王先惠 夏 洪 葉 瑩 曾六齡 李艷紅

(武漢市武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

?

·其 他·

Permcath導(dǎo)管與肝素涂層Palindrome導(dǎo)管在老年透析中的臨床效果比較

王先惠 夏 洪 葉 瑩 曾六齡 李艷紅

(武漢市武昌醫(yī)院內(nèi)五科，湖北 武漢 430063)

目的 觀察并比較老年透析患者應(yīng)用Permcath導(dǎo)管與肝素涂層Palindrome導(dǎo)管后透析充分性，導(dǎo)管凝血功能變化，分析Palindrome導(dǎo)管臨床效果與安全性。方法 選取45例老年慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對象。根據(jù)中心靜脈置管材料不同分為觀察組和對照組，觀察組(19例)均采用Palindrome導(dǎo)管置管，對照組(26例)采用常規(guī)Permcath導(dǎo)管，所有患者術(shù)后均保持隨訪12個月，記錄兩組患者置管前與1 w后凝血功能的變化，置管1 w與12個月后透析期間血流速度、尿素清除指數(shù)(Kt/V)以及隨訪期間血栓相關(guān)性導(dǎo)管功能不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者均保持隨訪。隨訪期間觀察組感染率為10.5%(2/19)，與對照組無明顯〔11.5%(3/26)，P>0.05〕差異。對照組6例出現(xiàn)導(dǎo)管不暢，觀察組2例出現(xiàn)導(dǎo)管不暢病例。對照組導(dǎo)管不暢率顯著高于觀察組(P<0.05)。兩組患者置管1 w內(nèi)未出現(xiàn)明顯的凝血功能異常，觀察組與對照組的凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)均無明顯差異(P>0.05)。觀察組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時稍有降低，但差異不明顯(P>0.05)；對照組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時明顯降低(P<0.05)。置管后，觀察組平均透析血流量、Kt/V明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 老年透析患者置入肝素涂層Palindrome導(dǎo)管在控制導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、維持透析充分性方面有顯著優(yōu)勢。

肝素涂層導(dǎo)管；血液透析

半永久Cuff導(dǎo)管是維持性血液透析患者血管通路的一種方式，尤其適用于血管條件差、不能行動靜脈內(nèi)瘺的患者〔1〕。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著導(dǎo)管使用時間延長，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加〔2〕。保持血管通路良好是，維持足夠的透析血流量是充分透析的前提，纖維蛋白鞘、血栓是半永久導(dǎo)管出現(xiàn)血管通路功能不良的主要原因。既往有學(xué)者指出口服抗凝劑或者導(dǎo)管內(nèi)滴注抗凝劑可有效抑制纖維蛋白鞘或血栓形成，但口服抗凝藥物可增加終末期腎病患者出血的風(fēng)險，而導(dǎo)管內(nèi)滴注藥物可能增加導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)生預(yù)防或處理導(dǎo)管不暢〔3〕。我科對老年血管基礎(chǔ)較差的患者使用新型材料肝素涂層Palindrome導(dǎo)管建立血管通路，在預(yù)防或避免血管不暢，維持透析充分性取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院血液透析中心行維持性血液透析治療的患者為研究對象，共45例。入選患者年齡均超過60歲，透析時間6～10年，因多次內(nèi)瘺失敗，無法再次建立內(nèi)瘺需經(jīng)中心靜脈置管。原發(fā)疾病包括：糖尿病腎病26例，高血壓腎病11例，腎小球腎炎6例，多囊腎2例。根據(jù)心靜脈置管材料不同分為觀察組和對照組，觀察組患者均采用Palindrome導(dǎo)管置管，對照組患者采用常規(guī)Permcath導(dǎo)管。觀察組19例，平均年齡(68.5±5.2)歲，男10例，女9例，平均透析時間為(58.3±19.6)個月，置管時間(15.0±7.7)個月，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管18例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例。對照組26例，年齡(68.1±6.0)歲，男14例，女12例，透析時間(60.1±17.2)個月，置管時間(16.7±8.2)個月，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管24例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈2例。兩組患者均保持隨訪，無脫失病例，隨訪時間12～30個月，兩組患者在年齡、性別、透析時間、置管部位、置管時間等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈Seldinger技術(shù)插管，美國COVIDIEN公司的Permcatch帶滌綸雙腔透析導(dǎo)管，管腔13.5Fr ，長度為36～40 cm 帶Cuff導(dǎo)管，用Seldinger法作頸內(nèi)靜脈置管，24例常規(guī)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，2例因血管原因選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)。觀察組同樣在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈Seldinger技術(shù)插管，美國COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit帶肝素涂層雙D管腔，14.5Fr，長度36～40 cm，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管18例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈1例。兩組患者均仰臥位操作，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以胸鎖乳突肌、鎖骨頭、鎖骨的三角形頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，一手按壓動脈并向內(nèi)側(cè)小心推開，另一手持穿刺針于頸動脈外側(cè)與皮膚呈30°～45°角度進(jìn)針，見暗紅色靜脈血緩慢流出提示為靜脈，固定穿刺針并插入導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)管在體表的投影評估皮下位置和導(dǎo)管皮膚出口，部分血管條件不好或者穿刺難度較大患者可在彩超定位下幫助穿刺。隧道針將導(dǎo)管引入后擴(kuò)張導(dǎo)管順導(dǎo)絲插入，小心抽出擴(kuò)張導(dǎo)管的內(nèi)心，并沿外套管將雙腔留置導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，撕去外套管，一般保留Cuff距離導(dǎo)管皮膚出口約2～3 cm，皮下隧道約10～15 cm，導(dǎo)管尖端大概在體表定位的3～4肋水平，縫合皮膚，無菌敷料包扎，一般于置管后第2天再行血液透析。兩組患者均規(guī)律性血液透析，3次/w，為避免其他因素干擾，均采用德國貝朗Dialog+透析機(jī)，貝朗透析器，聚砜膜面積1.5 m2，平均超濾(1 000±300)ml，兩組患者透析期間均常規(guī)使用低分子肝素鈉平均4 000 U/次抗凝，促紅細(xì)胞生成素、葉酸改善貧血癥狀。所有患者術(shù)后均隨訪12個月以上，常規(guī)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，了解有無血栓形成，記錄兩組患者插管12個月前后透析充分性的變化以及感染、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能根據(jù)置管前與1 w后凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血活酶時間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)評估。記錄兩組患者置管后1 w與12個月后血流量、尿素清除指數(shù)(Kt/V)評估透析充分性的變化。根據(jù)K/DOQ 推薦方式計算平均Kt/V并作為透析效果的客觀評價指標(biāo)，置管前和末次隨訪分別采血測定腎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及處理 ①置管術(shù)后兩組患者均有1例隧道出血，經(jīng)局部加壓均能止血。②4例患者(對照組、觀察組各2例)導(dǎo)管出口處出現(xiàn)典型的紅腫熱痛表現(xiàn)，考慮導(dǎo)管出口處感染，在導(dǎo)管出口周圍局部給予莫匹羅星軟膏并加強(qiáng)換藥，抗生素封管(生理鹽水2 ml+頭孢唑林鈉0.5 g，動靜脈側(cè)各約2 ml)，感染未進(jìn)一步進(jìn)展，透析期間未出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，連續(xù)封管5 d，導(dǎo)管出口處紅、腫、熱、痛減輕或消失，復(fù)查血常規(guī)無明顯異常。對照組1例導(dǎo)管出口處腫痛并有膿性分泌物，且局部抗生素治療無明顯效果，透析期間全身靜脈應(yīng)用抗生素仍出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，考慮隧道感染，給予拔管重新置管。觀察組感染率為10.5%(2/19)，對照組為11.5%(3/26)，兩組無明顯差異(P>0.05)。③對照組6例(23.1%)出現(xiàn)導(dǎo)管不暢，及時給予注射用尿激酶 20萬U+4 ml 生理鹽水封管，3例恢復(fù)通暢，3例仍不通暢給予導(dǎo)管動、靜脈腔滴注生理鹽水50 ml+10萬U注射用尿激酶，2例恢復(fù)通暢，1例溶栓失敗，患者頸部、顏面部、同側(cè)上肢腫脹，透析血流量不足，行彩超檢查提示導(dǎo)管靜脈血栓形成，給予拔管并重新置管。觀察組2例(10.5%)出現(xiàn)導(dǎo)管不暢，尿激酶滴注后改善。對照組導(dǎo)管不暢率顯著高于觀察組(P<0.05)。

2.2 置管前與置管1 w后兩組患者凝血功能的變化 置管前、置管1 w后觀察組患者PT、APTT、INR與對照組均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.3 置管1 w與12個月時兩組患者透析充分性的比較 觀察組置管12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時稍有降低，但差異不明顯(P>0.05)；對照組12個月后的平均透析血流量、Kt/V較置管1 w時明顯降低(P<0.05)。置管后觀察組平均透析血流量、Kt/V明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別nPT(s)APTT(s)INR觀察組19置管前11.08±0.9625.71±5.701.13±0.11置管1w后12.07±0.8529.52±6.131.12±0.13對照組26置管前11.30±0.8427.77±6.881.14±0.16置管1w后10.47±0.8226.57±7.451.10±0.12

組別n血流量(ml/min)Kt/V觀察組19置管1w后230.0±88.71.33±0.5012個月后227.2±90.62)1.27±0.422)對照組26置管1w后225.3±86.91.35±0.5612個月后170.0±90.21)1.02±0.381)

與本組置管1 w比較：1)P<0.05；與對照組置管12個月后比較：2)P<0.05

3 討 論

本研究納入患者均為老年終末期腎病患者，因個人血管原因動靜脈內(nèi)瘺失敗，無法再次建立內(nèi)瘺需經(jīng)中心靜脈置管，長期透析治療的血管通路只能選擇中心靜脈置管，探尋更穩(wěn)定的導(dǎo)管材料，盡量減少這部分患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，保證透析治療效果是本次研究的主要目的。與國內(nèi)報道相符〔4，5〕。本文結(jié)果提示使用Palindrome導(dǎo)管建立血管通路與Permcath 導(dǎo)管比較，并不會增加感染率，且肝素涂層導(dǎo)管可降低導(dǎo)管不暢的風(fēng)險。

根據(jù)臨床報道，導(dǎo)管內(nèi)感染、血栓或纖維蛋白鞘是長期置管的最常見的并發(fā)癥，一般感染率約為5%～15%，本次研究中兩組患者均超過10%，對照組稍高于觀察組，可能與納入的部分病例為糖尿病腎病有關(guān)，這部分患者本身存在易感因素，且感染不易控制。對新置入半永久靜脈導(dǎo)管隨訪中發(fā)現(xiàn)，約48%的患者出現(xiàn)導(dǎo)管失功，其中因感染而失功占15%～40%〔6，7〕。本研究提示老年維持性血透患者使用肝素涂層Palindrome導(dǎo)管的中安全性較高。

一般半永久導(dǎo)管的纖維蛋白鞘、血栓發(fā)生率較高，且因材料不同而差異較大，約為12%～60%之間〔8〕，且隨著置管時間延長而增加。本研究觀察組導(dǎo)管不暢率顯著低于對照組，這與Palindrome導(dǎo)管本身設(shè)計及材料有關(guān)：①雙D管腔，14.5Fr外徑，新型Carbonthane材料，抗打折性能良好。②激光切槽Laser-cut Slot設(shè)計可減少位置性梗阻(貼壁)發(fā)生，自我沖刷機(jī)制可減少血小板黏附，減少血栓形成，降低導(dǎo)管失功風(fēng)險。③對稱管尖Symmetric Tip，正接、反接均符合KDOQI指南要求的再循環(huán)低于5%。

血栓相關(guān)性導(dǎo)管功能不良是導(dǎo)管失功的重要原因，主要指血栓形成與導(dǎo)管周圍形成纖維鞘，均可影響透析的充分性。本研究進(jìn)一步證實了肝素涂層導(dǎo)管較常規(guī)Permcath導(dǎo)管能更好地維持透析充分性。肝素涂層導(dǎo)管在其他學(xué)科領(lǐng)域抗血栓治療具有顯著的抗血栓作用，于文等〔9〕在心內(nèi)支架體外研究中發(fā)現(xiàn)，層層自組裝殼聚糖/肝素復(fù)合涂層膜具有顯著的抗支架血栓作用，且穩(wěn)定性良好，安全性較高。劉東等〔10〕在體外循環(huán)的研究中使用肝素和海藻酸鈉交聯(lián)反應(yīng)，形成生物型高分子材料肝素化涂層，通過試驗證明肝素化涂層管道具有良好的血液相容性和抗凝血性能，未見明顯不良反應(yīng)。本次研究中觀察組患者肝素涂層導(dǎo)管血管通路均保持通暢，有效保持了血液透析的充分性，而且隨訪期間均未出現(xiàn)明顯的凝血功能異常，提示該材料對中國人群安全性較高，穩(wěn)定性較好，尤其適合高齡、血管條件差、不能行動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者。

1 王 琰，孫淑清，陳 今，等.中心靜脈長期透析導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘套形成伴鈣化的診治分析〔J〕.中國血液凈化，2014；13(9):666-8.

2 彭愛民，楊盧蓉，楊 林，等.帶滌綸套透析導(dǎo)管 102 例臨床應(yīng)用〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013；34(2):273-6.

3 葉朝陽.中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策〔J〕.中國血液凈化，2011；10(9):465-7.

4 易麗萍，張悅鳳.血液透析導(dǎo)管材料選擇及感染的防治〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011；15(29)：5421-4.

5 鄭 潔，黃 雯，姜立萍.老年透析患者隧道式中心靜脈置管相關(guān)血流感染臨床分析〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2012；34(4):295-8.

6 張 喆，申 偉，孔耀中.中心靜脈導(dǎo)管功能不良預(yù)防性治療措施的研究進(jìn)展〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013；34(24):3821-4.

7 李 京，戴曉霞，張宜默，等.血液透析長期中心靜脈留置導(dǎo)管功能不良發(fā)生率及影響因素分析〔J〕.中國血液凈化，2010；9(4):178-81.

8 段青青，張麗紅，王保興．中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘的研究進(jìn)展〔J〕.中華腎臟病雜志，2011；27(10)：12-3.

9 于 文，蔣金法，孟 晟，等.層層自組裝殼聚糖/肝素復(fù)合涂層膜對支架血栓形成的影響〔J〕.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008；29(11)：1324-7.

10 劉 東，李 彤，于美麗，等.海藻酸鈉交聯(lián)肝素涂層在體外循環(huán)及人工心肺支持裝置管路中的應(yīng)用〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011；12(21)：3855-8.

〔2015-09-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

武漢市衛(wèi)生局科研項目(WX15C19)

王先惠(1985-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2016)23-5950-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.075