孫學(xué)東　郭文斌　羅光東　于　龍　曹宴賓　李建濤　劉書深

威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科　威?！?64200

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小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血106例臨床分析

孫學(xué)東郭文斌羅光東于龍曹宴賓李建濤劉書深

威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科威海264200

高血壓腦出血；小骨窗；顯微外科手術(shù)

我國(guó)高血壓腦出血約占全部腦卒中病人的21%～48%，存活中超過30%遺留神經(jīng)功能障礙[1]。因其起病急，病情兇險(xiǎn)，致殘率、死亡率高，是神經(jīng)外科疾病的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，在治療方法上仍存在較多的爭(zhēng)議。我院自2009年1月-2016年4月選擇性收治106例高血壓腦出血患者，采取小骨窗開顱，顯微手術(shù)清除血腫，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) ①既往有高血壓病史，或發(fā)病時(shí)血壓增高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血；②急診頭部CT掃描顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和(或)伴少量腦室內(nèi)出血，血腫量≥30 mL；③意識(shí)狀態(tài)呈嗜睡或淺昏迷，GCS≥7分?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②腦干出血或原發(fā)性腦室出血；③生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前血壓超過180/120 mmHg以上；④血腫量<30 mL，或>70 mL；⑤已經(jīng)發(fā)生腦疝；⑥嚴(yán)重的心肺等器質(zhì)性疾病，凝血障礙疾??；⑦患者家屬拒絕者。

1.1.2符合條件本組男66例，女40例，年齡33～73歲，平均52.6歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2.5～28 h內(nèi)。意識(shí)狀態(tài)：神志清醒24例，嗜睡47例，淺昏迷35例。GCS評(píng)分：7～15分，平均10分。CT掃描：血腫部位均位于基底節(jié)區(qū)(外囊、內(nèi)囊)72例，單純腦葉出血21例，單純丘腦出血7例，小腦出血6例，合并少量腦室系統(tǒng)出血28例。血腫量：35～68 mL，平均45.6 mL。

1.2手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管全麻。根據(jù)術(shù)前CT掃描結(jié)果確定手術(shù)入路，選擇以顱內(nèi)血腫距皮層最近并考慮到非功能區(qū)及無重要血管為手術(shù)入路。多采用縱行直切口，長(zhǎng)約7～10 cm，逐層切開頭皮各層，撐開頭皮，銑刀開啟骨瓣，大小3～4 cm的小骨窗，硬膜“+”狀切開。選擇非功能無血管區(qū)腦針穿刺血腫證實(shí)定位，切開皮層，腦壓板牽開進(jìn)入血腫腔，使用吸引器分別于血腫腔的前后上下4個(gè)方向清除血腫，并找到責(zé)任血管，小電流電凝止血。清除血腫的標(biāo)準(zhǔn)以腦組織回復(fù)塌陷，且保證血腫腔未見明顯的活動(dòng)性滲血為準(zhǔn)，估計(jì)一般清除血腫約80%～95%，血腫腔內(nèi)覆蓋纖絲速即紗，硬膜下放置引流管，關(guān)閉切口，逐層縫合。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查顱腦CT了解清除血腫情況及有無滲血，術(shù)后常規(guī)給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等治療。血壓控制在150～170 mmHg/90～100 mmHg范圍內(nèi)，避免血壓過高或過低。

2　結(jié)果

本組106例患者中，死亡2人。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查顱腦CT，血腫清除徹底97例，5例殘留血腫10～20 mL，給予保守治療逐漸吸收。其中4例術(shù)后復(fù)查出血，立即再次清除血腫并擴(kuò)大骨窗，去骨瓣減壓。

近期療效：術(shù)后1個(gè)月按GOS評(píng)分方法評(píng)定近期療效，恢復(fù)良好45例，中殘31例，重殘20例，植物生存8例，死亡2例。

隨訪3～6個(gè)月，依據(jù)日常生活能力(ADL)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ7例，Ⅴ5例。

3　討論

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)疾病急癥之一，具有病情發(fā)展快，高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。傳統(tǒng)內(nèi)科藥物治療無法阻斷繼發(fā)損傷，外科手術(shù)是已得到共識(shí)的有效治療方法，其主要目的是清除血腫、徹底止血，以減輕血腫對(duì)周圍腦組織的繼發(fā)損害；同時(shí)降低顱內(nèi)壓，以緩解高顱壓所造成的全腦損害[2-3]。特別是在水腫出現(xiàn)前[4]。目前臨床上應(yīng)用的手術(shù)方法包括骨瓣開顱、小骨窗開顱、硬通道立體定向血腫抽吸和單純神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)血腫清除，各有利弊[5]。

臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方法。由于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率高，目前已有被小骨窗開顱術(shù)取代的趨勢(shì)[6]。

近年來，隨著手術(shù)技巧的迅速提高以及手術(shù)器械的改良，臨床上采用微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血已漸漸成為一種趨勢(shì)，“微創(chuàng)”的理念已成為神經(jīng)外科未來發(fā)展的方向。我們根據(jù)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)選擇部分高血壓腦出血的患者，采用小骨窗開顱，顯微鏡下使用吸引器行血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中視野清楚，能夠發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管并確切止血，且清除血腫完全，減壓充分，與我科過去傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)相比無論近期療效還是遠(yuǎn)期療效均明顯提高。

相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式而言，小骨窗手術(shù)清除血腫的優(yōu)勢(shì)及體會(huì)如下：①小骨窗開顱較骨瓣開顱創(chuàng)傷小，手術(shù)路徑短，開顱簡(jiǎn)單、快速，縮短了手術(shù)暴露時(shí)間，降低顱內(nèi)感染的機(jī)率。②由于骨窗小，避免對(duì)腦皮層的不必要暴露及損傷。③術(shù)中使用顯微鏡，視野擴(kuò)大，較直視下操作，減少了盲目性，容易找到責(zé)任血管，清除血腫相對(duì)徹底，對(duì)周圍腦組織損傷小。④在血腫清除后可馬上獲得減壓效果，有效地減輕腦水腫，防止血管損傷和繼發(fā)性腦損害，減輕血腫釋放物對(duì)周圍腦組織的損傷，使受壓的神經(jīng)元盡可能恢復(fù)功能。⑤需掌握適應(yīng)癥。尤其對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦疝或手術(shù)時(shí)距離發(fā)病時(shí)間大于48 h、血腫周圍腦水腫已形成者，在考慮小骨窗開顱是應(yīng)特別慎重[6]。⑥手術(shù)時(shí)間離發(fā)病時(shí)間越短越好，盡量在6 h以內(nèi)施行，這樣，腦出血后腦組織受壓時(shí)間較短，未形成不可逆損害，對(duì)恢復(fù)有利。⑦圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓是至關(guān)重要的。要綜合分析血壓過高引起的腦水腫和再出血風(fēng)險(xiǎn)和血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足引起的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。⑧術(shù)后對(duì)心肺腎等重要臟器功能及水、電解質(zhì)平衡進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)并及時(shí)治療處理。

總之，小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、視野直觀清楚、止血確切、血腫清除理想、減壓較充分和操作相對(duì)簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦出血的有效方法。只要嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)指征，該術(shù)式能夠有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高患者術(shù)后治療效果，值得在臨床實(shí)踐中推廣使用。

[1] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32)：2238-2242.

[2] Longatti P L,Martinuzzi A,Fiorindi A,et al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke,2004,35(2):35-38.

[3] 夏國(guó)道,姚建社,包平,等.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)和療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(3)：231-232.

[4] 魏勝程,王志剛,曲春城,等.小骨窗開顱顯微手術(shù)治療老年人高血壓腦出血40例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(18)：4635-4636.

[5] 王剛,田力學(xué),呂新兵,等.神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合小骨窗治療高血壓腦出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(9)：826-828.

[6] 張騰,鄒華山,陳偉強(qiáng).小骨窗開顱術(shù)與骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(9)：953-955.

[7] 康凱.小骨窗開顱治療高血壓腦出血的研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,34(12)：242.

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1001-9510(2016)04-0312-02

2016-04-22)

孫學(xué)東，E-mail:sunxuedong11@163.com