丁忠英 李茂宇 邵惠芬 方根娟 方嶸 沈國松 張甦

血清蛋白聯(lián)合檢測在預(yù)測妊娠期高血壓綜合征中的價值

丁忠英 李茂宇 邵惠芬 方根娟 方嶸 沈國松 張甦

目的 探討孕中期孕婦血清蛋白聯(lián)合檢測在預(yù)測妊娠期高血壓綜合征（妊高征）中的價值。方法 選取行產(chǎn)前檢查并分娩的183例孕婦，根據(jù)隨訪結(jié)果將其分為正常對照組94例及妊高征組89例。采用毛細(xì)管血清蛋白電泳技術(shù)篩查孕中期孕婦血清蛋白（Alb、α1、α2、β1、β2、γ），對血清蛋白與部分妊娠結(jié)局的相關(guān)性進(jìn)行分析，應(yīng)用ROC曲線及約登指數(shù)評判各血清蛋白預(yù)測妊高征的價值并確定相應(yīng)的預(yù)測界值。結(jié)果 正常對照組血清Alb水平為（53.68±1.63）g/L，妊高征組為（51.47±1.46）g/L，妊高征組明顯低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；正常對照組血清α1水平為（5.57±0.51）g/L，妊高征組為（6.17±0.65）g/L，妊高征組明顯高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其余血清蛋白比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。孕婦血清Alb水平與新生兒出生體重及分娩孕周呈正相關(guān)（P=0.011、0.048）；血清α1水平與新生兒出生體重及新生兒1min Apgar評分呈負(fù)相關(guān)（P=0.019、0.023）。將血清Alb及α1水平作為檢驗(yàn)變量得出預(yù)測妊高征的界值，分別為Alb 50.02g/L及α16.81g/L。以Alb及α1的聯(lián)合預(yù)測因子作為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線并計算約登指數(shù)，當(dāng)聯(lián)合預(yù)測因子為0.038時約登指數(shù)最大，為0.62，其預(yù)測妊高征的價值最大。結(jié)論 血清Alb與α1無論是單項(xiàng)還是聯(lián)合檢測，對妊高征發(fā)病均有預(yù)測價值，但聯(lián)合檢測的價值要優(yōu)于任一單項(xiàng)檢測。

妊娠期高血壓綜合征 毛細(xì)管電泳 ROC曲線 約登指數(shù)

【 Abstract】 Objective To assess the value of serum protein measurement in prediction of pregnancy-induced hypertension(PIH). Methods One hundred and eighty three pregnant women receiving antenatal care at Huzhou Maternity and Child Care Hospitalbetween June 2013 and June 2014 were included in the study,including 94 normalpuerperas and 89 with PIH. Serum proteins Alb,α1,α2,β1,β2and γ were measured at the second-trimester.The correlation between the serological protein levels and outcomes was analyzed with receiver operating characteristic(ROC)and Youden index. Results The mean values of Alb in the control group and PIH group were(53.68±1.63)g/L and(51.47±1.46)g/L,respectively (P＜0.01).The mean values of α1in the control group and PIH group were (5.57±0.51)g/L and (6.17±0.65)g/L,respectively(P＜0.05).The Alb level was positively correlated with newborn weight and gestational weeks at delivery(P=0.011 and 0.048).Meanwhile,α1was negatively correlated with the newborn weight and Apgar scores(P=0.019 and 0.023).The cut-off values of Alb and α1for PIH prediction were 50.02 g/Land α16.81 g/L.The Youden index ofthe combination ofAlb and α1reached the peak value(0.62)with the joint predictive factor of0.038.Conclusion Serum protein Alb and α1levels or their combination may have prediction value for pregnancy-induced hypertension.

【 Key words】 Pregnancy-induced hypertension Capillary electrophoresis Receiver operating characteristic Youden index

妊娠期高血壓綜合征（簡稱妊高征）是婦女在妊娠期一種特發(fā)的全身多系統(tǒng)功能紊亂性疾病，常合并產(chǎn)科出血、感染、抽搐等，是導(dǎo)致孕婦和圍生兒患病和死亡的主要原因之一。妊高征的病理生理變化為全身小動脈痙攣，使外周阻力增加，胎盤灌注不足，對母嬰危害較大，如果能早期發(fā)現(xiàn)其亞臨床表現(xiàn)，將有重要意義。然而，由于臨床上缺乏有效的預(yù)測指標(biāo)，通常在孕婦出現(xiàn)臨床征象后才進(jìn)行對癥治療，以致孕婦和圍生兒預(yù)后差、死亡風(fēng)險增加。白蛋白（Alb）由585個氨基酸殘基組成，相對分子量66 200，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，并受食物蛋白含量影響，主要維持血漿膠體滲透壓平衡等作用。在妊娠狀態(tài)時，由于孕婦血容量增加會引起Alb水平下降，而妊高征孕婦則會由于肝腎功能逐漸受損而會影響Alb合成和腎小管的重吸收，最后使血清Alb水平顯著下降。α1球蛋白屬于急性時相反應(yīng)蛋白，主要由肝細(xì)胞合成，當(dāng)妊高征引起肝功能受損時會使血清α1球蛋白水平增加，且增加程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[1]。筆者采用毛細(xì)管電泳技術(shù)測定孕婦孕中期血清蛋白水平，探討血清蛋白水平變化對妊高征發(fā)病的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年6月至2014年6月我院產(chǎn)科行產(chǎn)前檢查并在本院分娩的孕婦183例，均無內(nèi)科合并癥，隨訪至產(chǎn)后3個月。根據(jù)隨訪結(jié)果將183例孕婦分為正常對照組94例及妊高征組89例，妊高征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第6版）[2]。正常對照組年齡20～32歲，平均（24.90±3.84）歲；孕周17～21周，平均（18.77±1.59）周。妊高征組年齡21～31歲，平均（25.40±3.75）歲；孕周17～21周，平均（18.42±1.60）周。兩組孕婦年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究均獲得孕婦本人同意，并簽屬知情同意書。

1.2 方法 孕17～22周時抽取孕婦空腹靜脈血3ml，采用法國Sebia公司生產(chǎn)的capillarys2系統(tǒng)全自動高效毛細(xì)管電泳儀進(jìn)行血清蛋白（Alb、α1、α2、β1、β2、γ）電泳測定，試劑為配套試劑，嚴(yán)格按照儀器使用說明及試劑說明操作。對血清蛋白與胎兒出生體重、1min Apgar評分、分娩孕周的相關(guān)性進(jìn)行分析。新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)是指在同孕齡同性別新生兒平均體重的10%～90%之間者為正常體重兒，＜10%為低于胎齡兒，＞90%為大于胎齡兒，孕37周后胎兒出生體重＜2 500g為出生低體重兒。新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)是出生時1min Apgar評分≤7分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用相對危險度、靈敏度及特異度評價血清蛋白水平預(yù)測妊高征的價值，再應(yīng)用ROC曲線及約登指數(shù)評判血清蛋白的預(yù)測價值，并確定相應(yīng)的預(yù)測界值，其中約登指數(shù)以靈敏度與特異度之和減1表示，最后根據(jù)各單項(xiàng)血清蛋白的預(yù)測界值通過logistic回歸方程建立聯(lián)合檢測，以聯(lián)合檢測作為檢驗(yàn)變量，以是否為妊高征作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，并計算約登指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦血清蛋白指標(biāo)檢測結(jié)果的比較 見表1。

表1 兩組孕婦血清蛋白指標(biāo)檢測結(jié)果的比較（g/L）

由表1可見，妊高征組血清Alb水平明顯低于正常對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；妊高征組孕婦血清α1水平明顯高于正常對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。妊高征組孕婦血清α2、β1、β2及γ水平與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 血清蛋白指標(biāo)與新生兒出生體重、1min Apgar評分、分娩孕周的相關(guān)性分析 孕婦血清Alb水平與新生兒出生體重及分娩孕周呈正相關(guān)；血清α1水平與新生兒出生體重及新生兒1min Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，詳見表2。

表2 各血清蛋白指標(biāo)與新生兒出生體重、1min Apgar評分、分娩孕周的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 血清蛋白Alb、α1及聯(lián)合檢測在篩查妊高征中的作用 上述結(jié)果表明，α2、β1、β2及γ在妊高征發(fā)病中無預(yù)測價值，故本研究僅將血清Alb及α1水平作為檢驗(yàn)變量，計算約登指數(shù)，得出的Alb及α1水平值作為預(yù)測界值。聯(lián)合預(yù)測因子為0.038時，約登指數(shù)最大，其值為0.62，即此時預(yù)測價值最大，故用0.038作為Alb及α1聯(lián)合檢測的預(yù)測界值，并與妊高征的實(shí)際發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，其預(yù)測妊高征的特異度為98.93%，靈敏度為62.99%，相對風(fēng)險度為2.89，詳見表3。

表3 血清Alb及α1的預(yù)測界值及預(yù)測妊高征的相對風(fēng)險度、特異度、約登指數(shù)

以Alb和α1的聯(lián)合檢測作為檢驗(yàn)變量，以是否為妊高征作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線并計算約登指數(shù)，得出預(yù)測價值最高的總阻力分值作為預(yù)測界值，詳見圖1。無論是Alb及α1各單項(xiàng)指標(biāo)，還是聯(lián)合檢測，對妊高征發(fā)病均有預(yù)測價值（均P＜0.05），但聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積最大，為0.719，故預(yù)測價值最高。因此，聯(lián)合檢測的預(yù)測價值要優(yōu)于任一單項(xiàng)指標(biāo)，詳見表4。

圖1 Alb、α1及其聯(lián)合檢測預(yù)測妊高征的ROC曲線

表4 各血清蛋白及聯(lián)合檢測的ROC曲線面積

3 討論

妊高征是妊娠期所特有的疾病，其臨床表現(xiàn)是由輕到重階段性發(fā)展，在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前，胎盤缺血、缺氧病變已經(jīng)存在；當(dāng)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時，腎臟和胎盤的功能性改變已轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性改變，對孕婦及胎兒造成損害，錯過早期治療的機(jī)會，因此早期識別妊高征的亞臨床階段，是控制妊高征發(fā)生的主要方法。鑒于妊娠期高血壓疾病可能起源于胎盤的特點(diǎn)，發(fā)生在母胎界面的病理生理改變通過血液循環(huán)播散到全身，造成血管內(nèi)皮損傷，引起小動脈痙攣，這是發(fā)病的基本過程[3-4]。因此，從孕婦血清中尋找胎盤來源的相關(guān)生物標(biāo)志物是早期預(yù)測妊娠期高血壓疾病的重要突破口。近年來大量學(xué)者均注重從孕婦血液中尋找胎盤來源的相關(guān)生物學(xué)標(biāo)志物，以期進(jìn)行早期預(yù)測[5]。

毛細(xì)管血清蛋白電泳圖譜是了解血清蛋白全貌的有價值的方法，血清蛋白在陽極進(jìn)入毛細(xì)管，強(qiáng)大的電滲流（electroosmotic flow，EOF）驅(qū)使各種分子朝陰極運(yùn)動而到達(dá)檢測器，因電滲流的作用，所以使帶電荷最多而受電場力最大的Alb移動最慢，最晚達(dá)到檢測器（陰極）。因此，其出峰順序從正極到負(fù)極為γ、β2、β1、α2、α1、Alb。本研究結(jié)果顯示，正常對照組血清Alb水平為（53.68±1.63）g/L，妊高征組為（51.47±1.46）g/L，妊高征組孕婦血清Alb水平明顯低于正常對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本研究還采用了ROC曲線來分析孕早期母體血清Alb水平對妊高征的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)其ROC曲線下的面積是0.708，效能中等，且Alb的預(yù)測界值是50.02g/L，預(yù)測特異度為98.82%，靈敏度為54.55%。同時，孕婦血清Alb水平與新生兒出生體重及分娩孕周呈正相關(guān)，即Alb水平越低，新生兒出生體重越低，分娩孕周也就越小。本研究中妊高征組孕婦血清α1水平明顯高于正常對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究還采用了ROC曲線來分析孕早期母體血清α1水平對妊高征的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)其ROC曲線下的面積是0.689，效能接近中等，且α1的預(yù)測界值是6.81g/L，預(yù)測特異度為97.54%，靈敏度為40.07%。同時，血清α1水平與新生兒出生體重及新生兒1min Apgar評分呈負(fù)相關(guān)，即α1水平越低，新生兒出生體重越高，1min Apgar評分越高。因此，Alb和α1球蛋白在妊娠期高血壓疾病發(fā)病早期篩選方面具有較大的潛力，為促進(jìn)實(shí)現(xiàn)該疾病的早篩查、早預(yù)防和早治療提供新思路和基礎(chǔ)理論依據(jù)，幫助臨床積極有效的治療妊高征，減少圍生兒和孕婦的病死率。

血清蛋白預(yù)測妊高征的方法具有重要的臨床意義，采用單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測的靈敏度和特異度較低，理論上選擇多種血清蛋白聯(lián)合預(yù)測的方法可提高篩查的靈敏度和特異度。陳衛(wèi)中等[6]指出，一般情況下，ROC曲線下面積＜0.5時無診斷價值；0.5～0.7，診斷準(zhǔn)確性較低；0.7～0.9，診斷準(zhǔn)確性為中等；＞0.9時診斷準(zhǔn)確性較高。本研究結(jié)果表明，血清Alb及α1的ROC曲線下面積分別為0.708及0.689，診斷準(zhǔn)確性并不是很高；而聯(lián)合兩項(xiàng)血清蛋白建立的聯(lián)合預(yù)測因子其ROC曲線下面積達(dá)0.719，大于所有單項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)的準(zhǔn)確性，且聯(lián)合預(yù)測方法的特異度最高（98.93%），靈敏度為62.99%，預(yù)測效能最高。

妊高征是嚴(yán)重影響圍生期母兒健康的妊娠期特有疾病，對于孕婦和圍生兒危害極大。目前，臨床上加強(qiáng)高危妊娠管理的首要措施是尋找有效的預(yù)測及篩查手段。本研究采用ROC曲線及約登指數(shù)這一“金標(biāo)準(zhǔn)”作為判斷預(yù)測價值的統(tǒng)計學(xué)方法，在孕20周前將孕婦血清Alb及α1的水平檢測作為預(yù)測妊高征發(fā)病的指標(biāo)，以期早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生妊高征的高危孕婦，做到早診斷，早干預(yù)，早治療。該法操作簡單、成本低，普及范圍廣泛，具有較高的推廣價值和良好的臨床應(yīng)用前景，值得在各級醫(yī)院推廣使用。

[1] 袁瑞麗,孟昊,郭炫,等.血清蛋白電泳分布規(guī)律對多種疾病的診斷價值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(13):1020-1022.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:97-101.

[3] 張蕊.妊高征患者TM、β-HCG、sVCAM-1水平檢測及臨床意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(11):1860-1862.

[4] Cnossen J S,Vollebregt K C,Vrieze N,et al.Accuracy of mean arterial pressure and blo-od pressure measurements in predicting pre-eclampsia:systematic review and meta-analysis[J].BMJ, 2008,336(7653):1117-1120.

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[6] 陳衛(wèi)中,倪宗瓚,潘曉平,等.用ROC曲線確定最佳臨界點(diǎn)和可疑值范圍[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(7):729-731．

Measurement of serum protein levels in prediction of pregnancy-induced hypertension

DING Zhongying,LI Maoyu,SAO Huifeng,et al.Department of Clinical Laboratory,Huzhou Maternity and Child Care Hospital,Huzhou 313000,China

2015-04-15）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

湖州市自然科學(xué)資金項(xiàng)目（2013YZB02）

313000 湖州市婦幼保健院檢驗(yàn)科

張甦，E-mail：zmadzy1985@163.com