朱昕彤，何 許，梁楠楠，陳 思，楊夢露，葛淑芝

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胰膽外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

【心理衛(wèi)生】

以故事為中心的照護對復發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習慣的影響

朱昕彤，何 許，梁楠楠，陳 思，楊夢露，葛淑芝

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胰膽外科，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的探討以故事為中心的照護對復發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習慣的影響。方法選取96例復發(fā)性急性胰腺炎患者分為觀察組和對照組，各48例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施以故事為中心的照護。自制量表評價干預6個月末2組患者的生活方式與行為習慣的改變以及再次住院率。結(jié)果2組患者入院時各維度之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月末，觀察組的飲食、飲酒、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），吸煙以及睡眠2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組干預后飲酒優(yōu)于入院時（P＜0.05），其他各維度比較無差異（P＞0.05）；觀察組干預后各維度均優(yōu)于入院時（P＜0.05）；觀察組患者再次住院率為10%，對照組為27%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.376，P＜0.05）。結(jié)論實施以故事為中心的照護，有助于改善復發(fā)性急性胰腺炎患者的生活方式與行為習慣，降低再次住院率。

照護；故事理論；胰腺炎；復發(fā)

復發(fā)性急性胰腺炎是指急性胰腺炎反復多次發(fā)作，間歇期胰腺功能及形態(tài)學無改變，約占急性胰腺炎的10%～30%[1]。飲酒、高膽固醇/甘油三酯血癥是復發(fā)性急性胰腺炎的主要病因[2-4]，患者生活方式及行為習慣是關(guān)鍵因素。因此，改變患者的生活方式及行為習慣，對于減少復發(fā)性急性胰腺炎發(fā)病具有重要的臨床意義。目前，針對復發(fā)性急性胰腺炎患者護理研究缺乏系統(tǒng)性。以故事為中心的照護來源于故事理論，該理論是1999年美國護理學者瑪麗·史密斯和帕特里夏·利爾創(chuàng)立的，至今只有十幾年的時間。故事理論是以有目的的對話為基礎(chǔ)，收集資料讓患者通過情景聯(lián)系自我，最終達到舒適的目的[5]。Liehr PR等應(yīng)用以故事為中心的照護對原發(fā)性高血壓病實施護理干預，改善了患者的功能鍛煉及高血壓狀態(tài)[6]。本次研究首次對復發(fā)性急性胰腺炎患者實施以故事為中心的照護，探討復發(fā)性急性胰腺炎護理的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年8月—2015年9月復發(fā)性急性胰腺炎住院患者96例，納入標準參考文獻[7]制定。病例排除標準：需手術(shù)治療患者；合并有精神類疾病或重要臟器功能損傷；語言表達障礙；3個月內(nèi)進行過手術(shù)患者；妊娠期；不能獨立填寫調(diào)查問卷。按隨機數(shù)字表法，將患者分成觀察組和對照組，每組48例。其中觀察組男 36 例，女 12 例；年齡 22～56（31.3±4.2）歲;發(fā)病次數(shù)：2次35例，3次9例，4次及以上4例；文化程度：高中及以上25例，初中及以下23例。對照組男 38 例，女 10 例；年齡 20～58（33.0±4.5）歲；發(fā)病次數(shù)：2次33例，3次11例,4次及以上4例;文化程度：高中及以上28例，初中及以下20例。2組患者在年齡、性別、發(fā)病次數(shù)、文化程度等方面具有可比性（P＞0.05）。所有受試者均自愿參加，并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 2組患者入院后均實施常規(guī)護理。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓，體溫升高者及時給予物理降溫；長時間臥床者協(xié)助翻身，防止壓瘡。（2）心理護理。鼓勵和安慰患者，講解疾病知識，增加患者治療的積極性。（3）胃腸減壓管的護理。告知患者不可以自行拔管，每日給予口腔濕潤、清潔護理，觀察引流管的液體量、顏色等。（4）健康教育及出院指導。指導患者進行清淡飲食，逐漸過渡到正常飲食，避免暴飲暴食，戒煙戒酒等。

1.2.2 以故事為中心的照護 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施以故事為中心的照護，該方法包括5個步驟：（1）前期準備，包括患者資料的審查、培訓人員、場所布置等。（2）故事分享，引導患者描述故事。（3）對話探究，提取主要健康問題。（4）聯(lián)系情景，患者識別健康問題。（5）創(chuàng)造舒適，解決患者健康問題。

1.2.2.1 前期準備 成立照護小組，由護士長任組長，選取本科以上學歷且有5年以上工作經(jīng)驗的護理人員擔任責任護士，聘請本院心理學專家編寫培訓教材與進行培訓，內(nèi)容包括心理診斷技能、咨詢技能、測驗技能。培訓完成后，獲得三級心理咨詢師資格，并經(jīng)小組組長理論考核合格后推薦，具體實施護理干預。成立照護工作室，室內(nèi)以藍色色調(diào)為主，溫暖舒適，通風避光，光照度＞150 Ix，所有入組患者在工作室內(nèi)進行交流。

1.2.2.2 故事分享與對話探究 引導患者講述自己的患病過程以及生活工作環(huán)境，如：您患病后最關(guān)心的是什么？在聆聽患者敘述的過程中掌握患者面對疾病痛苦時的信息，選取對患者影響大的故事情節(jié)進行記錄，從中提取重要的信息。若患者敘述過程中偏離目的，責任護士予以正確引導，增強對話的目的性，患者敘述上次出院后的生活方式以及行為習慣等變化時故事的關(guān)鍵情節(jié)及轉(zhuǎn)折點。

1.2.2.3 聯(lián)系情景與創(chuàng)造舒適 引導患者回到過去的情景，重點是家庭生活中，誰對自己生活方式影響最大？包括促使自己進步與阻礙自身改變的人物、事件等，進一步探求產(chǎn)生疾病的原因，審視自我應(yīng)對中的不足。如：患者喜食高脂肪食物，引導患者回到情景中后，回憶什么原因促使自我飲食上無法控制，患者此時往往能說出正確的方法，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當患者敘述完后會自我感覺舒適，此時責任護士引導患者樹立改變生活方式及行為的理念。如：患者喜食高脂肪食物，告知清談飲食后，則不會再承受相同的疾病痛苦。

1.2.2.4 照護干預的頻率與切入時機 觀察組患者在拔除胃腸減壓管、下床活動以及進食流食后，即開始實施以故事為中心的照護。每次談話由2名責任護士進行，1名以傾聽及記錄為主，另1名與患者直接進行談話交流。每名患者住院期間談話2次，每次15～30 min。第1次談話引導患者進行自我敘述，以聆聽及記錄為主；第2次進行情景聯(lián)系與創(chuàng)造舒適，若談話過程中意外中斷，則依次補足?；颊叻謩e于出院后1個月、3個月、5個月回工作室進行復診及談話，再次談話的內(nèi)容以患者本身發(fā)生的生活方式及習慣變化為主。若患者再次入院，則同法進行院內(nèi)干預。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活方式及行為習慣 研究小組參考文獻[8]改編生活方式和行為習慣量表，剔除與復發(fā)性急性胰腺炎不相關(guān)的項目，最終確定保留飲食、吸煙、飲酒、體育鍛煉、睡眠、服藥依從6個項目。每個項目分幾乎完全沒有把握、有一點把握、有中等把握、有較大的把握、有絕對的把握5個等級，前2個等級為差等水平，后2個等級為良好水平，中間等級為中等水平。量表的信度和效度具有可靠性，經(jīng)5名同行專家評定。由研究小組組長對責任護士進行量表測評培訓及預測評，結(jié)果一致性檢驗Kappa值＞0.90。由責任護士進行問卷調(diào)查，在入院時、出院后 6個月末各調(diào)查 1次，出院6個月末的調(diào)查選擇在患者回院復診時，若患者未能按時復診，則入戶調(diào)查。本次研究有效回收率100%。

1.3.2 再次住院率 統(tǒng)計2組患者因復發(fā)性急性胰腺炎再次住院率（排除其他原因的住院），多次住院患者只按1次統(tǒng)計，統(tǒng)計時間為第1個出院日至出院6個月末。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，組間等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活方式及行為習慣的比較 2組患者入院時各指標之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院6個月末，觀察組的飲食、飲酒控制、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對照組（P＜0.05），吸煙以及睡眠2組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組干預后飲酒優(yōu)于入院時（P＜0.05），其他各維度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組干預后各維度均優(yōu)于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組復發(fā)性急性胰腺炎患者生活方式及行為習慣的比較（例）

2.2 2組患者再次住院率比較 觀察組患者再次因復發(fā)性急性胰腺炎住院率為10%（5/48），對照組為27%（13/48），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.376，P=0.036，P＜0.05）。

3 討論

3.1 復發(fā)性急性胰腺炎患者的生活方式及行為習慣 研究顯示，復發(fā)性急性胰腺炎更容易導致臨床重癥胰腺炎的發(fā)生[9]，膽道、高脂血癥、飲食、酒精因素等都是復發(fā)性急性胰腺炎的誘發(fā)因素，而生活方式和行為習慣貫穿于眾多因素之中，成為復發(fā)性急性胰腺炎發(fā)生的根本原因。吳新滿等報道，急性胰腺炎患者出院后只有20%患者能夠做到健康教育的內(nèi)容，80%患者不能完全做到，患者出院后不能堅持按健康教育要求去科學生活，是胰腺炎復發(fā)的原因之一[10]。因此，探尋有效的護理方式，以改變患者的生活方式及行為習慣，對于復發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)病可起到事半功倍的作用。目前，針對復發(fā)性急性胰腺炎的有效的系統(tǒng)護理方式未見報道。本次研究采用了以故事為中心的照護對復發(fā)性急性胰腺炎患者實施護理，結(jié)果顯示觀察組患者再次住院率明顯低于對照組，提示這種護理模式可以減少復發(fā)性急性胰腺炎的復發(fā)，患者生活方式及行為習慣轉(zhuǎn)化良好。

3.2 以故事為中心的照護對復發(fā)性急性胰腺炎患者實施護理效果 以故事為中心的照護理論是故事理論的衍生理論。故事理論是由Mary Jane Smith和Patricia R Liehr創(chuàng)立，在此后的實踐過程中衍生出以故事為中心的照護[6]、故事路徑法[11]以及故事探究法[12]。故事理論用于指導護理工作包括3個階段：（1）面臨健康的挑戰(zhàn)，即當外界環(huán)境及生活習慣影響自身引起的健康問題。因此，護士談話過程中，多以“你患病后最關(guān)心的是什么？”進行話題引入，開始收集患者的敘述資料。本次研究也以此為前提，患者多能敘述跟疾病相關(guān)的話題，很少偏離談話目的。（2）故事情節(jié)和轉(zhuǎn)折點。情節(jié)是故事的基本組成部分，而轉(zhuǎn)折點是面臨的最重要的健康問題，亦是故事的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實踐中往往通過轉(zhuǎn)折點聯(lián)系情景和創(chuàng)造舒適。（3）走向解決。當患者在情景聯(lián)系中敘述故事時，即進入解決健康問題的時機，護理人員對健康問題進行剖析并加以引導，強化患者正確的健康行為理念。目前故事理論在國內(nèi)未見應(yīng)用研究。Liehr等應(yīng)用以故事為中心的照護對原發(fā)性高血壓病實施護理干預，改善了患者的功能鍛煉及高血壓狀態(tài)[6]。Staryt等應(yīng)用故事理論極大的緩解了ICU患者的焦慮、抑郁及應(yīng)激反應(yīng)[13]。本次研究對復發(fā)性急性胰腺炎患者實施以故事為中心的照護，結(jié)果顯示，觀察組的飲食、飲酒控制、體育鍛煉以及服藥依從均優(yōu)于對照組，觀察組患者再次住院率低于對照組，提示此種護理模式在改善復發(fā)性急性胰腺炎健康行為方面效果顯著。原因可能是一方面，患者聯(lián)系情景中的自我，將痛苦與快樂的經(jīng)歷進行了對比，堅信了健康的生活方式會減少疾病痛苦；另一方面，護士在談話中采取了針對性的策略，鼓勵了患者，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 以故事為中心的照護的護理模式實施體會及本次研究的不足 此種護理模式具有便于操作、靈活、易于管理控制以及患者容易力強等優(yōu)點，應(yīng)用前景十分廣闊。本次護理實踐中，患者能夠很好地配合，提示患者在此方面具有護理需求；與患者進行談話時，減少了護患之間的隔閡，增加信任度，且能夠促進提高護理質(zhì)量；另外，患者更傾向于在與護理人員單獨談話時表達自我，相比家屬在身邊時，患者更易進行情景聯(lián)系以及發(fā)現(xiàn)健康問題。本次研究只針對故事理論在復發(fā)性急性胰腺炎患者中應(yīng)用進行了初步探索，樣本量相對較少；另外，對于其在家庭及社區(qū)中的應(yīng)用有待于進一步研究。

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Effect of Story-centered Care on Lifestyle and Behavior Habits of Patients with Recurrent Acute Pancreatitis

ZHU Xin-tong,HE Xu,LIANG Nan-nan,CHEN Si,YANG Meng-lu,GE Shu-zhi
(Pancreatic Biliary Surgery,First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the effect of story-centered care on lifestyle and behavior habits of patients with recurrent acute pancreatitis(RAP).MethodsNinety-six cases of patients with RAP were divided into observation group and control group,with 48 cases in each group.The patients in control group

routine nursing care,while those in observation group nursing intervention based on story-centered care.The change of lifestyle and behavior habits was evaluated by a self-designed scale and the incidence of re-hospitalization was compared in two groups at the end of 6 months.ResultsThere was no difference in each dimension of the scale between two groups when admitted(P＞0.05);diet,drinking,physical exercise and medication adherence in observation group were better than those in control group at the end of 6 months(P＜0.05),but there was no difference in smoke and sleep between two groups(P＞0.05).All dimensions in control group after intervention showed no difference(P＞0.05)except drinking(P＜0.05)but all dimensions were improved in observation group(P＜0.05).The re-hospitalization rate(10%)in observation group was lower than that(27%)in control group(χ2=4.376,P＜0.05).ConclusionThe story-center care could help to improve the life style and behavior habit of patients with RAP and decrease re-hospitalization rate.

care;story theory;pancreatitis;recurrence

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.068

2016-04-21

朱昕彤（1991-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，護師。

葛淑芝（1969-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，副主任護師，E-mail：geshuzhi1976@sina.com。

陳伶俐]