王　鑫　李曉花　王翠翠　朱淑霞　李建廠

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童血液與神經(jīng)病科　濱州　256603

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以血小板減少性紫癜為首發(fā)癥狀布氏桿菌病1例

王鑫李曉花王翠翠朱淑霞李建廠

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童血液與神經(jīng)病科濱州256603

血小板減少性紫癜；布氏桿菌??；臨床特點

兒童布氏桿菌病較少見，以血小板減少性紫癜為首發(fā)癥狀的病例報道極少，現(xiàn)報道1例，以期臨床醫(yī)師對此病加以重視。

1　病例資料

患兒，女，2歲，因“皮膚出血點1天”入院?；純航?0天伴有發(fā)熱，體溫38.5℃左右，熱型不規(guī)則，無鼻衄。查體：神志清，精神好，全身皮膚黏膜散在針尖大小出血點，頸軟，心肺未聞及異常。腹軟，肝臟肋下約2.0 cm、質(zhì)軟，脾臟肋下約1.5 cm。輔助檢查：白細(xì)胞 6.17×109/L，紅細(xì)胞4.11×1012/L，血紅蛋白112 g/L，血小板1×109/L。腹部彩超：脾大，腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹腔少量積液。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒系比例減低，紅系、巨核系增生，血小板散在小堆可見。血培養(yǎng)：布魯氏桿菌。布氏桿菌虎紅平板凝集試驗陽性。治療：入院后給予靜脈人免疫球蛋白5 g，頭孢哌酮舒巴坦鈉(0.6 g，靜脈滴注，每天2次)及口服復(fù)方磺胺甲惡唑等治療4周，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.48×109/L，紅細(xì)胞3.44×1012/L，血紅蛋白92 g/L，血小板84×109/L。出院后患兒口服復(fù)方磺胺甲惡唑及第三代頭孢類抗生素治療，隨訪2月后患兒痊愈。

2　討論

布氏桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，經(jīng)皮膚黏膜進(jìn)入人體后經(jīng)由淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，當(dāng)細(xì)菌繁殖到一定程度時即破潰進(jìn)入血液循環(huán)，患者出現(xiàn)一系列菌血癥及毒血癥癥狀，同時細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)擴散至全身的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中繼續(xù)繁殖，血液循環(huán)中的細(xì)菌數(shù)逐漸減少，臨床癥狀減輕。當(dāng)細(xì)菌再次繁殖到一定程度，進(jìn)入循環(huán)過程，發(fā)熱等癥狀再次出現(xiàn)，呈波狀，細(xì)菌在全身各個臟器繁殖出現(xiàn)一系列全身癥狀，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。易轉(zhuǎn)為慢性，并累及多個器官系統(tǒng)，臨床上比較常見的是肝、脾、淋巴結(jié)等單核-巨噬系統(tǒng)癥狀，骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而以血小板減少為首發(fā)癥狀的報道少見。

布氏桿菌病是人畜共患病，人群對布氏桿菌普遍易感，接觸病畜或食用未經(jīng)消毒的乳類及其制品，食用未充分烹飪的牛、羊肉，均可以引起布氏桿菌病。目前的文獻(xiàn)中有關(guān)成人患者的病例報道較為多見，兒童病例極少。國外文獻(xiàn)報告，12歲以下的患者僅占全部患者的3.5%，人群中從發(fā)病至確診平均時間為3.7個月[1]，提示臨床醫(yī)師對本病普遍認(rèn)識不足。兒童患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、菌血癥、轉(zhuǎn)氨酶升高、乏力等全身癥狀，脾臟腫大，肝臟腫大是兒童布氏桿菌病的主要表現(xiàn)[2]。布氏桿菌在普通培養(yǎng)基上不生長，因此容易漏診。本文報道患兒以血小板減少為首發(fā)癥狀，熱型不典型，未見明顯感染中毒癥狀，癥狀嚴(yán)重而體征輕微[3]是導(dǎo)致病初誤診為血小板減少性紫癜的原因，給予靜脈人免疫球蛋白治療效果不理想才考慮到該病。

布氏桿菌病引起血小板減少的機制尚不明確。考慮可能與下列因素有關(guān)：①血小板生成減少：患者骨髓巨核細(xì)胞增生正常，伴有成熟障礙，顆粒型巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，說明血小板減少與骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)血小板功能差有關(guān)。②血小板破壞增多：主要與免疫異常有關(guān)，部分患者可產(chǎn)生自身抗體，血小板的減少與血小板抗體的產(chǎn)生有關(guān)。③脾功能亢進(jìn)：血小板被攝入脾臟的血小板池，致外周血小板數(shù)量減少。④組織細(xì)胞的吞噬作用：患者可見組織細(xì)胞增多，且伴有噬血現(xiàn)象，主要吞噬成熟紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板。總之，布氏桿菌病伴發(fā)血小板減少的機制較復(fù)雜，有待更多病例的觀察和進(jìn)一步的實驗研究[4-5]。

布氏桿菌很難根治且易復(fù)發(fā)，強調(diào)抗生素聯(lián)合應(yīng)用，長療程或多療程治療。以細(xì)胞穿透力強的利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類，如鏈霉素與復(fù)方磺胺甲基異惡唑或頭孢三嗪和喹諾酮類等。但考慮到兒童用藥特點，比如四環(huán)素類藥物對牙齒有損害，喹諾酮類藥物影響骨骼發(fā)育，氨基糖甙類有耳毒性及腎毒性，均不適合兒童。世界衛(wèi)生組織和美國疾病控制中心推薦兒童布氏桿菌病治療方案為多西環(huán)素與利福平，連續(xù)6周，實踐表明，這兩藥合用可取得較好的效果[6]。

對血小板減少性紫癜的患者，如伴有發(fā)熱，有接觸牛、羊、豬等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，應(yīng)考慮布氏桿菌病可能，應(yīng)盡早給予血培養(yǎng)及凝集實驗。

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王鑫，E-mail：byfywx@126.com