， ，

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

·脊柱外科專題·

小劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性脊柱壓縮性骨折的療效分析

顏學(xué)亮，曹奇，陳小明

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421001)

目的探討小劑量骨水泥在老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性脊柱壓縮性骨折治療中的臨床效果。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)； 骨水泥； 跳躍性； 壓縮性骨折

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是臨床上治療老年骨質(zhì)疏松性脊椎壓縮骨折及椎體血管瘤等疾患中的一種介入治療手段[1]。通過采用經(jīng)皮穿刺的方法，經(jīng)椎弓根把骨水泥(PMMA)注入壓縮骨折的椎體，有增強骨折椎體強度、穩(wěn)定脊柱、止痛效果好和幾近無創(chuàng)等優(yōu)點[2]。但對于多節(jié)段壓縮性骨折，尤其是跳躍性骨折的治療，臨床報道較少。本院應(yīng)用小劑量骨水泥PVP治療53例老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性椎體壓縮骨折患者，取得了較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2012年5月～2015年11月本院住院治療的老年性骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮骨折53例，其中男18例，女35例。年齡58～85歲，平均67.10±6.52歲，接受椎體成形術(shù)的病變椎體胸5椎1個，胸6椎1個，胸7椎4個，胸8椎3個，胸9椎5個，胸10椎11個，胸11椎15個，胸12椎23個，腰1椎19個，腰2椎13個，腰3椎10個，腰4椎6個，腰5椎5個。53例均有明顯胸腰背疼痛、或肋間神經(jīng)痛，坐立及翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難，但無脊髓、神經(jīng)根損害癥狀。X線檢查示椎體不同程度壓縮性骨折，CT掃描示骨折椎體后壁完整，椎管無占位性病變。

1.2檢查及手術(shù)方法術(shù)前對患者的一般情況進行系統(tǒng)評估，包括凝血功能、心肺功能。術(shù)前均拍攝脊柱正側(cè)位X線片；骨折部位行CT檢查，以觀察椎體后緣是否完整、有無移位，行MRI檢查或體內(nèi)有金屬物殘留不宜行MRI檢查者行ECT檢查以確定病椎。排除結(jié)核、腫瘤等其它疾病引起的病理性骨折。手術(shù)在局麻下進行，必要時術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)中監(jiān)測生命體征，C臂X光機監(jiān)控下操作，體位取俯臥位及正、側(cè)位透視下，確定傷椎及椎弓根穿刺點及穿刺方向，消毒鋪巾后，局部麻醉，C形X光機監(jiān)控下，經(jīng)椎弓根入路于9～10點方向，進針到椎體前1/3或1/4處。如病人身體狀況經(jīng)評估后認為可耐受手術(shù)，可同時進行多節(jié)段穿刺。到達預(yù)定位置后，調(diào)合骨水泥兩種成分待其呈牙膏狀抽入空針內(nèi)，緩慢推注，C形X光機監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，當骨水泥到達椎體后壁或充滿椎體時停止推注，3～5 min后待骨水泥稍凝固再旋轉(zhuǎn)一圈后拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。本組53例患者均采用單側(cè)椎弓根穿刺注射，骨水泥注射量為平均1.2～2.15 mL(1.8±0.42 mL)。注射時可囑患者適當活動下肢以了解有無脊髓、神經(jīng)損傷情況。注射完畢后觀察10～15 min，了解骨水泥反應(yīng)情況，術(shù)前一般無需應(yīng)用抗生素。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第二天帶腰圍下床活動，并配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療：仙靈骨葆膠囊，3粒，一日三次；鈣片，一至兩片，一天一次。術(shù)后觀察患者癥狀、體征改變以及是否有傷口感染、骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后3天，1周，術(shù)后6月復(fù)查，常規(guī)行X線檢查，了解骨水泥在椎體內(nèi)的分布、滲漏情況，必要時復(fù)查CT或MRI。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析術(shù)前、術(shù)后、隨訪時VAS評分數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用配對t檢驗進行分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為25～45 min，平均35 min。本組53例有52例得到隨訪，隨訪時間6～18(10.5±2.5)月，所有病例中，術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏6例，均無肺栓塞、血管栓塞等嚴重并發(fā)癥。疼痛緩解程度分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，輕微緩解(MR)，無效(NR)。結(jié)果53例中35例CR，15例PR，CR+PR為94%。剩余3例患者經(jīng)口服非甾體類藥物及其它對癥處理后疼痛緩解。療效評定采用WHO標準采用疼痛視覺類比評分(VAS)進行疼痛療效測評，其術(shù)前、術(shù)后及隨訪時的VAS的評分分別為：7.83±0.75，4.32±0.72，2.23±0.49。差異具有顯著性(P<0.01)。典型病例如圖1和圖2。

圖1 典型病例一 A：術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)有跳躍性壓縮性骨折；B：術(shù)中穿刺；C：術(shù)后檢查示骨水泥填充滿意

圖2 病例二 A：術(shù)前X光檢查，除發(fā)現(xiàn)有脊柱壓縮性骨折外，還發(fā)現(xiàn)合并有腎結(jié)石；B:核磁檢查確診有跳躍性骨折；C:術(shù)中順利穿刺，注入藥物，癥狀緩解

3 討 論

本文采用小劑量(1.8±0.42 mL)骨水泥PVP治療53例老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段跳躍性椎體壓縮骨折，取得了較滿意的療效，本組病例有效率在94%左右，與蘇偉坤研究的93%有效率比較接近[3]。

Yoem，等[4]按骨水泥滲漏的路徑方向?qū)B漏分為B型、C型和S型三種類型。其中，B型為沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣；C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏；S型為沿椎間靜脈滲漏。而PVP手術(shù)時骨水泥主要填充骨小梁之間的小腔隙，即以穿刺點為中心向四周彌散、填充。注射壓力過高，骨水泥容易沿椎體中心靜脈、椎基底靜脈滲漏到椎體后緣，形成外漏。本組病例發(fā)生骨水泥滲漏6例，其中5例C型，1例S型。未出現(xiàn)血管及肺栓塞及椎管占位等嚴重并發(fā)癥。Hulme,等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，PVP的滲漏以椎管內(nèi)硬膜外滲漏多見，骨水泥填充以小腔隙填充為主，彌散方式為均勻彌散。骨水泥的注入時量過大、過快、過稀、注入壓力大容易導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生。宓士軍,等[6]認為術(shù)后療效與骨水泥的注入量不成正比，故不應(yīng)盲目追求填充量。Kallmes[7]進行對比研究后發(fā)現(xiàn)高劑量組與低劑量組之間沒有明顯差異，骨水泥充填過量并不能顯著提高臨床效果，而只能增加骨水泥滲漏的發(fā)生。王振堂,等[8]認為填充的劑量應(yīng)根據(jù)病變的部位和破壞的范圍及椎體塌陷的程度來確定，療效與骨水泥覆蓋椎體的破壞范圍有關(guān)，與骨水泥的劑量不成正比，而并發(fā)癥與灌注的劑量關(guān)系極大。本組病例未出現(xiàn)嚴重滲漏并發(fā)癥，與手術(shù)操作時嚴密的監(jiān)測有關(guān)，并不追求過快、足量的骨水泥注射。

術(shù)前利用CT檢查等了解椎體有無后壁骨折，可大大減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。受傷椎體后壁完整及椎體內(nèi)血管與椎管不相通時可行PVP術(shù)。術(shù)前的主要措施有：全面的術(shù)前準備；嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證；對患者進行CT檢查明確骨折類型，了解椎體后壁的完整性；MRI檢查硬膜外受壓及椎管周圍血管分布情況等。王立,等[9]認為PVP術(shù)前仔細檢查患者MRI終板信號帶完整性和(或)椎間盤內(nèi)T2W信號變化對預(yù)判骨水泥椎間盤漏有十分重要的意義。此外，由于MRI是目前判別OVCF疼痛責任椎的敏感工具，為PVP術(shù)前必行檢查。另外，術(shù)前MRI預(yù)判骨水泥漏入椎間盤還可以減少患者放射暴露量。術(shù)中影像監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象應(yīng)立即停止注射，觀察患者反應(yīng)，必要時轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。麻醉選擇：一般采取局部麻醉，必要時可全麻并進行心電監(jiān)護、神經(jīng)電生理監(jiān)測。注射骨水泥時必須掌握好骨水泥的濃度和劑量以及注射時機：骨水泥應(yīng)呈糊狀行注射，過稀時可外滲引起脊髓、神經(jīng)根的損傷及肺栓塞、血管栓塞等嚴重并發(fā)癥。拔出工作通道前，旋轉(zhuǎn)一下套管可以使套管內(nèi)的骨水泥與已經(jīng)注入椎體內(nèi)的骨水泥分離，以免殘留在套管內(nèi)的骨水泥會在拔出套管時漏出，也可以防止套管固定于椎管內(nèi)的骨水泥中。

PVP治療壓縮性骨折時，一般采用單側(cè)椎弓根穿刺，可基本滿足臨床治療的需要。臨床上，一般采用經(jīng)左側(cè)椎弓根穿刺。術(shù)中只要骨水泥填充越過椎體中線，疼痛癥狀可有效緩解。對于術(shù)中骨水泥分布欠理想，或癥狀緩解不明顯的患者，可加做對側(cè)椎弓根穿刺推注骨水泥，以充分填充椎體，有效緩解臨床癥狀[10]。對于椎弓根狹長或發(fā)育畸形等原因不便穿刺時，可采用對側(cè)穿刺。同時，對于老年患者有后凸或側(cè)彎畸形，穿刺時調(diào)整好棘突位于雙側(cè)椎弓根中間，加大或減少穿刺角度，以期獲得滿意的療效。

總之，經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種經(jīng)典的微創(chuàng)技術(shù)，治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折療效滿意，且骨水泥的注入量與臨床的效果之間無必然聯(lián)系。從臨床治療的安全角度考慮，建議手術(shù)時應(yīng)注意控制骨水泥量且盡量使骨水泥分布均勻，以避免骨水泥滲漏的發(fā)生[11]。對于多節(jié)段的跳躍性壓縮性骨折，一次盡量不要超過5節(jié)[12]。并且穿刺應(yīng)在X光機監(jiān)視下仔細操作，術(shù)前的體查及對病情的綜合評估尤為重要。

[1] Belkoff SM.M this JM.Jasper LE.et al.The biomechanical of vertebroplasty.The effect of cement volume on bio mechanical behavior[J].Spine,2001.26 1537-1541.

[2] Barr JD,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal tabilization[J].Spine,2000.25(8):923-928.

[3] 蘇偉坤，椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療老年性胸腰椎壓縮性骨折的療效比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志，2015.10(4)，76-78.

[4] Yeom JS,Kim WJ,Choy WS et al.Leakage of cement percutaneous trans pedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].Bone Joint Surgry,2003.85:83- 89.

[5] Hulme PA,Krebs J,Ferguson S J,et al.Vertebroplasty and kyphoplast y:a syst emati creview of 69 clinical studies[J].Spine,2006.31:1983- 2001.

[6] 宓士軍，高景春等.關(guān)于椎體成形術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防[J].中國矯形外科雜志，2008.15 1189-1191.

[7] Kallmes DE,Jensen ME.Percutaneous vertebroplasty[J].Radiology 2003.229 27-36.

[8] 王振堂 等 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的幾點體會[C].第八界全國腫瘤介入診療學(xué)術(shù)大會論文匯編.

[9] 王立，鐘潤泉，郭東明，等 應(yīng)用 MRI 預(yù)判經(jīng)皮椎體增強術(shù)中骨水泥的鄰近椎間盤滲漏[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010.26(13)：2358-2361.

[10] 邢文釗，張志國，劉長城等 小劑量骨水泥注射治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010.10，976-978.

[11] 顏學(xué)亮，曹奇等，小劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折[J].醫(yī)藥前沿雜志，2012.12(31).795-797.

[12] 鄭召民，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)-問題與對策[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006.86(2)，1878-1880.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.04.003

2016-03-13；

2016-04-19

方法回顧性分析本科室采取小劑量骨水泥經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療53例老年骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段脊柱壓縮性骨折患者的療效。53例患者中，男性18例，女性35例。平均年齡67.10±6.52歲?；颊咝g(shù)前均行骨密度測量(T值<-2.5)、MRI或ECT檢查以確診?；颊呔?jīng)單側(cè)椎弓根穿刺注射藥物，單個椎體注射骨水泥劑量為1.2～2.1 mL，平均1.8±0.38 mL,所有手術(shù)均一次性成功。術(shù)前、術(shù)后2天、術(shù)后半年隨訪時行疼痛視覺類比評分(VAS)以評價臨床治療效果。結(jié)果本組53例的病椎至少2個，多至5個，平均2.31個。使用小術(shù)劑量骨水泥前患者VAS評分為7.83±0.75，治療后2天VAS評分為4.32±0.72，隨訪時VAS評分為2.23±0.49，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論小劑量骨水泥可有效緩解老年性骨質(zhì)疏松癥多節(jié)段壓縮性骨折患者的疼痛。

R683.2

A

秦旭平)