王舉陽(yáng)　梅延輝　燕東亮　張　冰　蘇慶國(guó)　曹景源

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科　濱州　256603

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腹腔鏡下根治性膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)23例臨床觀察*

王舉陽(yáng)梅延輝燕東亮張冰蘇慶國(guó)曹景源

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科濱州256603

腹腔鏡；根治性膀胱全切；原位回腸新膀胱；預(yù)后

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性和高危非浸潤(rùn)性膀胱癌患者需要進(jìn)行膀胱全切手術(shù)。目前膀胱全切后尿流改道的主要方式包括輸尿管皮膚造口、回腸膀胱通道、原位新膀胱等。2013年10月至2015年6月，我院泌尿外科完成23例腹腔鏡下根治性膀胱全切并原位回腸新膀胱術(shù)，統(tǒng)計(jì)臨床數(shù)據(jù)并定期隨訪，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和了解預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年10月至2015年6月我院泌尿外科完成腹腔鏡下根治性膀胱全切并原位回腸新膀胱術(shù)23例，其中男22例，女1例，平均年齡59(55～71)歲。術(shù)前膀胱鏡及病理活檢均確診為肌層浸潤(rùn)或多發(fā)性膀胱癌，影像學(xué)檢查未見明顯盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。病人均簽署手術(shù)知情同意書，該研究方案得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善必要檢查，患者其他器官功能基本正常，可耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前3天流質(zhì)飲食，口服腸道抗生素；術(shù)前1天口服瀉劑清潔腸道，術(shù)前清潔灌腸，女性病人擦洗陰道。術(shù)前留置胃管。

1.2.2手術(shù)體位及建立手術(shù)通路患者平臥手術(shù)臺(tái)，雙手緊貼骨盆放于體側(cè)，頭低腳高位Trendelenburg體位(20°)。經(jīng)臍下插入10 mm Trocar進(jìn)入腹腔鏡，左右腹直肌旁、臍下2～3 cm處分別插入12 mm Trocar，左右髂前上棘內(nèi)上方2～3 cm處分別插入5 mm Trocar。

1.2.3腹腔鏡下根治性膀胱切除并淋巴結(jié)清掃首先游離輸尿管中下段至膀胱壁，清掃閉孔神經(jīng)周圍淋巴結(jié)，同時(shí)沿髂血管走行用超聲刀清除周圍淋巴脂肪組織至腹主動(dòng)脈分叉處，行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。先后切斷閉孔動(dòng)、靜脈及臍動(dòng)脈，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)。對(duì)于男性患者，顯露膀胱直腸陷窩，于輸精管壺腹前方橫行切開腹膜，分離輸精管和精囊，切開狄氏筋膜，鈍性分離前列腺后壁至前列腺尖部。移至前腹壁，游離膀胱前間隙。切開盆筋膜返折處，暴露前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。然后游離并切斷兩側(cè)膀胱側(cè)韌帶及前列腺側(cè)韌帶。最后緊貼前列腺尖部切斷尿道，夾閉輸尿管末端并切開，將膀胱、前列腺、精囊完全游離。做臍下正中約5 cm切口，取出標(biāo)本，并常規(guī)行闌尾切除。對(duì)于1例女性患者，同時(shí)行膀胱、子宮、卵巢切除，于膀胱頸處切斷尿道，其余操作與男性患者相同。

1.2.4體外縫制回腸貯尿囊并輸尿管再植距回盲部15 cm截取40 cm帶蒂回腸段，斷端吻合恢復(fù)腸道連續(xù)性。先用碘伏溶液灌洗帶蒂回腸段，然后回腸段去管化后“W”形折疊縫制貯尿囊，在貯尿囊頂部?jī)蓚?cè)插入輸尿管，斷端修剪成斜口，乳頭狀插入貯尿囊1 cm左右，縫合固定輸尿管后留置雙J管引流。再于貯尿囊前壁開口置入膀胱造瘺管。

1.2.5貯尿囊與尿道吻合貯尿囊回納腹腔，關(guān)腹，腹腔鏡下行貯尿囊與尿道吻合。

1.3隨訪

1.3.1門診復(fù)診囑患者術(shù)后3月、6月、12月后門診復(fù)查，常規(guī)檢查血常規(guī)、生化指標(biāo)。影像學(xué)檢查包括靜脈尿路造影、膀胱造影、CTU等。術(shù)后6月后行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.3.2電話隨診記錄患者及其家屬聯(lián)系方式，定期電話隨訪，統(tǒng)計(jì)日常排尿、控尿情況。排尿情況分為自行排尿、間斷清潔導(dǎo)尿、持續(xù)導(dǎo)尿三種。滿意的控尿能力指白天或夜間均可以完全控尿或者只需要一塊尿墊。白天或夜間需要兩塊及以上的尿墊則為不滿意的控尿能力。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后恢復(fù)情況所有手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。平均手術(shù)時(shí)間380(330～510) min，平均出血量360(150～700)mL。病理檢查均確診為膀胱癌，22例為尿路上皮癌(其中2例伴鱗狀細(xì)胞癌分化)，1例為腺癌。手術(shù)切緣均為陰性。平均每例清掃盆腔淋巴結(jié)16.3(11～23)個(gè)，淋巴結(jié)陽(yáng)性者4例。術(shù)后2～3天下床活動(dòng)，3～4天恢復(fù)流質(zhì)飲食。行膀胱造影檢查排除新膀胱漏尿可能后，術(shù)后6～16天拔除盆腔引流管，術(shù)后3～4周拔除導(dǎo)尿管，6～10周拔除膀胱造瘺管及雙J管。無(wú)圍手術(shù)期死亡患者。

2.2并發(fā)癥及生存率情況所有手術(shù)患者均未失訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均時(shí)間16個(gè)月。術(shù)后1例出現(xiàn)盆腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，多處轉(zhuǎn)移，于術(shù)后13月后去世。其余患者均無(wú)瘤生存。輸尿管吻合口狹窄1例，給予重新置入雙J管引流擴(kuò)張3月后治愈。新膀胱陰道瘺1例，行二次手術(shù)修復(fù)。靜脈尿路造影及CTU檢查提示上尿路輕度積水6例，無(wú)腎功能不全及電解質(zhì)紊亂患者。術(shù)后尿路感染4例，均表現(xiàn)為發(fā)熱，無(wú)明顯尿路刺激癥狀，給予消炎對(duì)癥處理后治愈。術(shù)后腸梗阻3例，經(jīng)胃腸減壓、禁飲食、清潔灌腸等保守治療后好轉(zhuǎn)。

2.3排尿、控尿功能術(shù)后6月后所有患者可自行排尿，拔除尿管后4例出現(xiàn)輕微尿失禁，經(jīng)盆底肌群鍛煉后癥狀緩解；無(wú)排尿困難患者。白天滿意控尿率為82.6%(19/23)，夜間滿意控尿率為69.6%(16/23)。術(shù)后6月后有18例患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，最大尿流率(14.6±5.2)mL/s，殘余尿量(53±29)mL，充盈期最大壓力(23.5±4.6)cmH2O，新膀胱最大容量(406±37)mL。

3　討論

在中國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身惡性腫瘤的第8位，女性膀胱癌發(fā)病率在第10位以后。近10年間，膀胱癌發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)引起重視[1]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和多發(fā)、復(fù)發(fā)性膀胱癌，根治性膀胱切除術(shù)始終被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。原位新膀胱術(shù)較其他尿流改道術(shù)式具有原位排尿的優(yōu)勢(shì)，無(wú)需佩戴集尿器，病人容易接受，術(shù)后生活質(zhì)量高，并且具有對(duì)人體內(nèi)環(huán)境影響小、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸成為尿流改道的首選術(shù)式[2]。有研究[3]表明，腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)來(lái)說，可以明顯減少患者創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，且不影響腫瘤治療效果，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中迅速開展，并成為高危膀胱癌的主流術(shù)式。

新膀胱的制作首先要將回腸袢去管化，并重新折疊縫合，切斷了環(huán)形肌，減弱腸壁的收縮性，從而形成一個(gè)具有穩(wěn)定貯尿功能的回腸貯尿囊。其折疊縫制也有不同形式，各有利弊，其中Hautmann等[4]在1988年首先開展了W形回腸新膀胱術(shù)，可構(gòu)建類球形的貯尿囊，具有大容量、高順應(yīng)性，有效抗返流及減少夜間尿失禁等特點(diǎn)，經(jīng)過繼續(xù)改良，已經(jīng)成為目前應(yīng)用最廣泛的原位新膀胱技術(shù)。本研究中，23例膀胱癌患者均采用腹腔鏡下根治性膀胱切除并腹壁小切口W形原位回腸新膀胱術(shù)。對(duì)于該手術(shù)的研究我們主要關(guān)注以下三個(gè)方面：①如何避免腫瘤復(fù)發(fā)；②原位新膀胱對(duì)上尿路的影響；③排尿、控尿功能的恢復(fù)。

規(guī)范進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃及根治性手術(shù)操作是降低腫瘤復(fù)發(fā)的有效方法。我們?cè)谑中g(shù)中常規(guī)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，具體包括雙側(cè)髂內(nèi)、外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、下腹淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)。平均每例清掃盆腔淋巴結(jié)16.3(11～23)個(gè)，淋巴結(jié)陽(yáng)性者4例。盆腔淋巴結(jié)清掃不僅有著重要的治療作用，而且是獲得患者病理分期的唯一手段，對(duì)于判斷患者的預(yù)后意義重大[5]。有臨床回顧性分析研究表明擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃較標(biāo)準(zhǔn)清掃可以清掃更多的淋巴結(jié)，降低遺漏陽(yáng)性淋巴結(jié)的幾率，患者生存率可顯著提高[6]。甚至對(duì)于術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陰性的患者，預(yù)后也會(huì)得到改善，考慮是存在常規(guī)病理不能檢出的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶[7]。所以在手術(shù)過程中不能單純追求淋巴結(jié)清掃的數(shù)量，清掃的范圍及淋巴清掃的手術(shù)技巧可能是更重要的因素[8]。手術(shù)中還需要注意確保切緣陰性，并保證膀胱壁的完整性，在打開膀胱頸部時(shí)注意及時(shí)夾閉后尿道，避免潛在脫落腫瘤細(xì)胞盆腔種植的可能。Yossepowitch等[9]對(duì)214名膀胱根治并原位新膀胱患者進(jìn)行回顧性分析，共有62例(29%)腫瘤復(fù)發(fā)，包括23例(11%)局部復(fù)發(fā)、19例(9%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、18例(8%)局部復(fù)發(fā)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、2例(1%)尿道轉(zhuǎn)移。本研究中共有1例患者腫瘤復(fù)發(fā)，AJCC分期為T3bN1M0，為腫瘤盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后1年后去世。其余患者在隨訪期間均無(wú)瘤生存。

抗輸尿管返流及避免輸尿管吻合口狹窄是避免原位新膀胱手術(shù)影響上尿路功能的兩個(gè)方面。Collura等[10]研究認(rèn)為，儲(chǔ)尿囊壓力在40 cmH2O內(nèi)可以避免反流，W形新膀胱具有低壓貯尿的生理特性。本研究中，術(shù)后6月患者新膀胱的最大容量為(406±37)mL，充盈期最大壓力(23.5±4.6)cmH2O，23例患者，膀胱造影檢查均未發(fā)現(xiàn)輸尿管返流現(xiàn)象。對(duì)于輸尿管與新膀胱的吻合，我們采用乳頭插入式吻合，術(shù)后留置雙J管6～8周，可預(yù)防輸尿管吻合口狹窄的發(fā)生，我們術(shù)后隨訪檢查中，有26%(6/23)患者出現(xiàn)輕微上尿路積水的情況，但進(jìn)一步檢查暫未發(fā)現(xiàn)腎功能有明顯影響。尚需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)總結(jié)分析。

術(shù)后的排尿、控尿功能異常是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的最大問題。由于膀胱根治性切除時(shí)不可避免的損失尿道外括約肌及其相關(guān)支配神經(jīng)，排尿反射消失，拔除尿管后短期內(nèi)有些患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)功能鍛煉后可逐漸好轉(zhuǎn)。林天歆等[11]對(duì)108例腹腔鏡膀胱根治性切除并原位回腸新膀胱手術(shù)患者的預(yù)后研究顯示：患者術(shù)后6月白天和夜間的尿控率分別為90.7%(78/86)、82.6%(71/86)，結(jié)合本研究數(shù)據(jù)，可見夜間尿控率明顯低于日間。原因是夜間無(wú)主動(dòng)排尿意識(shí)，而新膀胱在術(shù)后早期容量較小，夜間膀胱充盈時(shí)尿道外括約肌不能反射性收縮，容易導(dǎo)致夜間尿失禁的發(fā)生?；颊咝g(shù)后排尿、控尿功能的重新建立主要依靠患者新膀胱低壓貯尿功能的完善及排尿功能鍛煉。可指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉盆底肌群，定時(shí)排尿，減輕膀胱內(nèi)壓力，提高控尿能力。因支配尿道外括約肌及性功能的神經(jīng)血管束分布于前列腺的側(cè)后方與前列腺尖部緊密結(jié)合，有學(xué)者[12-13]提出在膀胱全切術(shù)中保留全部或部分前列腺組織或包膜，盡量減少相關(guān)神經(jīng)的損傷，從而提高控尿功能及保留部分性功能。

綜上所述，對(duì)于有膀胱全切必要的患者來(lái)說，腹腔鏡下根治性膀胱切除并腹壁小切口W形原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，腫瘤治療效果好，短期并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高，是一種較為理想的膀胱替代手術(shù)。

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濱州市科技發(fā)展計(jì)劃(2014ZC0157)；濱州醫(yī)學(xué)院科技計(jì)劃項(xiàng)目(BY2014KJ38)

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2016-03-19)