徐麗娜 李峰 張艷云 高楠 胡明芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科，鄭州 450052

功能性構(gòu)音障礙患兒舌根音異常的語音特點和康復(fù)訓(xùn)練

徐麗娜 李峰 張艷云 高楠 胡明芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科，鄭州 450052

目的 探討功能性構(gòu)音障礙（FAD）患者舌根音異常的語音特點和康復(fù)訓(xùn)練方法。方法 分析87例FAD患者舌根音異常的語音特點，對其中72例舌根音異常的患者進行針對性康復(fù)訓(xùn)練，對舌根音構(gòu)音異常和年齡的關(guān)系進行關(guān)聯(lián)性分析和簡單線性回歸分析。結(jié)果 /g/的構(gòu)音錯誤主要是置換成/d/、/b/或脫落；/k/音主要置換為/d/、/t/、/g/、/p/、/b/；/h/音主要置換成/g/、/f/、/p/、/b/或脫落。/g/、/k/、/h/均涉及的錯誤方式為舌前音化及雙唇音化。舌根音與/a/、/e/為韻頭的韻母相拼時，構(gòu)音錯誤以舌前音化為主；而與/u/為介母的韻母相拼時，主要表現(xiàn)為雙唇音化。經(jīng)過3～10次語音訓(xùn)練，發(fā)音錯誤字?jǐn)?shù)由訓(xùn)練前的（40.28±6.08）減少到訓(xùn)練后的（6.24±2.61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-7.379, P=0.000）。FAD患者舌根音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.691，P=0.000），年齡對舌根音構(gòu)音錯誤的決定系數(shù)為0.472。結(jié)論 舌根音構(gòu)音錯誤類型主要為置換，舌根音與不同韻母相拼時，錯誤方式不同；針對性康復(fù)訓(xùn)練的療效確切；年齡是影響舌根音構(gòu)音障礙預(yù)后的重要因素。

功能性構(gòu)音障礙； 舌根音； 語音特點； 康復(fù)訓(xùn)練

功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorders，F(xiàn)AD）是指構(gòu)音器官形態(tài)及運動功能無異常，聽力正常，語言發(fā)育大致達(dá)到4歲以上，發(fā)音錯誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)，但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙[1]。其病因主要涉及12p13.33基因位點的缺失[2]及中樞聽覺加工時間延長[3]。研究[4]顯示FAD患兒構(gòu)音障礙主要累及輔音，漢語21個輔音按發(fā)音部位分為雙唇音、唇齒音、舌根音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌尖后音，其中舌根音包括3個輔音/g/、/k/、/h/。國內(nèi)學(xué)者[5]指出對FAD從發(fā)音部位與發(fā)音方式來進行分類及設(shè)計訓(xùn)練的方法使語音訓(xùn)練更具有針對性，而目前對FAD的研究多側(cè)重于對其輔音特點和訓(xùn)練方法進行概括性分析和探討，本研究針對舌根音這一FAD患兒常見錯誤輔音，以舌根音與韻母的不同組合為切入點，深入探討其語音特點及康復(fù)訓(xùn)練方法，以期為舌根音的針對性康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 材料和方法

1.1 對象

研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)：1）符合日本聽力言語學(xué)會制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2）年齡≥4歲；3）無舌系帶過短、唇腭裂等引起語音障礙的畸形；4）智力測定（經(jīng)兒科醫(yī)師診斷）IQ值>70分[7]；5）電測聽法（經(jīng)耳科醫(yī)師診斷），平均聽閾值<30 dB[8]，排除患有神經(jīng)精神疾患及腦癱所致構(gòu)音障礙的患兒。選擇2014年6月—2015年1月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科診斷為FAD并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的舌根音異常患者87例，其中男性65例，女性22例；年齡4～ 20歲，平均（6.26±2.98）歲，探討舌根音的語音特點。其中72例FAD患兒接受了語音康復(fù)訓(xùn)練，未進行語音訓(xùn)練者15例，其中9例因為路途遙遠(yuǎn)，6例因患兒不配合。舌根音康復(fù)訓(xùn)練方法的研究以接受語音訓(xùn)練的72例患兒為研究對象，其中男性55例，女性17例；年齡4～20歲，平均（6.46±3.21）歲。

1.2 評估方法

采用美國KAY PENTAX公司生產(chǎn)的Model 4500計算機語音工作站（computer speech lab，CSL）以及配套錄音話筒等相關(guān)設(shè)備，使用自擬舌根音評估表（表1）作為錄音和評估材料。參考普通話聲韻母配合音節(jié)表[9]，將/g/、/k/、/h/分別與單韻母、復(fù)韻母依次排列組合，共56個漢字。

表1 舌根音評估字表Tab 1 Word table for speech evaluation of velar

使用標(biāo)準(zhǔn)普通話，語音師領(lǐng)讀患兒朗讀舌根音字表并進行錄音，口唇距離麥克風(fēng)8～10 cm，每個漢字持續(xù)1～2 s，領(lǐng)讀3遍，3名語音師對患兒發(fā)音正誤獨立判聽和評估，僅憑聽力難以分辨的音節(jié)，使用CSL分析其語譜圖特點后做出評估；正常/g/、/k/語譜圖表現(xiàn)為塞音的沖直條，/h/音表現(xiàn)為擦音的亂紋特征，調(diào)取錄音對應(yīng)的語譜圖，判定發(fā)音起始部位/g/、/k/是否表現(xiàn)為一條清晰明顯的豎直條，/h/音是否表現(xiàn)為均勻的雨潲樣圖形，評判結(jié)果不一致的音節(jié)，重新判聽，取一致的結(jié)果。

對72例接受康復(fù)訓(xùn)練的患兒，訓(xùn)練前后分別錄音，錄音方法同上，評估患兒訓(xùn)練前后錯誤發(fā)音的字?jǐn)?shù)。

1.3 訓(xùn)練方法

訓(xùn)練模式：一對一訓(xùn)練，每課時45 min，10次課時為一個療程，每周2次，家長陪同訓(xùn)練。訓(xùn)練程序為錄音—評估—訓(xùn)練—錄音—評價，按音素—音節(jié)—漢字—詞組—句子—兒歌的順序進行。從發(fā)音部位看，/g/、/k/、/h/屬于舌根音；按發(fā)音方式來分，/g/、/k/屬于塞音，/h/屬于擦音，發(fā)音機制是舌面后部，即舌根部與軟腭相接或相近，氣流在此部分受阻而發(fā)出的音，/g/音側(cè)重于舌根突然脫離軟腭，氣流迸發(fā)而出，爆發(fā)成聲，/k/音則需用力送氣，/h/音是氣流從舌根與軟腭形成的窄縫中摩擦成聲。

1.3.1 常規(guī)語音訓(xùn)練 1）構(gòu)音訓(xùn)練：借助清潔棉簽幫助患兒明確舌根部的具體位置，語音師口部盡可能張開，頭部后仰30°，舌根部拱起與軟腭接觸，示范發(fā)音/ga/、/ka/、/ha/，讓患兒觀察并模仿發(fā)音時的舌位。對患兒舌根部抬高困難及患兒舌前音化的情況，采用“舌體后推法”，囑患兒頭后仰45°，用清潔壓舌板將舌體向后推壓，然后囑患兒嘗試發(fā)音。

2）聽辨訓(xùn)練：在訓(xùn)練過程中，采用CSL反復(fù)播放患兒不同訓(xùn)練課時的錄音，并與語音師的錄音資料對比（每個患兒均建立個人錄音資料文件夾），幫助患兒分辨正確與錯誤音，不斷進行語音刺激。3）視覺反饋：對學(xué)齡期及以后的患者、理解能力尚可的部分學(xué)齡前患兒，利用CSL將聲音信號轉(zhuǎn)化為語譜圖，使聲音圖像化、視覺化，將語音師與患兒的語譜圖進行比對，幫助患兒認(rèn)識自身錯誤發(fā)音，明確正確發(fā)音，并模仿示范的語譜圖。

①/h/音視覺反饋：/h/音為擦音，正常語譜圖特征表現(xiàn)為亂紋，發(fā)音起始部分為均勻的豎形紋樣，患者訓(xùn)練前/h/音輔音脫落，無亂紋表現(xiàn)，且能量顯示以空白居多，首先讓患者明確語譜圖中亂紋代表氣流的摩擦，然后患者通過緩慢呼氣，同時調(diào)整舌根與上腭形成的狹窄通路，模仿示范的亂紋，并反復(fù)進行對比（圖1）。

②/g/、/k/音視覺反饋：/g/音為塞音，語音師示范正常語譜圖，發(fā)音起始部位為一條整齊明了的豎直線，患者訓(xùn)練前/g/音語譜圖中沖直條模糊、斷續(xù)。通過比對，使患者明確自己與語音師發(fā)音語譜圖沖直條的差距，然后幫助患者通過調(diào)整舌體后縮的程度，增加舌根部頂緊上腭的力度，模仿示范的沖直條，反復(fù)對比，力求沖直條清晰、筆直、無斷續(xù)，訓(xùn)練后沖直條清晰明了，較之前整齊連貫（圖2）。/k/音與/g/音同為塞音，同理可進行/k/音視覺反饋輔助訓(xùn)練。

圖1 /h/的發(fā)音Fig 1 The pronunciation of /h/

圖2 /g/的發(fā)音Fig 2 The pronunciation of /g/

1.3.2 針對性康復(fù)訓(xùn)練 1）/g/音訓(xùn)練。①過渡發(fā)音：/g/音通常由/k/和/h/音的訓(xùn)練順延而來，待患兒已獲得舌根用力的發(fā)音體驗，舌根部力量得到一定時間的鍛煉，再囑患兒舌根用力拱起及突然撤離，發(fā)/ge/音；②/a/音誘導(dǎo)發(fā)音：患兒發(fā)開口元音/a/，并有意識延長/a/與/ga/音發(fā)音時間，它與/g/音舌位接近，囑患兒發(fā)/a/—/ga/—/a/—/ga/反復(fù)進行，由易到難，逐漸過渡到元音/u/與/g/的組合發(fā)音/gu/，再泛化到/g/與復(fù)韻母等其他音節(jié)的發(fā)音；③舌體被動后移：囑患兒頭后仰，舌體隨著仰頭動作逐漸后移，舌根部順勢與上腭接觸，此時可以嘗試發(fā)/g/音，體會舌根部與上腭接觸發(fā)音的感覺。2）/k/音訓(xùn)練。①咳痰誘導(dǎo)法：囑患兒做出淺咳清嗓的動作，先試做咳痰動作及發(fā)無聲/ke/音，體會舌根用力的感覺，再逐漸發(fā)出有聲/ke/音，咳痰—發(fā)音—咳痰—發(fā)音反復(fù)進行，慢慢過渡到其他音節(jié)；②觸覺感受發(fā)音：語音師示范淺咳動作及發(fā)/k/音，讓患兒觸摸語音師發(fā)音時的下頜舌根部位，感受舌根部的震動感，然后患兒觸摸自己發(fā)/k/音時的下頜舌根部位，感受是否有震動感；③“送氣”練習(xí)：發(fā)音時要求將面前點燃的蠟燭吹滅、手背感知有強烈氣體送出及面前放置的紙片隨發(fā)音有大幅度擺動。3）/h/音訓(xùn)練。①哈氣誘導(dǎo)法：囑患兒張口用力做哈氣動作，試發(fā)無聲/ha/音，再逐漸發(fā)出有聲/ha/音，直至誘導(dǎo)出/ha/的發(fā)音，增加疊詞“哈哈”的練習(xí)；②呼吸配合：幫助患兒保持平穩(wěn)呼吸狀態(tài)，試做深呼吸動作，避免氣流呼出過于強烈或強弱不穩(wěn)的情況；③延長呼氣時間：向患兒強調(diào)發(fā)音時長的重要性，以保證氣流摩擦充足的時間要求，勿短促發(fā)音而忽視了氣流摩擦的感覺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。患兒年齡及舌根音異常的語音特點采用頻數(shù)、頻率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差等進行統(tǒng)計學(xué)描述；針對性康復(fù)訓(xùn)練前后患兒錯誤字?jǐn)?shù)比較，采用配對資料的符號秩和檢驗；舌根音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡的關(guān)聯(lián)性采用簡單線性相關(guān)及簡單線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 語音特點

87 例舌根音異常的FAD患兒發(fā)音錯誤的年齡分布見表2，舌根音錯誤形式及頻數(shù)分布見表3。FAD患兒舌根音異常主要發(fā)生在青春期之前，學(xué)齡前患兒最多（73.56%）。/g/音主要表現(xiàn)為舌前音化和雙唇音化；/k/音主要是舌前音化、雙唇音化及不送氣化；/h/音主要為不送氣化、唇齒音化、輔音脫落及雙唇音化。

表2 各年齡段FAD患兒舌根音異常的人數(shù)Tab 2 The number of FAD children with abnormal velar n=87

2.2 康復(fù)訓(xùn)練效果

72 例患者經(jīng)過3～10次訓(xùn)練后，發(fā)音錯誤字?jǐn)?shù)由訓(xùn)練前的（40.28±6.08）減少到訓(xùn)練后的（6.24± 2.61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z =-7.379，P=0.000）。

2.3 舌根音構(gòu)音障礙和年齡的關(guān)系

舌根音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.691，P=0.000），簡單線性回歸方程Y=49.086-1.348X（F= 77.842，P=0.000），決定系數(shù)R2=0.472。

表3 舌根音異常的語音特點Tab 3 The phonological characteristics of abnormal velar n=87

3 討論

3.1 FAD舌根音異常的語音特點

FAD是兒童最常見的言語障礙，多見于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童，國外多傾向于使用“言語語音障礙（speech sound disorders，SSD）”[10]這一名稱。研究[11]顯示FAD兒童與正常兒童相比往往成績差，學(xué)歷低，表現(xiàn)為較高的失業(yè)率和較低的社會地位，對其長遠(yuǎn)發(fā)展極為不利。國外學(xué)者Preston等[12]將SSD患兒語音特點歸結(jié)為3種情況：歪曲、典型及非典型錯誤方式，其主要包含了歪曲、置換、脫落等錯誤形式。國內(nèi)研究[4]顯示FAD主要累及輔音，而研究[13]顯示70.5%的FAD患兒存在舌根音構(gòu)音異常，是FAD患兒較常見的構(gòu)音錯誤。

本研究顯示，F(xiàn)AD患兒舌根音異常主要表現(xiàn)為舌前音化、雙唇音化、輔音脫落及不送氣化，涉及錯誤類型為置換和脫落，以置換為主。周巧娟等[14]的研究顯示患兒舌根音異常僅表現(xiàn)為置換，舌根音/g/、/k/與/a/、/e/為韻頭的韻母相拼時，構(gòu)音錯誤以舌前音化為主；而與/u/為介母的韻母相拼時，主要表現(xiàn)為雙唇音化，而以往研究[4,13]僅涉及舌前音化的問題，雙唇音化的問題并未提及。本研究根據(jù)韻母組合的不同進行了深入的探討，結(jié)果提示舌根音與具體的韻母組合不同，舌根音錯誤方式也有區(qū)別。這種錯誤發(fā)生的機制是舌根音與/u/為介母的韻母組合時，患兒往往傾向于努力做出/u/的嘴型，但在實際發(fā)音時舌根并未相應(yīng)地抬高并與軟腭接觸，卻錯誤地使雙唇接觸發(fā)音而發(fā)出雙唇音與/u/等的組合發(fā)音，雙唇音化在3個舌根音發(fā)音中均占有相當(dāng)?shù)谋壤?，分別為/g/音（34.48%），/k/音（25.29%），/h/音（6.90%）。

本研究結(jié)果顯示/h/音錯誤方式有不送氣化（置換為/g/）、唇齒音化（置換為/f/）、輔音脫落、雙唇音化（置換為/p/和/b/）、舌前音化（置換為/t/和/d/），并未出現(xiàn)趙云靜等[15]研究中/h/置換為/j/的錯誤方式。江茹等[16]研究結(jié)果顯示，/h/主要表現(xiàn)為省略即輔音脫落，其他錯誤方式則未提及。本研究中/h/唇齒音化的構(gòu)音錯誤可能牽涉某些地區(qū)方言的問題，而/h/音的多種錯誤方式提示了FAD患者舌根音錯誤的多樣化。

3.2 FAD舌根音的矯正

本研究對舌根音的矯正，在常規(guī)構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采取了針對性的康復(fù)訓(xùn)練方法，從舌根音錯誤的機制出發(fā)分別應(yīng)用個性化方法：構(gòu)音訓(xùn)練運用“舌體后推法”，被動阻止舌尖上抬及隆高舌根，類似國內(nèi)學(xué)者在腭裂術(shù)后舌根音矯正中的“壓舌法”[17]，一方面可被動阻止舌尖上翹，糾正舌前音化；另一方面，可在舌根音與/u/為介母的韻母組合時，有效阻止雙唇接觸而發(fā)音。本研究針對性地應(yīng)用“咳痰誘導(dǎo)法”糾正/k/音，可幫助患兒體會舌根用力發(fā)音的感覺，并結(jié)合“送氣”練習(xí)來有效建立“送氣”舌根音/k/的正確發(fā)音模式，采用“哈氣誘導(dǎo)法”糾正/h/音，由無聲哈氣，逐步誘導(dǎo)出有聲的/ha/音。/g/音相對/k/和/h/的發(fā)音需更大的口腔壓力，因此在矯正時由易到難，首先糾正/k/和/h/音并逐步過渡到/g/音的糾正并借助患兒易發(fā)元音/a/向/ga/音進行過渡，這種過渡發(fā)音法是應(yīng)用行為療法[18-19]糾正錯誤發(fā)音的語音訓(xùn)練方法，是語音訓(xùn)練中日趨普遍的訓(xùn)練模式。另外基于以往學(xué)者應(yīng)用生物反饋治療矯正錯誤發(fā)音的訓(xùn)練方法[20]，借助視覺反饋，由語音師示范，對照計算機語音工作站所示語譜圖，引導(dǎo)患兒模仿進而輔助舌根音的矯正，不僅可幫助患兒建立正確構(gòu)音部位的明確認(rèn)知，而且增加了患兒對訓(xùn)練的興趣，增進患兒與語音師的默契配合。輔音/g/、/k/音與/d/、/t/音同為塞音，發(fā)生置換構(gòu)音時語譜圖表現(xiàn)同為沖直條，此時結(jié)合聽辨音訓(xùn)練，語音師示范正確發(fā)音，與患者訓(xùn)練前發(fā)音對比，讓患者辨聽正誤發(fā)音，并且在訓(xùn)練過程中，幫助患者調(diào)整舌位、呼吸、舌根力度，反復(fù)播放對應(yīng)的錄音，與示范發(fā)音不斷比對，讓患者體會自身發(fā)音的動態(tài)變化。

3.3 FAD舌根音異常與年齡的關(guān)系

FAD患者舌根音異常主要發(fā)生在青春期以前，以學(xué)齡前兒童發(fā)生率最高（73.56%），隨著年齡的增長，舌根音異常有好轉(zhuǎn)的趨勢，這與呂自愿等[13]的研究一致，但他們并未對舌根音異常與年齡的相關(guān)性展開進一步探討。本研究相關(guān)性分析顯示舌根音錯誤字?jǐn)?shù)與年齡呈負(fù)相關(guān)，提示年齡可能是影響舌根音構(gòu)音錯誤的重要因素，這與劉曉[21]的研究結(jié)果一致，但由簡單線性回歸分析的決定系數(shù)（R2= 0.472）提示年齡僅能解釋舌根音總變異的47.2%，說明年齡不是影響舌根音預(yù)后的唯一因素，另外家庭訓(xùn)練的情況，患兒的依從性等均可能對FAD的預(yù)后產(chǎn)生影響。

本研究中針對舌根音采用的語音訓(xùn)練方法是基于以往學(xué)者的相關(guān)研究并結(jié)合個人在臨床語音訓(xùn)練中的體會和摸索，更加有效的矯正方法以及舌根音預(yù)后的其他影響因素尚需進一步探究。

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（本文采編 石冰）

Phonological characteristics and rehabilitation training of abnormal velar in children with functional articulation disorders

Xu Lina, Li Feng, Zhang Yanyun, Gao Nan, Hu Mingfang. (Dept. of Speech Therapy, The First Affiliated Hospital, Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Supported by: Science and Technology Fund of Health and Family Planning Commission of Henan Province (201003030); Science and Technology Fund of The Education Department of Henan Province (2009A320023). Correspondence: Li Feng, E-mail: nihongfeiwu939@163.com.

Objective To explore the phonological characteristics and rehabilitation training of abnormal velar in patients with functional articulation disorders (FAD). Methods Eighty-seven patients with FAD were observed of the phonological characteristics of velar. Seventy-two patients with abnormal velar accepted speech training. The correlation and simple linear regression analysis were carried out on abnormal velar articulation and age. Results The articulation disorder of /g/ mainly showed replacement by /d/, /b/ or omission. /k/ mainly showed replacement by /d/, /t/, /g/, /p/, /b/. /h/ mainly showed replacement by /g/, /f/, /p/, /b/ or omission. The common erroneous articulation forms of /g/, /k/, /h/ were fronting of tongue and replacement by bilabial consonants. When velar combined with vowels contained /a/ and /e/, the main error was fronting of tongue. When velar combined with vowels contained /u/, the errors trended to be replacement by bilabial consonants. After 3 to 10 times of speech training, the number of erroneous words decreased to (6.24±2.61) from (40.28±6.08) before the speech training was established, the difference was statistically significant (Z=-7.379, P=0.000). The number of erroneous words was negatively correlated with age (r=-0.691, P=0.000). The result of simple linear regression analysis showed that the determination coefficient was 0.472. Conclusion The articulation disorder of velar mainly shows replacement, varies with the vowels. The targeted rehabilitation training hereby established is significantly effective. Age plays an important role in the outcome of velar.

functional articulation disorders; velar; phonological characteristics; rehabilitation training

R 45

A

10.7518/hxkq.2016.06.009

2016-02-25；

2016-09-10

河南省衛(wèi)計委科技基金（201003030）；河南省教育廳科技基金（2009A320023）

徐麗娜，護師，碩士，E-mail：1103375181@qq.com

李峰，主任護師，學(xué)士，E-mail：nihongfeiwu939@163. com