張曉敏　張英姿　劉艷妮　胡雪穎　胡寧寧　孫聰聰

1 濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院　煙臺　264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

?

宮型節(jié)育器異位于膀胱1例

張曉敏1張英姿2劉艷妮2胡雪穎1胡寧寧1孫聰聰2

1 濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院煙臺264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

宮內(nèi)節(jié)育器；異位；子宮；膀胱

1　病例資料

患者，女，42歲，因“放置節(jié)育器10年，發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位半月”收入我科?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后9個月于2005年在當(dāng)?shù)赜嬌k放置節(jié)育器(具體數(shù)目及過程不詳，自述放環(huán)過程有兩位醫(yī)師參與)，術(shù)后未復(fù)查彩超觀察節(jié)育器位置。放置節(jié)育器后，月經(jīng)周期同以往，經(jīng)期較前延長，由4～5天延長為7～8天，含大量血塊，伴腰骶部不適，偶有痛經(jīng)，可忍受，未在意。自述平時偶有無明顯誘因的下腹部不適，未曾就診。2014年出現(xiàn)乏力，伴面色發(fā)黃，未就診。半月前自覺乏力明顯，伴頭暈、食欲差、煩躁等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，彩超提示：①宮腔內(nèi)節(jié)育器；②節(jié)育器穿出子宮肌層；③符合子宮腺肌癥聲像改變，建議上級醫(yī)院就診。

我院復(fù)查彩超示：宮腔內(nèi)探及強(qiáng)回聲，子宮前壁下段肌層與膀胱之間探及節(jié)育器樣強(qiáng)回聲，節(jié)育器長度約2.6 cm，向膀胱腔內(nèi)突起約0.7 cm。提示：①子宮肌層與膀胱之間強(qiáng)回聲-異位節(jié)育器可能；②宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲-節(jié)育器可能。尿常規(guī)示：尿白細(xì)胞(+++)，尿潛血(+++)，紅細(xì)胞121.6/uL。血常規(guī)示：血紅蛋白68 g/L。

積極術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中打開膀胱腹膜返折、子宮膀胱間隙，見宮型節(jié)育器一頭端位于子宮下段1.5 cm處，與子宮有1 cm相連，分離后見形成子宮穿孔，直徑約0.3 cm，其余部分均位于膀胱內(nèi)，可在漿膜層內(nèi)表面見節(jié)育器另一頭端。切開節(jié)育器兩端之間的膀胱肌層及粘膜層，可見原宮型節(jié)育器呈“V”字嵌頓于膀胱肌層，部分位于膀胱腔內(nèi)，完整取出變型節(jié)育器，并行膀胱修補(bǔ)術(shù)及子宮前壁修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)膀胱子宮反折。手術(shù)順利，患者留置導(dǎo)尿管，術(shù)后給予膀胱沖洗3天，復(fù)查尿常規(guī)，未見明顯感染征象，給予撥出尿管，術(shù)后恢復(fù)好。

2　討論

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆地避孕工具[1]，為我國育齡婦女的主要避孕措施。

但是近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，節(jié)育器異位、嵌頓、斷裂等并發(fā)癥也日益增多。節(jié)育器突破漿膜層脫落于盆腔或腹腔內(nèi)，均可能會造成闊韌帶、結(jié)腸、小腸、膀胱等穿孔[2]。本例患者所放置的宮型節(jié)育器延子宮下段前壁穿出子宮，并進(jìn)一步穿透膀胱漿膜層及肌層，進(jìn)入膀胱腔內(nèi)，僅有少許殘留于膀胱與子宮下段之間。另一節(jié)育器仍完整位于宮腔內(nèi)。與泌尿外科醫(yī)師討論后，征求患者及家屬意見，先行剖腹探查術(shù)。術(shù)后回顧，節(jié)育器為宮形環(huán)，兩頭端基本位于膀胱內(nèi)，考慮到患者無明顯癥狀，理論上可以等待節(jié)育器完全進(jìn)入膀胱后通過膀胱鏡取出。對待節(jié)育器異位的患者，術(shù)前應(yīng)全面檢查，首先選擇彩超檢查，可明確節(jié)育器異位位置、與膀胱、腸管及周圍組織關(guān)系。若嵌頓于子宮肌層，需行宮腔鏡檢查，可在直視下取出節(jié)育器，若發(fā)生穿孔，則不可盲目取環(huán)。若異位于膀胱需行膀胱鏡檢查，完全位于膀胱內(nèi)者可直接鏡下取出。還應(yīng)該結(jié)合腹部X線、CT檢查等進(jìn)一步明確異位位置及手術(shù)必要性。

既往婦科手術(shù)多采用開腹手術(shù)方式，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的開展，為醫(yī)務(wù)人員及患者帶來意想不到的方便。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、視野清晰、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快、大大縮短患者住院天數(shù)等優(yōu)點。節(jié)育器異位的患者行腹腔鏡手術(shù)，可在鏡下清楚看到異位節(jié)育器位置、與周圍組織關(guān)系，如本例患者，節(jié)育器位于子宮下段前壁與膀胱之間，完全可以用腔鏡器械分離間隙、打開膀胱子宮間隙，完整暴露手術(shù)視野，打開膀胱取出節(jié)育器再行鏡下修補(bǔ)。整個過程出血要比開腹手術(shù)少、且各解剖位置均能清晰顯露，避免損傷周圍臟器[3]。術(shù)前與患者溝通，建議行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，考慮費用問題患者拒絕，要求行開腹手術(shù)。

節(jié)育器異位發(fā)生的原因：①醫(yī)師操作不熟練，不能正確掌握子宮位置及其大?。徊僮鬟^程粗暴；術(shù)前未行彩超檢查明確患者有無宮內(nèi)節(jié)育器；選取節(jié)育器型號不合適。②放置節(jié)育器時機(jī)不合適，哺乳期、剖宮產(chǎn)術(shù)后、大月份引產(chǎn)后未達(dá)到放環(huán)時間而提前放置，或者有生殖道炎癥、生殖器官畸形、引起有陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)不調(diào)等情況。③節(jié)育器放置時間過長，未定期復(fù)查[4]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是目前取出異位節(jié)育器的最佳選擇，不僅視野暴露清楚、出血少、有利于操作，也減少患者術(shù)后并發(fā)癥、加快患者術(shù)后恢復(fù)，這一手術(shù)方式應(yīng)得到大力推廣。節(jié)育器異位在臨床中的發(fā)病率日益增加，這就需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)操作培訓(xùn)、提升技術(shù)水平以及增加向育齡婦女普及醫(yī)學(xué)知識的力度。

[1] Sivin I,BatárI.State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception:III．Intrauterine devices[J]．Eur J Contracept Reprod Health Care,2010,15(2):96-112.

[2] 白靜,倪鋒,趙志強(qiáng).節(jié)育器異位子宮膀胱穿孔一例[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014,41(1):84.

[3] 陳利形,尉江平.15例宮內(nèi)節(jié)育器異位宮外腹腔鏡診治分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2015,23(2):119-121.

[4] 白昌民,于學(xué)文,何菊仙. 重復(fù)放置宮內(nèi)節(jié)育器并節(jié)育器異位4例臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2014,25(6):1091-1092.

張英姿，E-mail：zhangyingzihello@163.com

R169.4

B

1001-9510(2016)04-0316-02

2015-11-30)