賀瑤謙，解麗梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽110004）

經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能的Meta分析

賀瑤謙，解麗梅

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽110004）

目的應(yīng)用Meta分析的方法評價(jià)經(jīng)陰道超聲測量的宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能。方法通過電子文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)檢索在中國期刊網(wǎng)，Cochrane library trials register，Medline，Embase，Science Citation Index Expanded上發(fā)表的有關(guān)應(yīng)用宮頸長度預(yù)測雙胎早產(chǎn)診斷效能的中英文文獻(xiàn)，應(yīng)用Meta-disc 1.4軟件進(jìn)行分析，計(jì)算加權(quán)陽性似然比（pooled LR+）、受試者工作特性曲線（SROC）曲線下面積（AUC）并進(jìn)行比較。結(jié)果有21篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，在20～24周測量宮頸長度，以25 mm為界值時(shí)，預(yù)測34周前早產(chǎn)及以30 mm為界值時(shí)，預(yù)測35周前早產(chǎn)SROC曲線下面積均＞90%；在20周之前測量宮頸長度，以15 mm為界值時(shí)及在20～24周測量宮頸長度，以20 mm為界值時(shí)預(yù)測34周之前的早產(chǎn)pooled LR+值均＞10.0。在20～24周測量，當(dāng)35 mm、25 mm、15 mm為界值時(shí)預(yù)測28～37周之前早產(chǎn)的pooled LR+值依次為1.638～2.322、4.175～7.734、12.478～26.433。結(jié)論經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度，在20～24周測量，以25 mm為界值時(shí)，預(yù)測34周前早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較高；以30 mm為界值時(shí)，預(yù)測35周前早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較高。宮頸長度與早產(chǎn)的pooled LR+值成反比，即宮頸長度越短，pooled LR+值越大。

宮頸長度；經(jīng)陰道超聲；雙胎；早產(chǎn)；Meta分析

早產(chǎn)是造成新生兒死亡和患病的重要原因之一，尤其對雙胎而言，對母嬰的危害更大，早產(chǎn)率更高［1，2］。因此，預(yù)測雙胎早產(chǎn)顯得尤為重要，有早產(chǎn)危險(xiǎn)者有必要進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，改善新生兒預(yù)后［3］。國外的一些研究已經(jīng)證明經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的有效參數(shù)之一，但在孕期何時(shí)測量宮頸長度及發(fā)生早產(chǎn)的醫(yī)學(xué)參考界值的結(jié)論不統(tǒng)一［4～8］。本研究采用Meta分析方法評價(jià)陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測無早產(chǎn)癥狀的雙胎自發(fā)性早產(chǎn)的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選

通過電子文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)檢索1992-2013年在Cochrane library trials register，Medline，Embase，Science citation index expanded和中國期刊網(wǎng)CNKI上發(fā)表的有關(guān)雙胎、宮頸長度、早產(chǎn)的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。英文檢索詞為（1）twins；（2）cervical OR cervix length OR neck of uterus OR uterine；（3）preterm OR premature OR delivery OR labo（u）r OR birth。中文檢索詞為“雙胎”、“宮頸長度”、“早產(chǎn)”，并通過參考文獻(xiàn)檢索和手工檢索來補(bǔ)充可能遺漏的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可直接或間接獲得診斷試驗(yàn)的原始數(shù)據(jù)，如真陽性數(shù)（true positive，TP）、假陽性數(shù)（false positive，F(xiàn)P）、真陰性數(shù)（true negative，TN）及假陰性數(shù)（false negative，F(xiàn)N）；（2）病例數(shù)≥18例；（3）發(fā)表文種僅限于英文以及中文；（4）妊娠期間未經(jīng)過治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述類文獻(xiàn)、信件、評論、會(huì)議記錄及病例報(bào)告；（2）樣本含量＜18例；（3）數(shù)據(jù)不全，無法獲得真假、陽性數(shù)及真、假陰性數(shù)；（4）數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；（5）妊娠期間經(jīng)過治療。

1.3 數(shù)據(jù)提取

分別提取每篇納入文獻(xiàn)的特征（作者、發(fā)表年份、研究類型、文獻(xiàn)質(zhì)量）、技術(shù)參數(shù)（樣本量、測量時(shí)間、界值、早產(chǎn)時(shí)間）、診斷試驗(yàn)信息參數(shù)（病例數(shù)、真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、假陰性數(shù)、真陰性數(shù)、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值）。技術(shù)參數(shù)信息包括：（1）宮頸長度測量的時(shí)間分為3組：20周前、20～24周、24周后；（2）宮頸長度的界值分組：15 mm、20 mm、25 mm、30 mm、35 mm；（3）早產(chǎn)時(shí)間＜28周、＜30周、＜32周、＜33周、＜34周、＜35周、＜36周、＜37周。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

使用最新的診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)工具——QUADAS-2［9，10］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.5.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)：用I2評估異質(zhì)性的大小，I2≤25%則研究結(jié)果間異質(zhì)性較小，25%＜I2≤50%為中等度異質(zhì)性，I2＞50%則存在高度異質(zhì)性。若研究間同質(zhì)，則采用固定效應(yīng)模型（fixed-effects model，F(xiàn)EM），若研究間具有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effects model，REM）。

1.5.2 計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量：采用Meta-disc1.4軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算加權(quán)陽性似然比、受試者工作特性曲線（summary receiver operating characterist，SROC）曲線下面積（area under curve，AUC），所有結(jié)果均用95%可信區(qū)間表示。

1.5.3 繪制SROC曲線：若SROC曲線下面積AUC≤50%，表明該診斷試驗(yàn)無意義；50%～70%表明診斷的準(zhǔn)確率較低；71%～90%表明診斷準(zhǔn)確率中等；＞90%表明診斷準(zhǔn)確率較高。當(dāng)陽性似然比（pooled LR+）＞10或陰性似然比＜0.1時(shí)，診斷或排除某種疾病的可能性就顯著增加。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)英文文獻(xiàn)209篇，中文文獻(xiàn)44篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要排除了英文文獻(xiàn)183篇，中文31篇，再由2名研究員獨(dú)立閱讀其余文獻(xiàn)（共39篇：英文26篇，中文13篇），應(yīng)用上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，排除的文章中有5篇文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)無法提出，4篇文獻(xiàn)采取的界值與其他文獻(xiàn)不同；3篇文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表；5篇是經(jīng)腹或經(jīng)會(huì)陰彩超；1篇是Meta分析。最終21篇文獻(xiàn)納入本研究（英文19篇［11～29］，中文2篇［30～31］）。

2.2 文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評估結(jié)果

本研究納入的21篇文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，10篇為前瞻性研究［12，14～16、18～22，29］，3篇為回顧性研究［13，23，25］，另外8篇文章未明確提出研究類型，發(fā)表時(shí)間截止2013年12月31日。測量的時(shí)間有2篇在20周之前，有14篇在20～24周之間，有7篇在24周之后。所選的宮頸長度界值有4篇是15 mm，10篇是20 mm，14篇是25 mm，7篇是30 mm，10篇是35 mm。早產(chǎn)的時(shí)間有6篇為28周之前，7篇為30周之前，10篇為32周之前，3篇為33周之前，8篇為34周之前，5篇為35周之前，1篇為36周之前，6篇為37周之前。樣本量18～1 135例。根據(jù)診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)工具QUADAS-2評價(jià)，3篇評為A級，9篇評為B級，9篇為C級，見表1。

2.3 評價(jià)資料異質(zhì)性及Meta分析結(jié)果

Meta-disc1.4軟件輸出結(jié)果SROC平面散點(diǎn)圖均呈非典型的“肩臂形”分布，表明不存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。對其他來源的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各研究間I2均＞50%，即存在中度或高度異質(zhì)性，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。

在20～24周測量宮頸長度，以25 mm為界值時(shí)，預(yù)測28周、30周、32周、34周之前早產(chǎn)的SROC曲線下面積分別為0.964 2、0.928 4、0.904 1、0.920 2，以30 mm為界值時(shí)，預(yù)測35周之前早產(chǎn)的SROC曲線下面積為0.957 3，均＞90%，表明診斷早產(chǎn)的準(zhǔn)確率較高；在20～24周測量宮頸長度，以30 mm為界值時(shí)，預(yù)測32周、34周之前早產(chǎn)及在24周之后測量宮頸長度，以20 mm、25 mm為界值時(shí)，預(yù)測35周早產(chǎn)的SROC曲線下面積在71%～90%之間；在20～24周測量宮頸長度，以20 mm、35 mm為界值時(shí)，預(yù)測32周、34周早產(chǎn)的SROC曲線下面積在50%～70%之間（表2、3）。

表1 文獻(xiàn)的特征Tab.1 Characteristics of documents

在20～24周測量宮頸長度，以15 mm為界值時(shí)預(yù)測28周、30周、32周、33周、34周之前早產(chǎn)的pooled LR+值分別為20.404、26.433、24.415、14.04、12.47，均＞10.0，表明早產(chǎn)的可能性較大；在20周之前測量宮頸長度，以20 mm為界值時(shí)，預(yù)測28周、30周、32周、34周之前早產(chǎn)的pooled LR+值分別為20.976、32.926、28.267、30.943，也均＞10.0，表明早產(chǎn)的可能性較大。

表2 20～24周時(shí)測量宮頸長度的結(jié)果Tab.2 Results of CL testing at 20?24 weeks′gestation

表3 24周后測量宮頸長度的結(jié)果Tab.3 Result of CL testing after 24 weeks′gestation

在20～24周測量宮頸長度的研究較多，故以此測量時(shí)間為例，當(dāng)35 mm為界值時(shí)預(yù)測28～37周之前早產(chǎn)的pooled LR+值為1.638～2.322，當(dāng)25 mm為界值時(shí)預(yù)測早產(chǎn)的pooled LR+值為4.175～7.734，當(dāng)15 mm為界值時(shí)（除36周的pooled LR+值是4.063外），預(yù)測早產(chǎn)的pooled LR+值為12.478～26.433，從總體上來看，隨著宮頸長度的縮短，pooled LR+值越大，即宮頸長度與早產(chǎn)的pooled LR+值成反比。

3 討論

本研究的Meta分析表明應(yīng)用經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)很好的方法。在20～24周測量，當(dāng)宮頸長度界值是25 mm時(shí)，預(yù)測34周之前早產(chǎn)及當(dāng)宮頸長度界值是30 mm時(shí)，預(yù)測35周之前早產(chǎn)的SROC曲線下面積均＞90%，表明診斷準(zhǔn)確率較高；當(dāng)宮頸長度界值是20 mm、30 mm、35 mm時(shí)預(yù)測34周之前早產(chǎn)及在24周后測量，當(dāng)宮頸長度界值是20 mm、25 mm時(shí)預(yù)測35周之前早產(chǎn)的SROC曲線下面積在50%～90%之間，表明診斷準(zhǔn)確率中等或較低。因納入研究的各個(gè)文獻(xiàn)中，測量時(shí)間多是在20～24周，界值也多在20～35mm之間，對于測量時(shí)間在20周之前與24周之后的文獻(xiàn)較少，一部分未形成有效的SROC曲線。在20～24周測量宮頸長度，當(dāng)界值是15 mm時(shí)預(yù)測34周之前早產(chǎn)及在20周之前測量，界值是20 mm時(shí)預(yù)測34周前早產(chǎn)的pooled LR+值均＞10.0，表明早產(chǎn)的可能性較大，但界值為15 mm、20 mm的研究較少，多少于3篇，有的僅有1篇，但因其LR+值＞10.0，雖入選分析的文獻(xiàn)較少，但也應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠的重視，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)治療。

Conde-Agudelo［6］2010年發(fā)表文章對16篇文獻(xiàn)中的3 213例無癥狀雙胎早產(chǎn)進(jìn)行Meta分析，其研究結(jié)果是在20～24周測量，當(dāng)界值是20 mm時(shí)，預(yù)測32周及34周前早產(chǎn)的LR+是10.1和9.0；當(dāng)界值是25 mm時(shí)，預(yù)測28周前早產(chǎn)的LR+是9.6；當(dāng)界值是25 mm時(shí)，預(yù)測28周前早產(chǎn)的ROC曲線下面積是0.86，當(dāng)界值是20 mm及25 mm時(shí)，預(yù)測32周前早產(chǎn)的均是0.80，當(dāng)界值是20 mm及35 mm時(shí)，預(yù)測34周前早產(chǎn)的均是0.77，但是該研究將35周早產(chǎn)歸入到34周，36周早產(chǎn)歸入到37周分析。而本次Meta分析將早產(chǎn)的時(shí)間細(xì)分為28周、30周、32周、33周、34周、35周、36周、37周，最大程度上忠實(shí)于原研究，并未將相近時(shí)間做歸類處理，得出的結(jié)論較為真實(shí)，但也造成了部分組中的文章篇數(shù)較少，不能形成有效的SROC曲線，故需要更多的臨床研究。

本研究應(yīng)用Meta分析的方法分析經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度來預(yù)測雙胎早產(chǎn)，國外有少量相關(guān)報(bào)道外，在國內(nèi)尚屬首次，原因也在于對于經(jīng)陰式孕檢的檢查方法的抵觸，誤認(rèn)為易造成早產(chǎn)，但鑒于陰式彩超的宮頸顯示率高，圖像不受胎兒影響，較腹式測量更準(zhǔn)確，更優(yōu)越，該方法應(yīng)給予重視并進(jìn)行推廣。

本研究使用最新的診斷試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)工具——QUADAS-2進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，和其他Meta文章一樣，也有局限性，受入選文章質(zhì)量的制約，主要是大部分研究不是在盲法下進(jìn)行的，另外由于檢索語種只限于中文與英文、未獲取未發(fā)表的文獻(xiàn)且獲得陽性結(jié)果的文章較陰性結(jié)果的文章更容易發(fā)表，因而不能排除發(fā)表偏倚；各文獻(xiàn)提供的信息及樣本量有限，未能進(jìn)行更深入亞組分析。本研究對敏感度和特異度的合并均存在一定程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，由于系統(tǒng)綜述是將臨床和方法學(xué)上相似的研究進(jìn)行合并，受診斷技術(shù)、文獻(xiàn)質(zhì)量及納入標(biāo)準(zhǔn)的影響，異質(zhì)性是不可避免的。

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（編輯 武玉欣）

Meta Analysisof Predicting Preterm Birth in Asymptomatic Twin Pregnancy with Transvaginal Sonographic MeasurementofCervicalLength

HEYao-qian，XIE Li-mei
（DepartmentofUltrasound，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo assess the accuracy of transvaginal sonographic cervical length（CL）in predicting preterm birth in asymptomatic women with twin pregnancies.MethodsA comprehensive literature search was performed in CNKI，The Cochrane Library trials register，Medline，Embase，Science Citation Index Expanded and the references were listed.The diagnostic accuracy ofCL to predictpreterm birth in asymptomatic women with twin pregnancieswere investigated.Pooled LR+and the area underthe SROCcurve were calculated by Meta-disc 1.4 software.ResultsTwentyone studies metthe inclusion criteria.Atthe time of20-24 weeks′gestation，a CL≤25 mm in predicting preterm birth＜34 weeks′gestation and a CL≤30 mm in predicting preterm birth＜35 weeks′gestation，the area under the SROC curve were more than 90%.A CL≤15 mm before 20 weeks′gestation and a CL≤20 mm at 20-24 weeks′gestation in predicting preterm birth＜34 weeks′gestation，the pooled LR+were more than 10.0.At 20-24 weeks′gestation，a CL≤35 mm，25 mm，15 mm in predicting preterm birth between 28 and 34 weeks′gestation，the pooled LR+were 1.638-2.322，4.175-7.734，12.478-26.433，respectively.ConclusionTransvaginal sonographic CL at 20-24 weeks′gestation，a CL≤25 mm was more accurate in predicting preterm birth＜34 weeks′gestation，and a CL≤30 mm was more accurate in predicting preterm birth＜35 weeks′gestation.CLwas inversely related to pooled LR+ofpreterm birth，which means the shorterofCL，the largernumericalofpooled LR+.

cervical length；transvaginal sonographic；twins；prediction；metaanalysis

R445.1；R714.2

A

0258-4646（2014）11-1023-05

賀瑤謙（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士研究生.

解麗梅，E-mail：xielm72@sohu.com

2014-06-23

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