孫海燕，陳偉紅，夏立平，肖佩華

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，江蘇 鹽城 224005；2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

【護理管理】

協(xié)同管理模式在靜脈輸液工具規(guī)范化管理中的應用

孫海燕1，陳偉紅2，夏立平1，肖佩華2

（1.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院，江蘇 鹽城 224005；2.蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

目的探討醫(yī)護協(xié)同管理模式在靜脈輸液工具規(guī)范管理中的應用。方法建立醫(yī)護協(xié)同管理合作組，分析協(xié)同管理實施前后靜脈輸液治療質(zhì)量和臨床科室服務質(zhì)量的提升效果。結(jié)果醫(yī)護協(xié)同管理模式提高了靜脈輸液工具選擇、標識固定、留置時間、導管維護、沖管封管、感染控制、并發(fā)癥、健康教育8個方面的輸液治療質(zhì)量，以及醫(yī)療護理的服務質(zhì)量和患者滿意度（P＜0.05），增強了醫(yī)護間的溝通和協(xié)作。結(jié)論醫(yī)護協(xié)同管理模式的運用是規(guī)范化、專業(yè)化、科學化靜脈輸液治療管理的需要，能提高臨床服務質(zhì)量，促進臨床工作效率的提高。

協(xié)同管理；靜脈輸液；規(guī)范化；質(zhì)量

協(xié)同管理強調(diào)雙方或多幾方在同時具有相同的地位、不可替代的作用和同心合力、相互配合的關(guān)系，強調(diào)各部門之間的合作而具備的新的管理效能[1]。靜脈輸液治療（以下簡稱“靜療”）已成為醫(yī)學中治療與支持的重要手段，為患者帶來益處的同時，也會由于技術(shù)操作的不規(guī)范導致其受到傷害，如感染、藥物外滲、血栓等[2]。目前，我國超過80%的患者在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到出院[3]。因此，運用醫(yī)護協(xié)同管理模式，進一步科學規(guī)范靜脈輸液工具使用及維護中的管理模式，保障靜脈治療安全，提高靜脈輸液的專業(yè)化護理質(zhì)量，是亟待解決的問題。自2014年起，我院成立靜療醫(yī)護協(xié)同管理合作組，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級綜合性醫(yī)院，擁有病床1 600張，護理單位44個，臨床病區(qū)34個，開展包括留置針、中心靜脈導管、PICC、植入式靜脈輸液港等導管類靜脈輸液工具，全院具有專業(yè)資質(zhì)的靜脈穿刺醫(yī)生10名，靜療護士35名。2014年9月，筆者所在科室將實施醫(yī)護協(xié)同管理模式運用到靜脈輸液工具的管理中，對實施前（2013年7月—2014年6月）和實施后（2014年9月—2015年8月）靜脈輸液情況進行調(diào)查分析。

1.2 實施方法

1.2.1 協(xié)同管理實施前 醫(yī)護協(xié)同管理前，護士和醫(yī)生對于靜脈輸液工具的管理是相對獨立的。臨床科室靜脈穿刺的患者都是由醫(yī)生來決定穿刺方式，如果需留置針或PICC的，全部工作由護士負責；如需進行中心靜脈導管或植入式靜脈輸液港置管者，主管醫(yī)生就聯(lián)系介入中心調(diào)派置管醫(yī)生來穿刺，置管后日常維護由護士負責，只有在出現(xiàn)并發(fā)癥后置管醫(yī)生才來會診。在這樣的管理模式下，護理管理者越來越感覺到靠護理部單一或臨床醫(yī)生單一的管理，無法適應優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理服務水平的發(fā)展，唯有協(xié)同創(chuàng)新才能讓臨床靜脈輸液護理的安全性和有效性得到提高。

1.2.2 協(xié)同管理

1.2.2.1 成立醫(yī)護協(xié)同管理合作組 醫(yī)護協(xié)同管理合作組由醫(yī)務科和護理部牽頭成立2個小組，即靜療監(jiān)管組和病區(qū)靜療小組。靜療監(jiān)管組包括組長、副組長各1名，組員若干名。1名主任醫(yī)師擔任組長，1名主任護師擔任副組長，成員有10名中心靜脈置管的醫(yī)生、35名靜療護士。參照美國靜脈輸液協(xié)會（Infusion Nurse Society，INS）制定的《靜脈治療實踐標準》[4]和國家衛(wèi)計委發(fā)布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[5]，制定靜脈輸液工具使用規(guī)范考核標準，監(jiān)管組定期進行質(zhì)量監(jiān)控與反饋。靜療監(jiān)管組主要承擔以下職責：臨床醫(yī)護人員靜脈輸液相關(guān)培訓、靜脈輸液治療質(zhì)量考核和檢查、嚴重輸液并發(fā)癥會診、科研和輸液相關(guān)新產(chǎn)品的推廣應用等。

病區(qū)靜療小組由主管醫(yī)生、責任護士、科室主任、護士長組成，共同完成住院患者的靜脈置管、導管維護等日常工作。病區(qū)靜療小組負責全病區(qū)患者的靜脈輸液工作，對于危重癥及疑難穿刺困難者，由責任護士提出置管申請，然后與主管醫(yī)生溝通，向靜療監(jiān)管組提交穿刺申請，委派有資質(zhì)的靜療護士或置管醫(yī)生。

1.2.2.2 分析靜脈輸液工具使用不規(guī)范原因并確定改進項目 醫(yī)護協(xié)同管理合作組通過5條途徑來分析原因：（1）利用魚骨圖對住院患者靜脈輸液工具使用情況進行全過程分析討論；（2）對醫(yī)院2011—2015年靜脈輸液工具不規(guī)范使用過程中醫(yī)護人員方面的主要原因進行分析；（3）對醫(yī)生和護士進行靜脈輸液相關(guān)方面的知識進行摸底測驗，針對薄弱環(huán)節(jié)進行培訓指導；（4）與各科室責任醫(yī)生和護士進行訪談；（5）對靜脈輸液的患者進行質(zhì)量滿意度調(diào)查。綜合上述內(nèi)容，得出導管類靜脈輸液工具使用及維護管理主要的不規(guī)范原因為：（1）缺乏靜脈輸液相關(guān)知識及標準；（2）對部分臨床醫(yī)生和護士培訓不到位；（3）對靜脈輸液患者評估不到位；（4）臨床工作忙。因而確定上述4個因素為重點改進項目。

1.2.2.3 制定導管類靜脈工具規(guī)范使用及維護的措施 靜療監(jiān)管組通過組織各科室主管醫(yī)生和責任護士參與相關(guān)理論和技能培訓，獲得靜脈治療的新知識、新技術(shù)和新理念，為醫(yī)護的有效合作奠定基礎。根據(jù)上述重點可改進項目，為患者制定合理的靜脈輸液方案。（1）醫(yī)護協(xié)同評估患者：在患者入院早期根據(jù)患者的病情狀況、治療方案、用藥情況、經(jīng)濟條件等，醫(yī)護共同評估患者及家屬對靜療的認識，為患者制定科學合理的輸液方案，包括進行血管通路的早期評估、合理選擇置管方式、藥物的規(guī)范化使用以及并發(fā)癥的預防與處理等，每個環(huán)節(jié)醫(yī)護都要與患者及家屬做好溝通，取得理解與配合。（2）建立醫(yī)護信息反饋體系：醫(yī)護協(xié)同管理合作組在全院范圍內(nèi)建立傳報網(wǎng)絡體系，由組長和副組長負責。每日責任護士參與本組醫(yī)生的查房與會診討論，醫(yī)護共同征詢患者及家屬對目前診療護理的意見，主管醫(yī)生和責任護士每周通過醫(yī)院靜脈輸液管理系統(tǒng)平臺分別向監(jiān)管組反饋本組患者靜療的情況。上報的內(nèi)容主要包括：各種靜脈輸液護理單元的總?cè)藬?shù)、選擇的輸液工具、各病區(qū)輸液并發(fā)癥和意外事件的發(fā)生率。根據(jù)上報反饋的數(shù)據(jù)信息，監(jiān)管組抽調(diào)5～7名小組成員每個季度隨機進行質(zhì)量督查，促進管理質(zhì)量的持續(xù)改進。（3）明確醫(yī)護責任制度：醫(yī)護相對分組，護理組負責留置針、PICC的置管與拔管，醫(yī)療組負責中心靜脈導管或植入式靜脈輸液港的置管與拔管；靜脈輸液工具的日常維護由護理組負責，其他并發(fā)癥處理等由醫(yī)護共同完成；患者一旦出現(xiàn)靜脈輸液的意外事件，醫(yī)護雙方均要參與處理。（4）資源共享減輕工作量：充分利用醫(yī)院建立的靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），這樣可把分散在各病區(qū)的靜脈藥物配制工作轉(zhuǎn)到PIVAS，最大限度地減輕臨床護士的工作量且保證患者的用藥安全[6]；加強推廣先進的輸液材料和職業(yè)防護用具，為醫(yī)護協(xié)同的緊密合作提供可持續(xù)的物質(zhì)保障。這些資源的共享為醫(yī)護協(xié)同管理獲得更好的時空資源，為優(yōu)質(zhì)服務的開展提供了可行性。

1.3 評價指標 采用統(tǒng)一的靜脈輸液治療質(zhì)量考核指標，評價醫(yī)護協(xié)同管理模式實施前后，靜脈輸液工具規(guī)范化管理取得的效果。靜脈輸液治療質(zhì)量考核：實施前后使用相同的靜脈輸液質(zhì)量考核表，采用便利隨機抽樣的方法對患者的靜脈工具使用和維護情況進行評估。該考核表有10項內(nèi)容，每項滿分10分，總分為100分，由靜療監(jiān)管組每個季度對床位醫(yī)生與護士進行隨機抽查 （實施前后各檢查4次），主要內(nèi)容包括：輸液工具選擇、消毒規(guī)范、標識固定、留置時間、導管維護情況、沖管封管技術(shù)、輸液治療感染控制、輸液并發(fā)癥、手衛(wèi)生、健康教育。在此基礎上，按照科室綜合管理目標，每個月各個職能部門根據(jù)職責分工，檢查臨床科室服務質(zhì)量情況，在實施前后收集科室醫(yī)療、護理、患者滿意度的測評資料各12次，更加明確醫(yī)護協(xié)同管理對臨床質(zhì)量管理的提升意義。實施前對靜脈工具使用和維護情況進行質(zhì)量考核225份,回收225份,有效質(zhì)量考核表225份；實施后進行質(zhì)量考核250份，回收250份，有效質(zhì)量考核表250份。其中科室服務質(zhì)量情況的3個方面為12次的測評分數(shù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗或者Mann-Whitney Test非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護協(xié)同管理前后靜脈輸液治療質(zhì)量指標情況對比 在實施醫(yī)護協(xié)同管理后患者靜脈輸液治療在正確選擇輸液工具、導管標識的正確固定、導管維持的留置時間、導管維護情況方面、正確的沖管封管技術(shù)、輸液治療感染控制情況、輸液并發(fā)癥率，以及對患者的健康教育上的差異，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 醫(yī)護協(xié)同管理實施前后靜脈輸液治療質(zhì)量指標對比（±S，分）

表1 醫(yī)護協(xié)同管理實施前后靜脈輸液治療質(zhì)量指標對比（±S，分）

評價指標 實施前（n=225） 實施后（n=250） t P輸液工具選擇 8.34±2.40 9.50±2.15 10.703 0.000消毒規(guī)范 8.80±2.14 8.82±2.10 1.241 0.142標識固定 7.90±3.40 9.15±2.23 12.703 0.000留置時間 8.81±2.94 9.56±2.77 11.630 0.000導管維護情況 7.28±2.85 9.83±2.63 13.500 0.000沖管封管技術(shù) 8.55±3.05 9.70±2.54 9.820 0.001輸液治療感染控制 8.38±2.31 8.95±2.08 6.440 0.004并發(fā)癥 5.18±1.96 4.55±1.75 8.454 0.002手衛(wèi)生 9.50±2.10 9.52±2.00 0.950 0.260健康教育 6.45±1.90 9.10±2.72 15.635 0.000

2.2 醫(yī)護協(xié)同管理實施前后臨床科室服務質(zhì)量比較 醫(yī)護協(xié)同管理實施前后全院的醫(yī)療護理以及患者滿意度比較，得分上的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 醫(yī)護協(xié)同管理實施前后科室服務質(zhì)量情況比較[中位數(shù)（P25，P75）]

3 討論

3.1 實施醫(yī)護協(xié)同管理模式能發(fā)現(xiàn)靜脈輸液工具規(guī)范化管理的問題 通過醫(yī)護協(xié)同管理合作組的多途徑分析，發(fā)現(xiàn)缺乏靜脈輸液相關(guān)知識及標準和部分臨床醫(yī)生和護士培訓不到位，是影響靜脈輸液工具規(guī)范化管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)。同時，本研究了解到影響護士靜脈輸液專業(yè)技能提高的主要是穿刺技術(shù)和穿刺能力，影響專業(yè)培訓不到位主要是缺乏相關(guān)知識、質(zhì)控宣傳不夠。因此靜療監(jiān)管組每月安排臨床各科室的醫(yī)生和護士一起參加各類靜脈輸液學術(shù)活動,了解并掌握靜脈輸液的新知識、新技術(shù)和新理念；這些促進了護理人員通過提高自身知識、信息、技術(shù)方面的素質(zhì),提高護士的工作效率[7]。由于工作忙導致對患者的評估不到位，醫(yī)、護、患三者溝通不夠，對靜療工具使用規(guī)范化的意義認知不足，醫(yī)護之間的配合不到位，部分置管醫(yī)生的技術(shù)不嫻熟，這些主觀上的原因制約著輸液安全目標的實現(xiàn)。通過醫(yī)護協(xié)同管理，利用緊密的醫(yī)護間的培訓學習機會，增強醫(yī)護間的有效溝通，從而拓展對靜療理念的認識，減少輸液治療過程中的風險。大量實踐證明：在全院范圍內(nèi)，對醫(yī)務人員加強培訓、督查和整改，擴展靜療的全院知曉率，加強質(zhì)量控制，是靜療工具使用不規(guī)范改進的根本措施[8-9]。

3.2 醫(yī)護協(xié)同管理模式規(guī)范了輸液工具的使用本調(diào)查結(jié)果顯示，實施后患者對靜脈治療、導管使用及維護等相關(guān)知識的知曉率均得到大幅度提高（P＜0.01），這與王麗芹等研究結(jié)果一致[10]。醫(yī)護協(xié)同管理是借鑒多學科協(xié)同診療模式的經(jīng)驗，將其推廣到靜脈輸液工具規(guī)范化管理領(lǐng)域，是實現(xiàn)靜脈輸液治療程序化、專業(yè)化的有效途徑[11]。通過醫(yī)護的緊密協(xié)作，輸液工具使用的規(guī)范性上得以全面、細致地執(zhí)行，標準化的靜脈輸液管理規(guī)程可減少靜脈炎、滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，在正確地選擇輸液工具、健康教育等方面均得到了改善（P＜0.01），確保了靜脈輸液的安全。實施醫(yī)護協(xié)同管理模式，通過患者情況評估、信息反饋體系、責任明確和資源共享方面的協(xié)作管理，極大地降低了應用輸液工具的成本，縮短患者住院時間為其節(jié)省了費用。在醫(yī)護協(xié)同管理過程中，醫(yī)院制定了靜脈輸液工具使用規(guī)范。例如：將敷貼大小、皮膚清潔、接頭清潔等導管類靜脈工具的維護，脈沖式?jīng)_管或正壓封管、封管液的配置要求和濃度等正確的沖管封管技術(shù)，PICC、中心靜脈導管或植入式靜脈輸液港等導管標識是否清楚，是否固定規(guī)范等均納入到輸液質(zhì)量考核中后，醫(yī)務人員能夠根據(jù)固定的流程圖、圖文并茂的操作要領(lǐng)快速掌握輸液工具的規(guī)范使用及維護。根據(jù)個體化整體護理原則，醫(yī)護協(xié)作對患者進行多途徑、多形式、全方位的健康教育，患者知曉留置導管使用的注意事項，如何洗澡、活動，妥善固定等。

3.3 實施醫(yī)護協(xié)同管理提高了臨床科室的服務質(zhì)量 醫(yī)護協(xié)同管理模式的實施，促進臨床科室管理的其他方面的管理更加規(guī)范，提高醫(yī)院整體運行效率，醫(yī)療和護理雙方均可把更多的精力放在提升醫(yī)療技術(shù)水平和提高醫(yī)療護理服務質(zhì)量上（P＜0.01）。有效的醫(yī)護協(xié)同管理體系，就是通過設置合理的機構(gòu)、配備適當?shù)娜藛T、采用科學的程序和方法，把計劃、組織、指揮、監(jiān)控、協(xié)調(diào)等管理活動有機地結(jié)合起來,形成更加完善協(xié)作機制，提高醫(yī)院整體管理水平[12]。醫(yī)護協(xié)同管理模式下，通過靜脈輸液的醫(yī)護共同培訓、聯(lián)合查房、集體協(xié)商以及共同為患者制定輸液方案等內(nèi)容，激發(fā)了醫(yī)務人員的工作熱情和主觀能動性。同時,醫(yī)護協(xié)同管理改變傳統(tǒng)的割裂的工作模式,醫(yī)護配合默契，提高了工作效能，確保各項治療和護理措施落到實處，提供全方位優(yōu)質(zhì)服務，更好的滿足患者的身心需求，提升了患者的滿意度。醫(yī)護協(xié)同在靜脈輸液管理中體現(xiàn)人、數(shù)據(jù)、流程3個方面的工作都能夠?qū)崿F(xiàn)協(xié)作同步、提高了醫(yī)院管理透明度，使醫(yī)院質(zhì)量管理趨于科學、高效[10]。因此，在醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量得分上均有顯著提高，醫(yī)護人員在溝通、監(jiān)督上相互促進，規(guī)范臨床科室管理工作和調(diào)整改進。

4 小結(jié)

醫(yī)護協(xié)同管理模式將是今后臨床醫(yī)護合作的新常態(tài)，構(gòu)建柔性化、合理化的協(xié)同體系，將有力地促進醫(yī)院各環(huán)節(jié)的協(xié)同運行。此外，把醫(yī)護協(xié)同模式從輸液工具管理推廣到其他方面，在充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基礎上，最大限度地實現(xiàn)協(xié)同管理模式的推廣應用，有效挖掘和利用現(xiàn)有人才、技術(shù)和設備資源，不斷提升科學化、規(guī)范化管理水平，將是今后努力的方向。

[致謝]本文得到江陰市人民醫(yī)院護理部曹岳蓉和王建英主任的協(xié)助，特此感謝。

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Application of Collaborative Management Mode in Standardized Management of Infusion Catheters

SUN Hai-yan1,CHEN Wei-hong2,XIA Li-ping1,XIAO Pei-hua2
(1.Yancheng Institute of Health Sciences,Yancheng 224005,China；2.First People’s Hospital of Wujiang,Suzhou 215200,China)

ObjectiveTo discuss the effect of medical collaborative management mode in standardized management of infusion catheters.MethodsA medical collaborative management team was established and the difference of intravenous infusion quality and clinical service before and after collaborative management were analyzed.ResultsThe application of medical collaborative management further increased intravenous infusion quality,such as the correct selection of infusion catheters,tag fixation,indwelling time, catheter maintenance, catheter washing and sealing, infection control, complication of intravenous infusion, and health education. Clinical service quality and patients’ satisfaction were also improved apparently （P＜0.05）.ConclusionMedical collaborative management model meets the need of professional,standardized and scientific intravenous infusion,which improves the quality of clinical service and the efficiency of clinical work.

collaborative management;intravenous infusion;standardization;quality

R197.323；R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.031

2015-10-23

孫海燕（1983-），女，江蘇濱海人，碩士，講師，主管護師。

肖佩華（1973-），女，江蘇蘇州人，本科學歷，副主任護師，護理部副主任。

江 霞]