，*，， ， ，，

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸血管外科)

·脊柱外科專題·

王文軍 教授

王文軍，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任南華大學(xué)附屬一醫(yī)院副院長(zhǎng)，大骨科、脊柱外科主任。亞太地區(qū)脊柱微創(chuàng)學(xué)會(huì)委員、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員，中國(guó)中西結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱疾病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科分會(huì)委員，湖南省中西結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱外科專業(yè)委員會(huì)主任委員，湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)脊柱脊髓疾病的微創(chuàng)及非融合手術(shù)治療，目前率領(lǐng)科室開展的先進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)有：椎間盤孔技術(shù)、經(jīng)皮穿刺腰椎外固定支架術(shù)治療胸腰椎骨折、腹腔鏡下人工腰椎間盤置換術(shù)、腰骶椎軸向融合術(shù)。率先在業(yè)界提出組合微創(chuàng)技術(shù)的理念，大大提升了脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用范圍和治療效果。

論文點(diǎn)評(píng)：精準(zhǔn)治療椎體骨折、疏松、畸形已成為當(dāng)今脊柱外科治療的方向和策略。在本刊本期的脊柱性疾病專題欄目中，李學(xué)林對(duì)于6例罕見的特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形，通過先行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后再行漏斗胸畸形矯正治療，針對(duì)性的制定個(gè)體化的手術(shù)方案，能獲得滿意的矯形效果及胸廓容積，為治療該類疾病積累了經(jīng)驗(yàn)。顏琳力總結(jié)了從尾骨的形態(tài)學(xué)、韌帶及筋膜、肌肉、神經(jīng)、奇神經(jīng)節(jié)、血供以及臨床常見的尾骨痛和尾骨切除術(shù)方面進(jìn)行綜述，為經(jīng)骶骨前入路腰骶椎軸向融合內(nèi)固定術(shù)(AxiaLIF) ，一種新的微創(chuàng)技術(shù)，改善軸向通路提供了理論參考。經(jīng)皮椎體成形術(shù) (PVP)作為一種最成功和有效的治療椎體骨折或疏松的微創(chuàng)技術(shù)已逐步應(yīng)用與臨床。但骨水泥的粘度選擇及其滲漏，仍是急需解決的問題。張岱陽(yáng)等的研究表明，高粘度骨水泥可以明顯降低患者靜脈滲漏率以及椎體率，因此高粘度骨水泥可作為治療骨質(zhì)疏松椎體骨折的首選方案。但對(duì)于多節(jié)段壓縮性骨折，尤其是跳躍性骨折的治療，顏學(xué)亮認(rèn)為采用小劑量骨水泥進(jìn)行PVP治療能取得了較滿意的療效。有意思的是，王湘江用PVP術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病合并單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰壓縮性骨折患者，術(shù)后患者疼痛不但明顯緩解，而且活動(dòng)能力及肺功能都得到了改善。這些文章均為脊柱外科微創(chuàng)的應(yīng)用提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的臨床矯形策略

李學(xué)林1，王文軍1*，晏怡果1，莫靚2，王程1，胡文凱1，歐陽(yáng)智華1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸血管外科)

目的探討特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的手術(shù)治療和臨床矯形策略。方法我科從2002年2月～2015年11月共收治特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的患者6例，采用一期頭盆環(huán)牽引+二期后路脊柱側(cè)凸矯形+二期或三期前路漏斗胸畸形矯正術(shù)治療；觀察術(shù)前術(shù)后患者脊柱側(cè)凸Cobb角、后凸角、雙肩平衡、身高、漏斗胸畸形程度的改善，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果6例患者均順利完成手術(shù)，其中5例分三期手術(shù)治療，1例分二期手術(shù)治療?；颊吣挲g介于11～15歲之間，平均13.2歲；住院時(shí)間31～52天，平均40.4天；1例患者在脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后出現(xiàn)左下肢麻木、肌力減退，經(jīng)保守治療4周后緩解；1例患者在三期漏斗胸矯形術(shù)后出現(xiàn)胸部切口滲液并感染，經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈。6例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～130月，平均60.5月；術(shù)后末次隨訪時(shí)，脊柱側(cè)凸矯平均正率78.1%，身高平均增高4.6cm，漏斗胸平均矯正率65.5%。結(jié)論對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的患者，針對(duì)性的制定個(gè)體化的手術(shù)方案，先行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后再行漏斗胸畸形矯正，能獲得滿意的矯形效果及胸廓容積，臨床療效優(yōu)良。

特發(fā)性脊柱側(cè)凸； 漏斗胸； 矯形

臨床上，單純的脊柱側(cè)凸畸形患者或單純的漏斗胸畸形患者并不少見。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱側(cè)凸畸形的發(fā)病率為0.2%～3%，以特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形較常見[1]；漏斗胸畸形的發(fā)病率為0.1%～0.3%[2]。有文獻(xiàn)表明，漏斗胸畸形的患者發(fā)生脊柱側(cè)凸畸形的可能性增大[3]，但對(duì)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的發(fā)病率未見文獻(xiàn)報(bào)道[4]。我科對(duì)于特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的患者，采用先行側(cè)凸矯形術(shù)后再行漏斗胸畸形矯正的手術(shù)方法，獲得了不錯(cuò)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組共6例患者，均為特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形；其中男2例，女4例；平均年齡13.0歲(11～15歲)。入院前均已行時(shí)間長(zhǎng)短不一的支具治療，療效不佳；臨床表現(xiàn)為脊柱右側(cè)凸畸形5例，左側(cè)凸畸形1例，均伴有不同程度的漏斗胸畸形。術(shù)前平均Cobb角72.2°，后凸角10.0°。漏斗胸指數(shù)是評(píng)價(jià)漏斗胸畸形的常用指標(biāo)，其與漏斗胸外口水平縱徑長(zhǎng)度、橫徑長(zhǎng)度、外口水平至凹陷最深處距離等參數(shù)相關(guān)。當(dāng)漏斗胸指數(shù)≥0.3時(shí)，表明為重度漏斗胸畸形；當(dāng)漏斗胸指數(shù)>0.2時(shí)，即有手術(shù)指征。本組病例術(shù)前漏斗胸指數(shù)平均為0.28；胸脊間距是根據(jù)X線胸部側(cè)位片測(cè)算，胸骨凹陷深處后緣與脊柱間距來表明漏斗胸畸形的程度。胸脊間距<5.0 cm時(shí)，即為重度畸形；胸脊間距>7.0 cm時(shí)為輕度畸形。本組病例胸脊間距平均為5.5 cm。入院后均常規(guī)行胸部正側(cè)位片、全脊柱正側(cè)位片、左右Bending位X光片、脊柱及胸廓CT平掃+三維重建、肺功能檢測(cè)等檢查及血液生化檢測(cè)，排除先天性心臟疾病，手術(shù)前無肺部感染?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 術(shù)前患者一般資料

1.2手術(shù)方法1期頭盆環(huán)牽引：所有患者均給予改良的頭顱環(huán)-骨盆牽引[5-7]，并在牽引1周后及停止?fàn)恳皬?fù)查全脊柱正側(cè)位片、胸部正側(cè)位片。牽引中的注意事項(xiàng)及停止?fàn)恳臉?biāo)準(zhǔn)見下文所述。2期后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù)：患者全麻后，帶頭顱環(huán)-骨盆牽引架擺俯臥位，行后路椎弓根螺釘植入，完成脊柱三維矯形。手術(shù)完成后即可拆除牽引架。2期或3期胸廓漏斗胸畸形矯正術(shù)：在2期后路脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后或術(shù)后2周左右、患者背部切口已拆線、身體條件及營(yíng)養(yǎng)狀況允許的情況下，行漏斗胸畸形矯正術(shù)。6例患者中，采用傳統(tǒng)手術(shù)方法治療3例，取正中縱行切口，行雙側(cè)肋軟骨切斷漏斗胸畸形矯正術(shù)。術(shù)中視具體情況，決定切斷肋軟骨的部位及數(shù)量。通常，不需要切斷漏斗部周圍所有的肋軟骨即可達(dá)到矯形目的；采用胸腔鏡輔助矯形1例，采用非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯形2例。其中，病例6患者，其脊柱胸廓漏斗畸形為中度，且患者年齡稍大，身體狀況良好，在2期行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后，換仰臥位，直接繼續(xù)行胸廓漏斗畸形矯正術(shù)，手術(shù)分兩期即完成。

1.3術(shù)后處理1期牽引時(shí)，牽引時(shí)間2～4周；牽引過程中，注意觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、有無腹痛等，以避免造成過度牽引；如患者出現(xiàn)四肢麻木、牽引性疼痛、腹痛等癥狀，應(yīng)減小牽引力，待癥、狀體征消失后再行牽引。以患者有無神經(jīng)癥狀為標(biāo)準(zhǔn)每日反復(fù)調(diào)節(jié)縱形牽引桿微彎曲度來增減牽引負(fù)荷；當(dāng)患者無疼痛和神經(jīng)癥狀，縱形牽引桿微彎曲無反彈變直時(shí)，牽引達(dá)到極限即停止?fàn)恳齕6]。2期及3期術(shù)后，分別均在術(shù)前30 min及術(shù)后第一天給予抗生素治療，預(yù)防感染。兩期手術(shù)后，引流液少于20 mL后亦分別拔除背部切口及胸部切口引流管，并行胸部正側(cè)位片、全脊柱正側(cè)位片檢查；在2期或3期術(shù)后拔除引流管后，患者戴支具下床活動(dòng)，同時(shí)測(cè)量身高。出院后1、3、6月及1年來院隨診復(fù)查，測(cè)量并觀察各指標(biāo)參數(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)治療。其中，1期牽引時(shí)間平均2.6周；5例患者分三期手術(shù)，1例患者(病例6)分二期手術(shù)治療。住院時(shí)間31～52天，平均40.4天；治療過程中，病例1在脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后出現(xiàn)左下肢麻木、肌力減退，經(jīng)保守治療4周后緩解；病例3患者在三期漏斗胸矯形術(shù)后出現(xiàn)胸部切口滲液并感染，經(jīng)換藥及抗生素治療后痊愈。6例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～62月，平均36.5月。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，復(fù)查結(jié)果如表2所示。經(jīng)檢驗(yàn)，術(shù)后Cobb角、后凸角、漏斗胸指數(shù)及胸脊間距與術(shù)前相比，均有明顯改善。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，各參數(shù)與術(shù)后1個(gè)月相比，均有不同程度的改善，末次隨訪時(shí)，脊柱側(cè)凸平均矯正率78.1%，身高平均增高4.6 cm，漏斗胸畸形平均矯正率65.5%。

表2術(shù)后1個(gè)月患者復(fù)查影像資料所測(cè)得參數(shù)

病例Cobb角(度)后凸角(度)漏斗胸指數(shù)胸脊間距(cm)123140．128．5214150．098．3313150．088．4411140．118．5510130．098．6624150．088．6

3 討 論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形是臨床上常見的脊柱三維畸形，約占全部脊柱側(cè)凸畸形的75%～80%，發(fā)病率為2%～4%；該病好發(fā)于青少年女性，男女比例約為1∶4[8-9]。該病會(huì)對(duì)患者的外觀、生活質(zhì)量、心理健康等產(chǎn)生較大影響。此外，漏斗胸畸形是另一個(gè)小兒常見的胸壁畸形，且會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而加重，其發(fā)病率約0.1%～0.3%，男性較女性多見，男女比例為4∶1[10]。凹陷的胸廓除了影響外觀及美感，也會(huì)對(duì)患者心理健康造成不良影響。嚴(yán)重者可壓迫心臟和肺臟，影響其發(fā)育和功能[11]。如果同時(shí)出現(xiàn)了這兩種畸形，對(duì)患者的生理健康和心理健康的影響更為巨大。

對(duì)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形的患者，由于發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例不多[12]。國(guó)外早在1989年就已有學(xué)者關(guān)注這兩種畸形合并出現(xiàn)的情形[13]，之后陸續(xù)有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究[14-15]。但目前關(guān)于該病的發(fā)病原因及發(fā)病率、兩種畸形的聯(lián)系等，尚無確切的、一致的說法[4，14]。目前，統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，對(duì)于該病，手術(shù)矯形是必不可少的選擇。但手術(shù)方法及畸形矯正的先后順序尚不統(tǒng)一。有學(xué)者報(bào)道先行漏斗胸畸形的糾正，然后再擇期行脊柱側(cè)凸畸形的矯形手術(shù)，臨床療效亦可[12]。

我科采用分期手術(shù)治療的方法，1期牽引手術(shù)，除了可以輕度矯正脊柱側(cè)凸畸形外，還可以增大患者肺臟及胸腔大血管的順應(yīng)性，增強(qiáng)肺功能，使患者能夠耐受接之而來的矯形手術(shù)[5，7]。2期矯形手術(shù)，我們先行脊柱側(cè)凸畸形的矯正，恢復(fù)患者軀干、胸廓大致的平衡及外觀；同時(shí)，患者胸廓未行手術(shù)，也方便患者手術(shù)中俯臥位的擺放及維持。待患者一般狀況允許后，行3期漏斗胸畸形矯正術(shù)，可請(qǐng)心胸外科醫(yī)生協(xié)助手術(shù)。我們通常后做胸廓矯形手術(shù)，脊柱側(cè)凸矯形完成后胸廓畸形也得到一定程度的矯正，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行漏斗胸矯正，更有利于手術(shù)設(shè)計(jì)及增加矯形效果。關(guān)于漏斗胸畸形的矯正，常用Nuss方法，采用胸腔鏡輔助可減小創(chuàng)傷，患者恢復(fù)較快，但也存在術(shù)者學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、需要特殊內(nèi)固定器材、手術(shù)費(fèi)用較高等缺點(diǎn)；傳統(tǒng)手術(shù)方法易于掌握、無需鋼板、費(fèi)用低，但創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、感染率高等。病例1出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，我們考慮是患者脊柱側(cè)凸畸形嚴(yán)重，手術(shù)矯形導(dǎo)致神經(jīng)牽拉所致；病例3出現(xiàn)胸部切口感染，可能與患者漏斗胸畸形程度大、畸形部位軟組織覆蓋少有關(guān)；病例6在2期手術(shù)時(shí)同時(shí)完成了脊柱側(cè)凸畸形的矯正和漏斗胸畸形的矯正。

綜上所述，本組病例采用分期手術(shù)的方法，矯正脊柱側(cè)凸合并漏斗胸畸形，臨床療效滿意，患者對(duì)矯形后的外觀滿意，自信心得到極大提高。對(duì)于此類患者，針對(duì)性的制定個(gè)體化的手術(shù)方案，在頭盆環(huán)牽引的基礎(chǔ)上，先行脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后再行漏斗胸畸形矯正，能獲得滿意的矯形效果及胸廓容積，可作為臨床治療方法的選擇之一。

[1] Weinstein SL.The thoracolumbar spine[M].Philadelphia:Lippincot Company;1994.

[2] Prats MR,Gonzalez LR,Venturelli MF,et al.Minimally invasive correction of pectus excavatum among adults[J].Rev Med Chil,2009,137:1583-1590.

[3] Creswick HA,Stacey MW,Kelly RE Jr,et al.Family study of the inheritance of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,2006,41:1699-1703.

[4] Christina AG,Farhang A,Anne B,et al.Genetic linkage localizes an adolescent idiopathic scoliosis and pectus excavatum gene to the 18q chromosome[J].Spine,2009,34(2):E94-100.

[5] 宋西正，易國(guó)良，王文軍，等．改良Halo-骨盆架分期牽引治療重度僵硬性脊柱側(cè)凸的療效分析[J].中國(guó)骨傷，2011，24(9)：737-741．

[6] 宋西正，劉振，王文軍，等．改良Halo-骨盆架在兒童重度脊柱側(cè)凸?fàn)恳委熤械膽?yīng)用價(jià)值[J]．中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39(6)：650-654．

[7] 王文軍，宋西正，晏怡果，等．改良Halo-骨盆架在重度僵硬性脊柱側(cè)凸矯形中的應(yīng)用及牽引能力評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(7)：608-610．[8] Weinstein SL,Dolan LA,Cheng JC,et al.Adolescent idiopathic scoliosis[J].Lancet,2008,371(9623):1527-1537．

[9] Wang WJ,Yeung HY,Chu WC,et al.Top theories for the etiopathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis[J].J Pediatr Orthop,2011,31(1 Suppl):S14-27．

[10] Molik KA,Engum SA,Rescorla FJ,et al.Pectus excavatum repair:experience with standard and minimal invasive techniques[J].J Pediatr Surg,2001,36(2):324-328.

[11] Malek MH,Fonkalsrud EW,Cooper CB,et al.Ventilatory and cardiovascular responses to exercise in patients with pectus excavatum[J].Chest,2003,124(3):870-882.

[12] 田慧中．脊柱側(cè)彎合并漏斗胸的診斷與治療[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(5)：393-394．

[13] Waters P,Welch K,Micheli LJ,et al.Scoliosis in children with pectus excavatum and pectus carinatum[J].J Pediatr Orthop,1989,9(5):551-556.

[14] Hong JY,Suh SW,Park HJ,et al.Correlations of adolescent idiopathic scoliosis and pectus excavatum[J].J Pediatr Orthop,2011,31(8):870-874.

[15] Karner CM,Long F,Solnica-Krezel L,et al.Gpr126/Adgrg6 deletion in cartilage models idiopathic scoliosis and pectus excavatum in mice[J].Hum Mol Genet,2015,24(15):4365-4373.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.001

專題欄目——主持人王文軍教授

2016-04-28；

2016-06-13

國(guó)家自然科學(xué)基金(No.31570946).

*通訊作者，E-mail：wwj1202@hotmail.com.

R682

A

秦旭平)