李 莉，崔紅宙，崔 楠，吳 歐，帥慧榮，閆敏敏，張 蓓，趙 鵬，喬 瑩，張改娥

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新型支被架在大皰性類天皰瘡病人外用糖皮質(zhì)激素治療中的應(yīng)用

李 莉，崔紅宙，崔 楠，吳 歐，帥慧榮，閆敏敏，張 蓓，趙 鵬，喬 瑩，張改娥

[目的]探討新型支被架在外用糖皮質(zhì)激素軟膏或聯(lián)合小劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療大皰性類天皰瘡(BP)護(hù)理中的應(yīng)用效果,并與中、大劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素的療效作對(duì)比,觀察其是否既能控制病情又能減少不良反應(yīng)和降低復(fù)發(fā)率。[方法]研究組20例BP病人,根據(jù)病情輕重,每天給予外用鹵米松或聯(lián)合5 mg～15 mg糖皮質(zhì)激素治療,并應(yīng)用新型支被架；對(duì)照組20例病人只給予中、大劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素；比較兩組用藥后不同時(shí)間點(diǎn)的全身水皰數(shù)、新發(fā)水皰數(shù)和不良反應(yīng)等。[結(jié)果]兩組病人在療效評(píng)定的各項(xiàng)指標(biāo)中相當(dāng),但研究組出現(xiàn)4例不良反應(yīng)(20%),而對(duì)照組出現(xiàn)15例不良反應(yīng)(75%)。[結(jié)論]局部外用糖皮質(zhì)激素治療大瘡性類天皰瘡并應(yīng)用新型支被架的療效顯著,與大劑量系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效相當(dāng),且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,復(fù)發(fā)率低。

新型支被架；大皰性類天皰瘡；激素；藥物不良反應(yīng)

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到皮膚大面積損傷的病人,如重癥多形紅斑型藥疹、大皰性表皮壞死松解型藥疹、金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征、天皰瘡、燒傷、燙傷等病人,均需采用暴露療法。但在需要保暖的情況下,若直接將棉被覆蓋在皮膚上則影響皮膚的修復(fù)[1]。鑒此,作者于2015年6月發(fā)明了新型支被架——可拆裝式伸縮支被架,并獲得國(guó)家專利(專利號(hào):2015 2 0426090.0),該支被架的設(shè)計(jì)采用法國(guó)Dassauit Systemes S.A系統(tǒng)公司的Solidworks三維設(shè)計(jì)軟件進(jìn)行建模,支被架由5根4節(jié)伸縮管作為豎梁,3根彎曲桿作為橫梁,在橫梁底部設(shè)置有可調(diào)節(jié)3檔高度的伸縮桿,各橫、豎梁之間采用十字型四通、T型三通及直角兩通管件進(jìn)行連接緊固。可拆裝、可伸縮,易于收納,重量輕,移動(dòng)方便。經(jīng)臨床應(yīng)用效果滿意,現(xiàn)以大皰性類天皰瘡(BP)[2]病人的使用為例介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本大皰性類天皰瘡疾病面積指數(shù)評(píng)分(Bullous Pemphigoid Disease Area Index,BPDAI),選擇中重度的大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)病人,BPDAI由天皰瘡疾病面積指數(shù)評(píng)分(pemphigus disease area index,PDAI)改編而來(lái),增加了軀干和四肢的評(píng)分權(quán)重,減弱了頭面部的評(píng)分權(quán)重,能更好地反映大皰性類天皰瘡的疾病特點(diǎn)。BPDAI評(píng)分(總分0分～372分)分為皮膚評(píng)分(水皰或破裂水皰

0分～120分,紅斑或丘疹0分～120分)、黏膜評(píng)分(0分～120分)、損害評(píng)分(0分～12分),另有主觀瘙癢程度評(píng)分(0分～30分),分值越高代表嚴(yán)重程度越重[3]。本研究中、重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:中度90分～180分,重度181分～270分。本研究選取2014年1月—2015年10月入住我科的病人共40例，經(jīng)臨床、病理和免疫熒光檢查確診為大皰性類天皰瘡(BP),其中男19例，女21例；中度25例，重度15例。隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組各20例。研究組病人中男9例,女11例；年齡70.40歲±6.56歲；中度11例(BPDAI評(píng)分為128.50分±17.93分),重度9例(BPDAI評(píng)分為185.60分±5.81分)；對(duì)照組病人中男10例,女10例；年齡68.90歲±6.55歲；中度14例(BPDAI評(píng)分為144.8分±14.46分),重度6例(BPDAI評(píng)分為197.20分±6.68分)。兩組病人住院前均未接受過大劑量系統(tǒng)用激素的治療。經(jīng)對(duì)病人的性別、年齡、臨床嚴(yán)重程度評(píng)分、治療前的基礎(chǔ)狀況分析,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 ①研究組：根據(jù)病人每天新發(fā)水皰數(shù)調(diào)整外用激素的劑量。3個(gè)<每天新發(fā)水皰數(shù)≤10個(gè)，每天外用鹵米松軟膏(商品名：澳能，香港澳美制藥廠)10 g～20 g；每天新發(fā)水皰數(shù)>10個(gè)每天用鹵米松軟膏30 g～45 g。結(jié)合新型支被架給予正確的全身皮膚屏障護(hù)理或每天聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松5 mg～15 mg)治療,病情控制后外用鹵米松減至原劑量的一半,維持2周后繼續(xù)減量一半,以此類推,減至全身10 g維持治療,每周1次。對(duì)照組：大劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素,相當(dāng)于潑尼松0.5 mg/(kg·d)～1.2 mg/(kg·d),病情控制后逐漸減量。

1.2.1 水皰護(hù)理 直徑<1 cm或皰液較少、陳舊性水皰,讓其自行吸收,直徑>1 cm的水皰,若皰液渾濁,或受壓部位的大皰,沿皰壁下緣將皰液抽凈,保持皰壁完整[4]。

1.2.2 創(chuàng)面護(hù)理 ①滲出伴糜爛面嚴(yán)重時(shí)用 0.1%依沙吖啶溶液濕敷,凡士林紗布覆蓋或莫匹羅星軟膏涂于創(chuàng)面；②滲出較多時(shí)可使用可吸收大量滲液的敷料如凝膠泡沫敷料；③感染創(chuàng)面使用陰離子敷料(創(chuàng)面恢復(fù)選用美國(guó)康維德公司傷口敷料)[5]。

1.2.3 皮膚屏障護(hù)理流程 ①取適量鹵米松與薇諾娜身體屏障乳液(WINONA,滇虹藥業(yè))混勻后于手掌中進(jìn)行預(yù)熱,以防藥膏直接作用于皮膚造成冷刺激;抹藥過程中注意保暖,全身抹藥時(shí)間15 min～20 min。②按照軀干約40%,上肢約20%,下肢約40%的藥量分配,皮膚損傷嚴(yán)重處,可適當(dāng)增加藥量;③分段式按摩,自下而上、均勻地進(jìn)行,每段打圈按摩5次～10次,直至外用藥膏充分吸收；④抹藥過程中注意觀察病人的反應(yīng),做好健康宣教(抹藥過程中可以充分利用新型支被架的伸縮性為病人保暖)。

1.3 臨床療效觀察 在病人用藥前、用藥后1周、2周、3周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪,觀察病人每天新發(fā)水皰數(shù)、全身總水皰數(shù)和用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在第3周末判斷病情是否控制(新發(fā)水皰數(shù)每天<3個(gè)，連續(xù)3 d),半年時(shí)判斷病情是否復(fù)發(fā)(每天新發(fā)水皰數(shù)>3個(gè)，連續(xù)3 d)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 for Windows軟件。兩組水皰計(jì)數(shù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 大皰性類天皰瘡病人每天新發(fā)水皰數(shù)情況 研究組與對(duì)照組在用藥2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月每天新發(fā)水皰數(shù)相比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 研究組與對(duì)照組在用藥3個(gè)月、6個(gè)月每天總水皰數(shù)相比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 大皰性類天皰瘡病人每天新發(fā)水皰數(shù)比較 人

表2 大皰性類天皰瘡病人每天總水皰數(shù)比較 個(gè)

2.2 病情控制與復(fù)發(fā)情況 治療3周后,研究組病人18例(90.00%)病情控制,2例(10.00%)未控制;對(duì)照組病人17例(85.00%)病情控制,3例(15.00%)未控制,兩組數(shù)據(jù)在病情控制方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.0)。

隨訪至2016年4月,研究組有3例(15.00%)復(fù)發(fā),17例(85.00%)未復(fù)發(fā);對(duì)照組有6例(30.00%)復(fù)發(fā),14例(70.00%)未復(fù)發(fā)。

2.3 不良反應(yīng)觀察 在治療期間和隨訪期間,觀察病人不良反應(yīng)發(fā)生情況,其中研究組有4例(20.00%)出現(xiàn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)1例,淺部真菌感染2例,帶狀皰疹1例;對(duì)照組有15例(75.00%)出現(xiàn)不良反應(yīng):高血壓5例,血糖增高4例,水電解質(zhì)失衡和淺部真菌感染各2例,泌尿系感染1例,眼部疾患1例。

3 討論

大皰性類天皰瘡好發(fā)于老年病人,是一種自身免疫性疾病,無(wú)明顯的性別差異,目前系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素仍是最主要的治療方法[6]。但是,大多數(shù)老年病人基礎(chǔ)疾病較多(如高血壓、高血糖、潛在感染等),對(duì)糖皮質(zhì)激素的耐受力較差,系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)誘發(fā)或加重病人皮膚以外的疾病,出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。已有研究證實(shí)大劑量系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素與老年大皰性類天瘡皰病人的高并發(fā)癥及高死亡率有關(guān)[7-9]。目前只有少數(shù)病人死于原發(fā)病,而多數(shù)死于感染等長(zhǎng)期、大劑量使用糖皮質(zhì)激素后引起的并發(fā)癥[10]。

外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素首先被用于治療局部和輕度大皰性類天皰瘡。1996年P(guān)oly等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)為期2年的涉及20多家皮膚病醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外用糖皮質(zhì)激素治療大皰性類天皰瘡進(jìn)行了多中心評(píng)估,發(fā)現(xiàn)外用超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)不同程度大皰性類天皰瘡均有效,對(duì)重度大皰性類天皰瘡效果尤佳。國(guó)內(nèi)鄭捷教授自2007年起觀察大皰性類天皰瘡病人外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素,證實(shí)不僅對(duì)輕度的大皰性類天皰瘡病人有效,而且對(duì)重度的大皰性類天皰瘡病人也有效。另外,研究組新發(fā)水皰數(shù)在用藥后1周、2周與用藥前相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而對(duì)照組則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明外用糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間較大劑量系統(tǒng)使用起效時(shí)間晚。

大皰性類天皰瘡病人皮膚損傷面積大,滲液多,蛋白質(zhì)大量丟失,加之糖皮質(zhì)激素的使用很容易繼發(fā)感染等,因此護(hù)理工作難度非常大。根據(jù)病人具體情況合理翻身,做好全身皮膚護(hù)理,新型支被架的使用,對(duì)病人的治療及預(yù)后起到了舉足輕重的作用。首先,病人使用支被架,可以避免與蓋被直接接觸,避免了感染的風(fēng)險(xiǎn);支被架聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素是將兩者有機(jī)結(jié)合,涂抹外用藥后,又可以使用支被架暴露晾干,促使糖皮質(zhì)激素更好地吸收,提高整體療效,提高藥物吸收率。其次,該新型支被架的優(yōu)勢(shì)為由5根4節(jié)伸縮管作為豎梁,3根彎曲桿作為橫梁,在橫梁底部設(shè)置有可調(diào)節(jié)3檔高度的伸縮桿,為病人進(jìn)行皮膚屏障護(hù)理時(shí),可以將支被架伸縮至合適的長(zhǎng)度、高度,方便護(hù)士進(jìn)行皮膚損傷創(chuàng)面的護(hù)理;同時(shí)可以充分利用新型支被架的伸縮性為病人保暖。為了解決親膚性,真正體現(xiàn)人性化關(guān)懷,支被架外設(shè)置軟硅膠護(hù)套,可以避免皮膚損傷等護(hù)理缺陷的發(fā)生,使病人舒適,從而提高病人滿意度。為避免使用過程中發(fā)生交叉感染,隨時(shí)可以用500 mg/L含氯消毒液擦拭,特殊感染病人可以增大消毒劑濃度;利于室內(nèi)紫外線空氣照射消毒。使用完畢終末消毒后可以全部拆卸收納備用。

本研究結(jié)果顯示, 研究組與對(duì)照組在用藥后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月每天新發(fā)水皰數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 研究組與對(duì)照組在用藥3個(gè)月、6個(gè)月每天總水皰數(shù)比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合新型支被架和系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療大皰性類天皰瘡在療效上相當(dāng)。在不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)中,觀察到系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高(75.00%比20.00%),尤其是高血壓和糖尿病的發(fā)生。

綜上所述,使用新型支被架聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素在疾病的控制、復(fù)發(fā)等方面,取得了與系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素相當(dāng)?shù)寞熜?。此方法安全性?不良反應(yīng)發(fā)生率較低,值得臨床推廣與應(yīng)用。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of new-type blanket support in gluco corticoids therapy for patients with bullous pemphigoid

Li Li,Cui Hongzhou,Cui Nan,etal

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

2016年山西省專利推廣實(shí)施資助專項(xiàng)資金項(xiàng)目，編號(hào)：20161012。

李莉,主管護(hù)師,碩士研究生,單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;崔紅宙、崔楠、閆敏敏、張蓓、喬瑩、張改娥單位:030001,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;吳歐單位:100871，北京大學(xué)人民醫(yī)院;帥慧榮單位:030002,太原市第二人民醫(yī)院;趙鵬單位:030012，山西省人民醫(yī)院。

R473.75

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.038

1009-6493(2016)12A-4341-03

2016-06-01;

2016-11-16)

引用信息 李莉，崔紅宙，崔楠，等.新型支被架在大皰性類天皰瘡病人外用糖皮質(zhì)激素治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4341-4343.