率。統(tǒng)計資料可以看出，無癥狀低血糖發(fā)生率高于有癥狀組，低血糖更多發(fā)生于2.9～3.9 mmol/L且多為無癥狀性低血糖，雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍應(yīng)引起重視，有癥狀組的血糖值明顯低于無癥狀組數(shù)值。臨床工作中，有癥狀的低血糖明顯易被重視；而無癥狀低血糖因血糖值不是過低易被忽視，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，以預(yù)防為主，密切觀察血糖變化，發(fā)生低血糖時給予及時有效地處理。同時，加強(qiáng)對糖尿病患者的健康教育，出現(xiàn)低血糖時的正確處理可大大減輕低血糖的危害。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7)：447-498.

[2] Cryer PE.Minireview：Glucagon in the pathogenesis of hypoglycemia and hyperglycemia in diabetes[J].Endocrinology，2012,153(3)：1039-1048.

[3] 張舒婷，陳紅梅，文玉瓊，等.床邊血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測睡前血糖預(yù)測住院2型糖尿病患者夜間低血糖發(fā)生情況的觀察[J].中國糖尿病雜志，2014，22(6)：529-532.

[4] 崔維靜，何繼瑞，李亞聰.2型糖尿病患者降糖治療過程中發(fā)生低血糖原因的觀察[J].中國糖尿病雜志，2013，21(6)：534-536.

[5] 周媛.老年2型糖尿病鼻飼患者發(fā)生低血糖的分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(3)：248-249.

童奧(1962-)，女，湖北黃岡，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理工作

蘇迅，E-mail：suxun2688@sina.com

R473.58,R587.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.016

2016-06-08)