何曉蘭

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.246

宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的長效避孕方法，是我國育齡婦女首選的節(jié)育方式，在生育期婦女中得以廣泛使用，但是因其放置不當、宮腔壓力增大等原因可導致節(jié)育器發(fā)生移位、脫落、帶環(huán)妊娠、崁頓、節(jié)育器變形折斷等，引起出血、腰酸、腹墜、感染等，二維陰道超聲在觀察宮內(nèi)節(jié)育器已得到廣泛應用，但是二維超聲難以顯示完整的節(jié)育器立體形狀，三維超聲獨特的冠狀切面成像功能，可以顯示節(jié)育器的立體形狀及在宮腔內(nèi)的空間位置關系，判斷是否存在節(jié)育器崁頓和下移、變形、崁頓等，給臨床醫(yī)生的操作提供有力證據(jù)，必要時可在超聲監(jiān)控下進行取環(huán)宮腔操作。

1 ?宮內(nèi)節(jié)育器異常的臨床表現(xiàn)

1.1月經(jīng)異常：出現(xiàn)月經(jīng)過多或者不規(guī)則陰道流血。

1.2疼痛：節(jié)育器向下移位可引起下腹部及陰道發(fā)脹疼痛，腰骶部及腿部疼痛等。

2 ?正常宮內(nèi)節(jié)育器的超聲表現(xiàn)

由于宮內(nèi)節(jié)育器的形狀、質(zhì)地不同，其超聲表現(xiàn)不盡相同。常見環(huán)形有

“O”形、“T”形、“V”形、宮形、花形等，質(zhì)地主要有金屬和塑料，超聲表現(xiàn)為強回聲，金屬環(huán)后方可伴彗星尾征或聲影，有聲出入界面反射，塑料后方不伴彗星尾征。無論哪種環(huán)形，正常環(huán)位時，環(huán)均位于宮腔中心，其周圍內(nèi)膜顯示為低回聲的暈圈，環(huán)上緣抵達或接近宮底內(nèi)膜，節(jié)育器臂伸向兩側(cè)宮角，下緣不低于宮頸內(nèi)口，若不符合上述標準，說明宮內(nèi)節(jié)育器異常。

3 ?宮內(nèi)節(jié)育器異常的超聲表現(xiàn)

常見的宮內(nèi)節(jié)育器異常包括移位、崁頓、變形等。

3.1節(jié)育器移位主要包括下移、旋轉(zhuǎn)移位、外移

3.1.1節(jié)育器下移超聲表現(xiàn)

超聲可見節(jié)育器下緣達宮頸內(nèi)口或內(nèi)口以下、或者位于宮頸管內(nèi)，輕度節(jié)育器下移的超聲診斷標準為節(jié)育器上緣距離宮底漿膜層>2cm;當子宮偏大、子宮底部因為腺肌癥或子宮肌瘤增厚時，以節(jié)育器上緣與宮腔底部之間的距離判斷，若節(jié)育器上緣距離宮腔底部>1cm提示節(jié)育器下移。

3.1.2節(jié)育器外移超聲表現(xiàn)

節(jié)育器部分外移時，可見穿孔處的漿膜層被局部掀起，或者節(jié)育器部分位于子宮體外。節(jié)育器完全外移時，節(jié)育器穿透子宮漿膜層位于子宮旁、子宮直腸陷窩、膀胱、腹腔等。如果節(jié)育器位于腹盆腔受腸道氣體干擾有時顯示不理想，此時可建議做放射科檢查。

3.1.3節(jié)育器旋轉(zhuǎn)移位表現(xiàn)

宮內(nèi)節(jié)育器偏離宮腔中軸位置成角度，逆時針或者順時針發(fā)生不同角度的旋轉(zhuǎn)，伴或不伴崁頓。

3.2節(jié)育器崁頓超聲表現(xiàn)

節(jié)育器崁頓根據(jù)植入程度分為部分性淺崁頓和完全性肌層內(nèi)崁頓。

部分性淺崁頓超聲不易診斷，可見節(jié)育器外緣位于淺肌層內(nèi);完全性肌層內(nèi)崁頓時，節(jié)育器部分或者全部位于肌層內(nèi)，超聲表現(xiàn)為節(jié)育器偏離宮腔，偏于一側(cè)，部分或者全部位于子宮肌層內(nèi)，有時可見到達漿膜層，經(jīng)三維超聲成像能清晰顯示節(jié)育器崁頓的程度和部位。

3.3節(jié)育器變形超聲表現(xiàn)

節(jié)育器變形大多發(fā)生在取環(huán)失敗后，節(jié)育環(huán)失去正常形態(tài)，由于宮腔粘連、超聲聲束與節(jié)育器平行發(fā)生回聲失落效應等導致節(jié)育器形狀的判定困難，此時超聲醫(yī)生應詳細詢問病史，了解所帶節(jié)育器的類型，熟知常見環(huán)形就尤為重要，必要時建議做X線透視檢查了解詳細環(huán)形，結(jié)合與宮腔的位置關系作出準確判斷。

3.4帶環(huán)妊娠的超聲表現(xiàn)

由于節(jié)育器太大或者太小，與宮腔不符，或者節(jié)育器下移，會造成帶器妊娠。節(jié)育器可以在妊娠囊以外，也可突入妊娠囊內(nèi)，超聲可以評估節(jié)育器與胎兒的關系，評估帶環(huán)妊娠風險，并可在超聲引導下取環(huán)等。

4  節(jié)育器超聲診斷工作中幾點體會

（1）正常常見節(jié)育器大多可以通過二維超聲診斷，由于受超聲聲束的影響，特別是與超聲聲束平行時可產(chǎn)生回聲失落，當宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生移位、崁頓、變形等時不能清晰的顯示環(huán)形，且不易準確判斷與子宮的位置關系，此時腹部聯(lián)合陰道超聲檢查綜合分析，必要時三維超聲檢查。

（2）節(jié)育器外移于腹盆腔受腸道氣體干擾有時顯示不理想，或者環(huán)有變形，為非常見環(huán)形時可建議做X線透視。

（3）有宮腔粘連帶時，對節(jié)育器包裹、擠壓、纏繞等造成二維三維超聲顯示都不是特別清楚，此時需借助其它宮腔造影等檢查。

5 ?節(jié)育器移位、崁頓、變形后如何處理？

（1）節(jié)育器下移，輕度旋轉(zhuǎn)移位可門診直接取出。

（2）當節(jié)育器緊貼基底層未進入肌壁時，可在超聲引導下取環(huán)，取環(huán)失敗則需要住院在宮腔鏡下協(xié)助取環(huán)。

（3）當節(jié)育環(huán)崁頓于肌壁或者部分穿、甚至外移孔則需要住院手術，在宮腔鏡和腹腔鏡下聯(lián)合取環(huán)。

6 ?如何預防節(jié)育器脫落、移位、崁頓等？

（1）建議節(jié)育器安裝術前常規(guī)超聲檢查，評估子宮情況。評估子宮有無畸形、宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤等影響安環(huán)的情況，評估宮腔大小，選擇適合的環(huán)形。

（2）建議在月經(jīng)干凈后一周上環(huán)為好，上環(huán)后一周內(nèi)避免劇烈運動、強度過大的體力勞動及兩周內(nèi)不宜性生活，以防止出血或節(jié)育器脫落。

（3）建議放置節(jié)育器第一次月經(jīng)來后及三個月后超聲檢查節(jié)育器宮內(nèi)情況，以后每年可超聲檢查一次節(jié)育環(huán)情況，有陰道不規(guī)則出血及小腹脹痛者及時檢查節(jié)育器情況。

（4）宮內(nèi)節(jié)育器種類較多，放置年限各有不同，不同類型和形狀的節(jié)育器“超期服役”將出現(xiàn)不同的后果，熟料宮內(nèi)環(huán)易發(fā)生老化，混合環(huán)可能發(fā)生移位、崁頓、變形等，所以建議了解所帶環(huán)形及使用年限，及時更換節(jié)育器。

（5）女性在絕經(jīng)后，由于體內(nèi)雌激素水平下降，子宮及宮腔的體積明顯縮小，子宮頸內(nèi)口也縮小變緊，宮頸變硬，容易發(fā)生節(jié)育器崁頓，這時再取環(huán)就變得困難;另外，絕經(jīng)女性生殖道免疫力下降，節(jié)育器長期置于宮內(nèi)，引起感染的機會也增加，所以建議絕經(jīng)后婦女盡早取環(huán)。

陰道三維超聲檢查節(jié)育器安全、方便、無輻射，二維超聲很難獲得冠狀切面，不能建立確切的三維立體關系，容易漏診、誤診，采用陰道三維超聲可以明確宮內(nèi)節(jié)育器的立體形態(tài)、宮腔大小、形態(tài)及節(jié)育器與子宮的空間位置關系，為臨床醫(yī)生及患者提供直觀的信息，在選擇合適的節(jié)育器、評估節(jié)育器的狀態(tài)、幫助臨床醫(yī)生確定合適的取環(huán)手術路徑等方面有廣泛的應用價值，可以減少不必要的誤診、漏診，更好的服務于廣大婦女群眾。