繆宇燕

（張家港市第一人民醫(yī)院 新生兒科，江蘇 蘇州215600）

※兒科護(hù)理

呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療使用鼻罩的效果觀察

繆宇燕

（張家港市第一人民醫(yī)院 新生兒科，江蘇 蘇州215600）

目的探討呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療使用鼻罩人機(jī)連接界面的應(yīng)用效果。方法選取入住我院NICU行無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒67例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例和對(duì)照組33例。無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)使用人機(jī)連接界面，對(duì)照組使用鼻塞，觀察組使用鼻罩。觀察2組早產(chǎn)兒使用無(wú)創(chuàng)通氣治療1 h末、12 h末、24 h末動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣情況。結(jié)果2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PO2、PCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.060，F(xiàn)=1.657，F(xiàn)=0.081，P均＞0.05）， 在固定分組因素條件下，2組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PO2、PCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果均逐漸好轉(zhuǎn)。觀察組早產(chǎn)兒每24 h人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療使用鼻罩人機(jī)連接界面，其血?dú)夥治雠c鼻塞人機(jī)連接界面療效相當(dāng)，使用鼻罩早產(chǎn)兒較少發(fā)生人機(jī)連接界面脫落、漏氣，值得臨床借鑒使用。

早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；無(wú)創(chuàng)通氣；鼻罩

呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是由于肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏及肺結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟所致[1]，是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的危重癥之一，病死率高。有研究報(bào)道無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸窘迫綜合征，可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量[2]。雙水平氣道正壓通氣（duo positive airway pressure，DuoPAP） 是正壓通氣一種增強(qiáng)模式，適用于新生兒呼吸特點(diǎn)與發(fā)育需要，實(shí)現(xiàn)患兒與通氣氣流同步。雙水平氣道正壓通氣時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)并按一定規(guī)律在吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）和呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）之間轉(zhuǎn)換，患兒可在兩種壓力下自主呼吸，當(dāng)處于吸氣峰壓患兒呼氣時(shí)，經(jīng)鼻塞處的附壁效應(yīng)可使壓力迅速下降，保證患兒在峰壓時(shí)自主呼氣。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的是早產(chǎn)兒應(yīng)用鼻塞式正壓通氣的護(hù)理[3]，但在鼻塞使用過(guò)程中存在一些不足之處，鼻腔分泌物多時(shí)易造成鼻塞堵塞，鼻塞過(guò)小可產(chǎn)生漏氣，過(guò)大容易對(duì)鼻黏膜造成損傷產(chǎn)生壓瘡。鼻罩是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型人機(jī)連接界面，具有死腔量較小，對(duì)鼻孔無(wú)刺激性，符合早產(chǎn)兒經(jīng)鼻呼吸的特點(diǎn)[4]。本研究對(duì)呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒給予無(wú)創(chuàng)通氣，人機(jī)連接界面使用鼻罩，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月—2015年3月選取入住我院NICU呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒，且出生后6 h內(nèi)需無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持的早產(chǎn)兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸窘迫綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征，胸片示呼吸窘迫綜合征Ⅰ～Ⅲ級(jí)。（2）患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò) （2013倫審第091號(hào)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性呼吸道畸形、腭裂、先天性膈疝、先天性肺發(fā)育不良、先天性心臟復(fù)雜畸形及其他先天性致死性畸形；（2）出生后重度窒息、伴有胎糞吸入綜合征、肺出血、肺氣漏、病情加重轉(zhuǎn)有創(chuàng)呼吸機(jī)治療者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例和對(duì)照組33例。觀察組男25例，女 9 例；出生后 1 min Apgar評(píng)分（7.30±2.60）分，出生后 5 min Apgar評(píng)分（8.40±1.50）分；胎齡（33.91±1.42）周；出生體質(zhì)量（1 983.25±535.78）g；分娩方式：順產(chǎn)18例，剖宮產(chǎn)16例；早產(chǎn)兒母親產(chǎn)前使用激素：有9例，無(wú)25例；呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)4例；鼻罩型號(hào)：小號(hào)16例，中號(hào) 14例，大號(hào) 4例；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（96.24±3.42）h。對(duì)照組男24例，女9例；出生后1 min Apgar評(píng)分（7.50±1.80）分,出生后 5 min Apgar評(píng)分（8.50±0.90）分;胎齡（33.82±1.42）周;出生體質(zhì)量（2 036.12±546.67）g；分娩方式：順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)14例；早產(chǎn)兒母親產(chǎn)前使用激素：有9例，無(wú)24例；呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)3例；鼻塞型號(hào)：小號(hào)15例，中號(hào)14例，大號(hào)4例；無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（97.62±5.49）h。 2 組早產(chǎn)兒性別、出生后 1 min Apgar評(píng)分、出生后5 min Apgar評(píng)分、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、早產(chǎn)兒母親產(chǎn)前使用激素情況、呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度、鼻罩/鼻塞型號(hào)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組早產(chǎn)兒出生后6 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)通氣，呼吸支持模式均為雙水平持續(xù)氣道正壓通氣,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：吸氣峰壓:6～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓:4～6 cmH2O,氧濃度:0.25～0.50,頻率:20～30 次/min,吸氣時(shí)間 0.5～0.6 s。人機(jī)連接界面，對(duì)照組使用鼻塞，觀察組使用鼻罩，根據(jù)早產(chǎn)兒鼻子大小選擇大、中、小3種不同型號(hào)。固定方法均為早產(chǎn)兒頭部戴大小合適的彈力繃帶帽，并用鼻罩或鼻塞兩側(cè)的帶子栓系在帽子兩側(cè)，通氣管道為嬰兒流量系統(tǒng)（Infant FlowTM）回路，使用專(zhuān)用連接管連接呼吸機(jī)氣體輸出口和濕化罐進(jìn)出口[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組早產(chǎn)兒使用無(wú)創(chuàng)通氣治療1 h末、12 h末、24 h末動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣情況。（1）動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果[5]：pH值反映細(xì)胞外液酸堿平衡狀態(tài)，正常值7.35～7.45； 血氧分壓 （partial pressure of oxygen，PaO2）指動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常早產(chǎn)兒動(dòng)脈氧分壓50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）代表物理溶解于血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，反映肺泡通氣量的水平。正常動(dòng)脈血二氧化碳為35～45 mmHg。（2）人機(jī)連接界面脫落次數(shù)：指鼻塞或鼻罩從鼻部脫落，引起無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)“病人脫機(jī)”報(bào)警，統(tǒng)計(jì)無(wú)創(chuàng)通氣期間脫機(jī)報(bào)警次數(shù)，計(jì)算出連接界面的總脫落次數(shù)，折算成每24 h脫落次數(shù)。24 h人機(jī)連接界面脫落次數(shù)=無(wú)創(chuàng)通氣期間病人脫機(jī)報(bào)警次數(shù)×24/無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（h）[4]。（3）漏氣次數(shù)：連接界面不緊密，氣體泄漏，達(dá)不到預(yù)定壓力，引起無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)“低壓報(bào)警”，統(tǒng)計(jì)無(wú)創(chuàng)通氣期間低壓報(bào)警總次數(shù)，排除通氣管道松脫的因素，折算成每24 h低壓報(bào)警次數(shù)。24 h漏氣次數(shù)=（無(wú)創(chuàng)通氣期間低壓報(bào)警次數(shù)-排除因素）×24/無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（h）[4]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±S表示，多組均數(shù)行重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^ 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，2組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.060，F(xiàn)=1.657，F(xiàn)=0.081，P 均＞0.05）。 組間與時(shí)間之間有交互作用 （F=23.597，F(xiàn)=124.547，F(xiàn)=36.442，P 均＜0.01），進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，在固定分組因素條件下，2組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2隨著無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果均逐漸好轉(zhuǎn)；在固定時(shí)間點(diǎn)條件下，2組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaO2、PaCO2，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^（±S）

表1 2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^（±S）

時(shí)間1 h末 12 h末 24 h末pH 觀察組 34 7.24±0.09 7.29±0.05 7.33±0.05 7.28±0.08 13.413 0.000對(duì)照組 33 7.26±1.05 7.31±0.08 7.35±0.05 7.31±0.09 10.543 0.002合計(jì) 7.25±1.00 7.30±0.07 7.34±0.05 7.30±0.08 23.359 0.000 F 0.660 1.404 1.746 3.060 23.597 0.000 P 0.063 0.165 0.086 0.082 PaO2（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） 觀察組 34 40.86±9.68 52.81±9.09 67.99±10.64 53.89±14.80 65.137 0.000對(duì)照組 33 42.99±8.36 54.32±8.12 72.47±9.76 56.59±14.98 94.641 0.001合計(jì) 41.91±9.04 53.56±8.59 70.20±10.39 55.22±14.92 154.051 0.000 F 0.962 0.716 1.792 1.657 124.547 0.000 P 0.339 0.477 0.078 0.199 PaCO2（mmHg） 觀察組 34 53.93±9.26 49.65±8.29 43.32±7.64 48.97±9.41 13.660 0.000對(duì)照組 33 55.36±8.63 49.12±7.60 43.52±5.92 49.34±8.85 20.761 0.000合計(jì) 54.64±8.91 49.39±7.90 43.42±6.79 49.15±9.12 33.651 0.000 F 0.656 0.277 0.122 0.081 36.442 0.000 P 0.514 0.783 0.903 0.776項(xiàng)目 組別 n 合計(jì) F P

2.2 2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣情況 觀察組早產(chǎn)兒每24 h人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣分別是2次、4次，對(duì)照組早產(chǎn)兒每24 h人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣分別是4次、10次,觀察組早產(chǎn)兒每24 h人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣次數(shù)低于對(duì)照組（χ2=2.531，P=0.035；χ2=2.961，P=0.021）。

3 討論

3.1 呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒使用鼻罩人機(jī)連接界面無(wú)創(chuàng)通氣效果與鼻塞較一致 本研究結(jié)果顯示：2組呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.060，F(xiàn)=1.657，F(xiàn)=0.081，P＞0.05），在固定分組因素條件下，2組早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組早產(chǎn)兒動(dòng)脈血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2隨著無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)間延長(zhǎng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果均逐漸好轉(zhuǎn)。究其原因，2組早產(chǎn)兒給予呼吸支持模式均為雙水平持續(xù)氣道正壓通氣，分別調(diào)節(jié)2個(gè)正壓力水平，在早產(chǎn)兒自主呼吸基礎(chǔ)上按設(shè)定頻率和吸氣時(shí)間提供正壓通氣，能將強(qiáng)制呼吸和自主呼吸有效結(jié)合，不僅能提供一個(gè)較低呼氣壓力，防止肺泡發(fā)生萎陷，還能提供一個(gè)較高吸氣正壓來(lái)緩解呼吸肌疲勞，鍛煉肺部功能，允許早產(chǎn)兒在通氣周期能進(jìn)行不受限制的自主呼氣。雙水平持續(xù)氣道正壓通氣治療的關(guān)鍵是保持氣道持續(xù)正壓，不管使用鼻罩和鼻塞人機(jī)連接界面，呼吸支持模式均為雙水平持續(xù)氣道正壓通氣，可降低氣道阻力，通過(guò)吸氣峰壓擴(kuò)張氣道，增加潮氣量及每分通氣量，擴(kuò)張塌陷氣管并增加功能殘氣量，刺激呼吸，提高氣體交換，減少呼吸性酸中毒和呼吸暫停，確保無(wú)創(chuàng)通氣有效治療。

3.2 呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒使用鼻罩人機(jī)連接界面無(wú)創(chuàng)通氣，較少發(fā)生人機(jī)連接界面脫落、漏氣 本研究結(jié)果顯示：觀察組早產(chǎn)兒每24 h人機(jī)連接界面發(fā)生脫落、漏氣次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療，人機(jī)連接界面使用鼻塞，鼻塞需嚴(yán)密貼合早產(chǎn)兒鼻孔，形成完全密閉系統(tǒng)才能達(dá)到有效治療效果，因此鼻塞要深入鼻腔，易刺激早產(chǎn)兒鼻黏膜致鼻腔分泌物增加，鼻塞易堵塞；早產(chǎn)兒煩躁、哭鬧，造成鼻塞從鼻孔脫落。同時(shí)由于早產(chǎn)兒躁動(dòng)，易造成鼻塞易位而發(fā)生漏氣，早產(chǎn)兒哭鬧時(shí)張口，部分氣體從口中泄露，造成壓力下降。人機(jī)連接界面鼻罩無(wú)需嚴(yán)密貼合早產(chǎn)兒鼻孔，相對(duì)鼻塞對(duì)早產(chǎn)兒刺激小，使用時(shí)更加舒適，無(wú)創(chuàng)通氣依從性較高。呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒無(wú)創(chuàng)通氣治療，使用鼻罩人機(jī)連接界面注意事項(xiàng)，首先要選擇大小合適的鼻罩，固定時(shí)松緊適宜，治療過(guò)程中需加強(qiáng)巡視和觀察，防止鼻罩移位及松脫。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，痰多時(shí)及時(shí)進(jìn)行吸引；其次，在鼻罩正壓通氣過(guò)程中部分氣體可進(jìn)入胃內(nèi)，引起胃腸脹氣。腹脹是無(wú)創(chuàng)通氣早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率21%～46%[6]。為預(yù)防及減少腹脹發(fā)生，使用鼻罩無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)可留置胃管，保持胃管持續(xù)開(kāi)放，開(kāi)口處接一去掉活塞的注射器懸掛于暖箱內(nèi)，保持胃管開(kāi)口向上，有利于胃內(nèi)氣體排出，每間隔2 h回抽胃管，排出胃內(nèi)積氣，密切觀察腹脹情況，每日監(jiān)測(cè)腹圍，觀察喂養(yǎng)耐受情況及大便情況；再者，鼻罩正壓通氣需將鼻罩和鼻周皮膚緊密貼合方可保證通氣壓力，故使用過(guò)程中易引起鼻中隔與人中連接處、上唇部、鼻唇溝、眉間、臉頰部皮膚受壓，為預(yù)防局部壓迫性損傷，使用呼吸機(jī)前在易發(fā)生壓迫性損傷的部位給予粘貼水膠體敷料，保護(hù)鼻前庭及鼻周接觸受壓部位的皮膚。每間隔2 h間歇松開(kāi)鼻罩，觀察早產(chǎn)兒上唇部、鼻唇溝、眉間、臉頰部皮膚情況，并適當(dāng)調(diào)整固定帶的松緊度，以減少鼻面部皮膚損傷。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.056

2015-07-12

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專(zhuān)項(xiàng)資金（11320082）；江蘇省衛(wèi)生廳2014年度醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（H201463）

繆宇燕（1975-），女，江蘇張家港人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]