魏日富 郭麗芳 蔡燦輝 朱忠壽 何觀文 卜川 劉平

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·臨床研究·

改裝插入式耳機(jī)在純音骨導(dǎo)測試掩蔽中的應(yīng)用

魏日富 郭麗芳 蔡燦輝 朱忠壽 何觀文 卜川 劉平

目的 探討改裝插入式耳機(jī)在純音測聽掩蔽中應(yīng)用的可行性。方法 對慢性中耳炎患者進(jìn)行純音聽閾測試。根據(jù)未掩蔽的氣骨導(dǎo)結(jié)果，將受試組分為常規(guī)組和難題組。常規(guī)組定義為用圍耳式耳機(jī)可完成骨導(dǎo)掩蔽測試；難題組定義為圍耳式耳機(jī)掩蔽時(shí)骨導(dǎo)存在掩蔽困難，但改用插入式耳機(jī)掩蔽時(shí)可解決此困難。結(jié)果 常規(guī)組中，用改裝插入式耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)在各頻率處差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在難題組中，用改裝插入式耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)在0.25～1 kHz處差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在2、4 kHz處差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 改裝插入式耳機(jī)在純音測聽骨導(dǎo)掩蔽中與GSI插入式耳機(jī)大部分相似，在常規(guī)的骨導(dǎo)掩蔽中及部分低中頻骨導(dǎo)掩蔽難題中應(yīng)用是可行的。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：411-414)

純音測聽；掩蔽難題；插入式耳機(jī)；中耳炎

純音聽閾測試(pure tone audiometry, PTA)是聽力學(xué)系列檢查中最基礎(chǔ)、最常規(guī)也是難度最大的一項(xiàng)聽力評估方法和手段，它可以對患者聽力損失進(jìn)行定性、定量和定位分析，為臨床診治提供極其重要的價(jià)值[1]。100多年來，通過不斷改良和修正，目前成為臨床上最常用的測試方法。PTA的機(jī)制特點(diǎn)在于其主觀測試和主觀判斷，因此技術(shù)操作的規(guī)范和患者的配合對測試結(jié)果至關(guān)重要。除此之外，臨床上仍然存在一些客觀的影響因素。如掩蔽難題，尤其是骨導(dǎo)的掩蔽，時(shí)常給經(jīng)驗(yàn)豐富的聽力師帶來困擾[2]。臨床上骨導(dǎo)的掩蔽難題見于慢性中耳炎、耳硬化癥及單耳聾伴相對健側(cè)耳為傳導(dǎo)性聽力損失的患者，以前者最為常見。插入式耳機(jī)因其耳間衰減較圍耳式或壓耳式耳機(jī)大，故可以降低掩蔽難題的發(fā)生率[3]，但因國內(nèi)正規(guī)的插入式耳機(jī)市場價(jià)格昂貴，一般的基層醫(yī)院因效益問題，多數(shù)沒有配置插入式耳機(jī)。本研究旨在使用價(jià)格低廉(幾十元，甚至不用錢)的自制簡易改裝的插入式耳機(jī)來解決/減少部分掩蔽難題，以期提高基層醫(yī)院純音測聽在掩蔽問題上的準(zhǔn)確性，在臨床上有較大的實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 制作方法及校準(zhǔn)

1.1.1 制作方法 找一完好甚至廢棄的插入式耳機(jī)，如盒式助聽器耳機(jī)、腦干誘發(fā)電位儀插入式耳機(jī)，只要能與聽力計(jì)相匹配，一般多為三芯線。本次結(jié)合科室實(shí)際情況，選用網(wǎng)購的國產(chǎn)盒式助聽器大功率三芯耳機(jī)頭，價(jià)格低廉，成本不到50元。耳機(jī)要盡量滿足功率大、頻響曲線寬等特性。將三芯導(dǎo)線與Astera純音聽力計(jì)的導(dǎo)線相接，導(dǎo)線中間2個(gè)為正、負(fù)極，外周為接地電極。一般對應(yīng)相接即可，操作方便，最后封裝(圖1)。

圖1. 簡易改裝的盒式助聽器插入式耳機(jī)

1.1.2 校準(zhǔn)方法 在設(shè)備工程師電話協(xié)助下，激活A(yù)stera純音聽力計(jì)內(nèi)部的骨導(dǎo)校準(zhǔn)程序進(jìn)行校準(zhǔn)。因本插入式耳機(jī)僅限用于純音測聽的掩蔽，對其聲壓的精準(zhǔn)度不需要圍耳式或壓耳式那么高，故可采用雙耳交替響度平衡試驗(yàn)(ABLB)[4]。無需專業(yè)和昂貴的聲級計(jì)，方便無條件的基層醫(yī)院開展。具體校準(zhǔn)數(shù)值見表1。

表1 改裝插入式耳機(jī)在60 dB頻率(窄帶噪聲)下的校準(zhǔn)值(n=10)

1.2 臨床資料 2014年1月～2015年12月在本科門診就診的成人患者，主訴聽力下降，部分伴耳痛、耳鳴等。經(jīng)詢問病史，有反復(fù)流膿史，病程1～30年。電耳鏡檢查可見鼓膜穿孔或穿孔后愈合征象，鼓膜菲薄，可見鈣化斑等，鼓膜愈合者聲導(dǎo)抗檢查為“B”或“C”型。CT進(jìn)一步檢查見鼓室和(或)乳突內(nèi)有軟組織陰影。排除精神方面疾病及其他全身性疾病。臨床上診斷為慢性中耳炎或慢性中耳乳突炎[5]。行PTA，用圍耳式耳機(jī)可完成骨導(dǎo)掩蔽測試為常規(guī)組，共20例(40耳)，其中男性15例、女性12例；年齡12～75歲，平均50.2歲。用圍耳式耳機(jī)掩蔽時(shí)骨導(dǎo)存在掩蔽難題，但改用插入式耳機(jī)掩蔽時(shí)可解決此困難定義為難題組，即使用圍耳式耳機(jī)測試，非測試耳氣導(dǎo)聽閾與受試耳未掩蔽骨導(dǎo)聽閾之差大于耳間衰減(40 dB)，且非測試耳氣導(dǎo)加上最小有效掩蔽聲后(非測試耳氣導(dǎo)閾上5 dB)，測試耳骨導(dǎo)聽閾下降；但更換插入式耳機(jī)后，未同時(shí)出現(xiàn)非測試耳氣導(dǎo)聽閾與受試耳未掩蔽骨導(dǎo)聽閾之差大于耳間衰減(不同頻率，耳間衰減不同)，且非測試耳氣導(dǎo)加上最小有效掩蔽聲后，測試耳骨導(dǎo)聽閾下降情況。如果更換插入式耳機(jī)后仍無法解決此困難則為無法掩蔽，臨床上較為少見，不在此次研究范圍內(nèi)。難題組共18例(36耳)，其中男性10例、女性8例；年齡18～70歲，平均53.6歲。

1.3 測試儀器與方法 對符合上述臨床癥狀和體征的患者, 清理耳道耵聹后,均在國標(biāo)隔音屏蔽室，噪聲<30 dB(A)，采用交替方式，分別用Astera(配備自制改造型插入式耳機(jī))和GSI(配備原裝插入式耳機(jī))對同一患者進(jìn)行骨導(dǎo)掩蔽測試，即第1位患者先用Astera后用GSI，第2位先用GSI后用Astera，第3位先用Astera后用GSI，依次類推。采用國際公認(rèn)和推薦的“降十升五”的上升法，骨導(dǎo)掩蔽使用1/2原則進(jìn)行純音聽閾的氣骨導(dǎo)測試[6]，常規(guī)組采用階梯法(也可使用平臺法，其準(zhǔn)確性是一致的。但為了節(jié)省臨床時(shí)間，受試者反應(yīng)次數(shù)及由此可能帶來的疲勞不適，本次均使用階梯法)，難題組若采用階梯法容易出現(xiàn)過度掩蔽情況，故宜采用平臺法[7-8]。分別記錄各耳骨導(dǎo)0.25、0.5、1、2、4 kHz頻率處聽閾情況，并觀察記錄受試者配合情況。

對于骨導(dǎo)測試聽閾，以該耳能明確聽到聲音為準(zhǔn)，有疑惑者不記錄。對骨導(dǎo)0.25～4 kHz聽閾大于骨導(dǎo)最大輸出，分別為40、60、70、70、60 dB HL，以最大輸出值計(jì)；小于最大輸出值，以實(shí)際聽閾記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件將改裝組和GSI組0.25～4 kHz聽閾取平均值，對應(yīng)頻率兩兩進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)組中，改裝耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)在各頻率處差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；難題組中，改裝耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)在0.25～1 kHz處差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在2、4 kHz處差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 常規(guī)組、難題組用改裝耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)分析

注：常規(guī)組中，改裝組與GSI組各頻率處骨導(dǎo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；a示難題組中，改裝組與GSI組頻率處骨導(dǎo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

純音測定是臨床上用于評估聽力損失情況最基本也是最常用的方法，100多年來，其測試技術(shù)和方法得到不斷改良，日趨完善和成熟，目前已經(jīng)是行業(yè)內(nèi)公認(rèn)評估聽力損失情況的有效、可靠手段。盡管如此，在實(shí)際測試的操作過程中，除聽力師的經(jīng)驗(yàn)和技巧等可控因素外，目前依然存在一些技術(shù)性難題，如掩蔽難題，尤其是骨導(dǎo)的掩蔽，這些難題常發(fā)生在慢性中耳炎、耳硬化癥及單耳聾伴相對健側(cè)耳為傳導(dǎo)性聽力損失的患者。臨床上絕大多數(shù)聽力中心采用發(fā)生器為圍耳式/壓耳式耳機(jī)，其耳間衰減較小，約為40 dB；部分聽力中心采用插入式耳機(jī)，其耳間衰減可高達(dá)70 dB。顯然插入式耳機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見[1，9-10]。但是為何只有少部分聽力中心使用插入式耳機(jī)，原因除與臨床醫(yī)師、聽力師的觀念有關(guān)外，與國內(nèi)的插入式耳機(jī)市場價(jià)格較高也有關(guān)系，因此許多基層醫(yī)院甚至三甲醫(yī)院均未配置插入式耳機(jī)。本研究旨在使用簡易的插入式耳機(jī)，在設(shè)備工程師的指導(dǎo)下自行改造，簡易校準(zhǔn)，以期達(dá)到與原裝插入式耳機(jī)相媲美的效果。

本研究中的改裝插入式耳機(jī)僅限用于掩蔽，因掩蔽量有一個(gè)可調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平臺范圍，只要在這個(gè)平臺操作，即可達(dá)到有效掩蔽，故其頻率和聲強(qiáng)的精準(zhǔn)度可無需達(dá)到純音那么高。從表1中可以看出，改裝和原裝插入式耳機(jī)之間的總體差異不是很大。如通過適當(dāng)?shù)男?zhǔn)調(diào)整，可完全處在這個(gè)平臺范圍內(nèi)。

常規(guī)組中改裝耳機(jī)和GSI插入式耳機(jī)掩蔽后的骨導(dǎo)在各頻率處差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)槌Ｒ?guī)組中的氣骨導(dǎo)差較小，Hood平臺較寬[11]，可以增加足夠的掩蔽量來進(jìn)行掩蔽測試。因此骨導(dǎo)掩蔽時(shí)，只要聽力師規(guī)范操作，發(fā)生過度掩蔽或掩蔽不足的可能性極小，故改裝的插入式耳機(jī)和原裝插入式耳機(jī)所測出的結(jié)果差異不大，同樣精確有效，有臨床意義。

難題組中的改裝插入式耳機(jī)與原裝耳機(jī)在骨導(dǎo)低頻(1 kHz以下)處差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因與常規(guī)組大體一致，插入式耳機(jī)增加了中低頻處的耳機(jī)衰減，使Hood平臺變寬，益于更多的掩蔽量選擇空間。2、4 kHz頻率處差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能有2點(diǎn)：一是插入式耳機(jī)在2、4 kHz處耳間衰減明顯較中低頻小，與常用的圍耳式/壓耳式耳機(jī)相近，因此其Hood平臺變小，在氣骨導(dǎo)差較大時(shí)，容易發(fā)生過度掩蔽等；二是根據(jù)表1校準(zhǔn)值顯示，原裝和改裝的插入式耳機(jī)在2、4 kHz頻率處差異較1 kHz以下大，提示改裝的插入式耳機(jī)在高頻部分的性能不如前者。Yacullo[9]曾指出，插入式耳機(jī)插入耳道的深淺會直接影響測試結(jié)果。當(dāng)插入位置較淺時(shí)，其耳間衰減值與壓耳式耳機(jī)無明顯差異；當(dāng)插入較深時(shí)，耳間衰減值大，有利于掩蔽。簡易改裝的插入式耳機(jī)因前端為可壓縮變形的海綿，在每位患者插入的深度有一定差別，不如原裝GSI那么相對固定，因此在氣骨導(dǎo)差較大時(shí)其結(jié)果準(zhǔn)確性變差。盡管如此，因?yàn)槁灾卸谆颊叨嘁缘皖l氣骨導(dǎo)差最大，因此建議，中低頻骨導(dǎo)掩蔽時(shí)(或圍耳式/壓耳式耳機(jī)存在掩蔽難題)使用改裝的插入式耳機(jī)，在高頻時(shí)采用圍耳式/壓耳式耳機(jī)掩蔽，以避免改裝插入式耳機(jī)的缺陷。綜上考慮，此改裝插入式耳機(jī)與我們的預(yù)期高度一致，且僅限用于掩蔽，其精度無需達(dá)到氣導(dǎo)耳機(jī)那么高。

值得一提的是，本改裝插入式耳機(jī)受本聽力中心所使用聽力計(jì)的接口和設(shè)計(jì)限制， 盒式助聽器三芯機(jī)頭可用[12]，其他類型的插入式耳機(jī)未必可用。即不同品牌設(shè)備型號因其接口或者內(nèi)部軟件設(shè)計(jì)不同，需要找到與之相適應(yīng)類型的插入式耳機(jī)。它們的原理是相同的，容易獲取，而且價(jià)格低廉。改裝插入式耳機(jī)需要找正常人測試、校準(zhǔn)，建立自己的正常值[13]，這個(gè)至關(guān)重要。

骨導(dǎo)掩蔽是純音測聽中最重要也是最難的部分，其結(jié)果的準(zhǔn)確性將可能直接影響聽力損失性質(zhì)的判定，造成誤診，甚至進(jìn)行不必要或者錯(cuò)誤的手術(shù)，為此需要謹(jǐn)慎操作和盡可能杜絕。采用插入式耳機(jī)可以增加耳間衰減，增大Hood平臺，增加掩蔽強(qiáng)度的空間選擇，有利于提高骨導(dǎo)測試的準(zhǔn)確性[14]。本研究中的改裝插入式耳機(jī)如果與圍耳式/壓耳式耳機(jī)巧妙結(jié)合使用，取長補(bǔ)短，基本可以滿足臨床使用，具有較大的臨床實(shí)用性。

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(本文編輯 楊美琴)

Application of retrofit insert earphone in bone-conduct pure tone audiometry masking

WEIRi-fu，GUOLi-fang，CAICan-hui，ZHUZhong-shou，HEGuan-wen，BOChuan，LIUPing.

DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theNingdeAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity.Ningde352100,China

LIU Ping，Email: liupingxx@aliyun.com

Objective To discuss the feasibility of retrofit insert earphone in bone-conduct masking. Methods Pure tone audiometry was done for patients with chronic otitis media. According to the results of air-bone unmasked，all patients were divided into conventional group and puzzle group. The conventional group was defined as completing bone conduction masking test by headphone; and the puzzle group was defined as that bone conduction masking was difficult by headphone but insert earphone could solve the difficulty. Results In conventional group, the bone conduction in each frequency was not significantly different between retrofit and GSI insert earphone masked. And in puzzle group, the bone conduction was significantly different at 2, 4 kHz between retrofit and GSI insert earphone-masked(P<0.05), while the difference was not significant at 0.25～1 kHz. Conclusions Retrofit insert earphone in pure tone audiometry and GSI original insert earphone are similar mostly in bone conduction masking. It is feasible for the application in the conventional bone conduction and some low-frequency bone conduction masking problem. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:411-414)

Pure tone audiometry; Masking problem; Insert earphone; Otitis media

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 寧德 352100

劉平(Email：liupingxx@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.010

2016-05-12)