王 彬 袁順達(dá) 崔 健

(浙江省紹興市人民醫(yī)院心胸外科，紹興 312000)

隨著手術(shù)器械的更新和手術(shù)技巧的進(jìn)步，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thorocoscopic surgery，VATS)逐步應(yīng)用于臨床，在發(fā)達(dá)國家已成為自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。在我國，習(xí)慣上采用三孔法(1個觀察孔、2個操作孔)，但隨著技術(shù)的不斷成熟，兩孔法也逐漸被廣大胸外科醫(yī)生所接受［2］。2010年8月～2012年3月，我科采用兩孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸54例，其中14例微小肺大皰，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組54例，男42例，女12例。年齡17～32歲，(22．6±4．4)歲。均有突發(fā)胸痛不適、胸悶等癥狀，經(jīng)X線檢查確診。均為單側(cè)氣胸，左側(cè)31例，右側(cè)23例。首次發(fā)病12例，復(fù)發(fā)42例。病程1～15 d，(4．8 ±3．2)d。術(shù)前均行胸部 CT 檢查，肺壓縮30% ～90%，33例CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①既往無慢性肺部疾患病史;②術(shù)前胸片或胸部CT檢查未提示有明顯胸腔粘連;③復(fù)發(fā)性氣胸或初發(fā)氣胸但X線檢查明確存在肺大皰。

1．2 方法

全身靜脈吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。健側(cè)肺通氣，健側(cè)臥位。上臂斜向上舉顯露腋窩。術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度。于患側(cè)腋中線第8肋間做長約1．5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡，初步觀察有無明顯肺大皰;第4肋間胸大肌外緣做長約2 cm切口為操作孔。以胸腔鏡頭的進(jìn)退轉(zhuǎn)向為主導(dǎo)，在小頭卵圓鉗的撥、翻動作配合下，由下葉開始逐步向上探查全肺，最后重點檢查肺尖，找到肺大皰。如為窄蒂肺大皰，用腹腔鏡分離鉗鉗夾肺大皰基底部，否則以卵圓鉗鉗夾，再使用內(nèi)鏡切割閉合器距離基底部0．5～1 cm處切除肺大皰。如健側(cè)單肺通氣狀態(tài)下未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，囑麻醉師緩慢鼓患側(cè)肺，同時卵圓鉗由肺尖部開始逐步向下按壓，觀察有無微小肺大皰鼓出肺表面。手術(shù)完畢后胸腔內(nèi)注入生理鹽水，麻醉師再次鼓肺，檢查肺表面無漏氣后，于觀察孔留置胸腔引流管1根，縫閉操作孔，手術(shù)完成。

2 結(jié)果

54例均在胸腔鏡下兩孔法完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間 30 ～90 min，(49．5 ±14．2)min。術(shù)中出血量 10 ～20 ml，(14．2 ±4．6)ml。術(shù)后引流量60 ～140 ml，(85．5 ±17．1)ml。14 例發(fā)現(xiàn)有微小肺大皰，此類肺大皰均為Ⅱ型，其中最小者直徑僅2 mm，1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肺大皰，切除肺尖部可疑部位后做胸膜固定。常規(guī)于術(shù)后第1天復(fù)查胸片證實肺復(fù)張，觀察2天未見漏氣后，術(shù)后第3天拔除胸腔引流管，必要時延長置管時間，置管時間(3．6±1.4)d。5例術(shù)后有細(xì)微漏氣，考慮釘倉交錯切割所致，最長置管時間6 d。術(shù)后患者癥狀消失，出院時復(fù)查胸片患肺復(fù)張良好，無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時間(5．4±1．2)d。54例隨訪5～24個月，平均16．5月，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺大皰是由于肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并融合而形成的一種局限性肺氣腫［3］。Reid將肺大皰分為3型:Ⅰ型，狹頸肺大皰，常見于肺上葉;Ⅱ型，寬基底部表淺肺大皰，可見于任何肺葉;Ⅲ型，寬基部深位肺大皰，可見于任何肺葉［4］。青壯年人的自發(fā)性氣胸中，肺大皰多為Ⅰ、Ⅱ型，為先天性肺大皰，是由于先天肺組織發(fā)育不良所致。

自Wakabayashi等［5］報道VATS治療自發(fā)性氣胸以來，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)已得到推廣，成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。隨著VAST的不斷成熟，兩孔法逐漸被廣大胸外科醫(yī)生所接受［6］。臨床上以Ⅰ、Ⅱ型肺大皰破裂導(dǎo)致氣胸多見，肺大皰多位于肺尖部，本組微小肺大皰直徑在3 mm左右，多為Ⅱ型肺大皰，不突出肺表面，較為隱匿，位置不固定，較多見于上葉肺。兩孔法胸腔鏡手術(shù)于腋前線第4肋間做操作孔，距離肺尖部肺大皰較近，可避免損傷胸大肌，同時又有足夠的操作空間，必要時可同時置入2件器械處理各肺葉的肺大皰。由于操作孔的減少，在探查時易出現(xiàn)使用卵圓鉗鉗夾肺葉查找肺大皰的動作，如未見明顯肺大皰，此類動作可能無意間損傷到微小肺大皰，從而導(dǎo)致遺漏。

二孔法VATS處理微小肺大皰有以下幾點體會。①術(shù)前評估:了解氣胸發(fā)作的病史及每次肺壓縮情況，在術(shù)前常規(guī)胸部CT檢查了解有無明顯肺大皰［7］，但微小肺大皰不能被CT檢出，對于術(shù)前未見明顯肺大皰的病例應(yīng)格外注意，探查時盡量避免鉗夾動作。②探查方法:氣胸患者術(shù)前胸部CT檢查并非都能找到明確肺大皰，因此，術(shù)中肺大皰的探查是關(guān)鍵步驟。臨床上多見肺大皰位于肺尖部，開始可由下葉肺開始探查，逐步向上直至肺尖。在探查過程中，應(yīng)以胸腔鏡頭為主導(dǎo)，通過調(diào)整觀察角度、置入深度對各肺葉進(jìn)行全面細(xì)致的探查，卵圓鉗僅采用翻、撥等動作進(jìn)行配合，盡量避免鉗夾動作，以免誤傷微小肺大皰。③微小肺大皰的明確:初步探查未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰者，可要求麻醉師適度鼓患側(cè)肺，胸腔鏡頭跟進(jìn)，圖像放大，由肺尖開始，逐步往下以卵圓鉗按壓肺組織，特別是針對可疑部位(如胸膜皺褶、色澤異常處)，應(yīng)反復(fù)按壓周圍肺組織，觀察有無微小隱匿的肺大皰鼓出表面。④肺大皰切除的范圍:Ⅰ、Ⅱ型肺大皰基底部較為表淺，我們體會切割邊緣距離肺大皰邊緣0．5～1 cm較適宜，不宜出于經(jīng)濟(jì)考慮，緊貼肺大皰邊緣做切割閉合，可減少術(shù)后漏氣或復(fù)發(fā)的可能。微小肺大皰如出于經(jīng)濟(jì)原因可采用細(xì)絲線“8”字縫扎處理。本組5例術(shù)后有細(xì)微漏氣，考慮釘倉交錯切割所致，最長置管時間6 d。

對于氣胸的預(yù)后，復(fù)發(fā)是最大的困擾。因此，如何降低復(fù)發(fā)率，是氣胸手術(shù)治療的一個重要環(huán)節(jié)，目前普遍采用的是胸膜機(jī)械摩擦固定術(shù)。我們認(rèn)為胸膜固定術(shù)缺乏針對性，對于術(shù)中未檢出肺大皰的患者，胸膜摩擦固定術(shù)才是必要手段。降低氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率，首要的是提高肺大皰的檢出率，本文中提到的微小肺大皰處理，即是針對此類情況提出的。本組直徑3 mm左右的肺大皰14例，其中3例肺內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)有直徑1～2 cm的Ⅰ型肺大皰，均是在切除明顯大皰后，再麻醉鼓肺復(fù)查時才發(fā)現(xiàn)有微小肺大皰鼓出肺表面，此類微小肺大皰的切除大大降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。其次，切除肺大皰的范圍也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的一個因素。本組2例3年內(nèi)曾做過肺大皰切除術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)，再次手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)在既往肺切緣附近又有肺大皰形成，考慮為Ⅱ型肺大皰切除范圍不足所致。因此，我們認(rèn)為切割邊緣距離肺大皰邊緣0．5～1 cm較適宜，不宜出于經(jīng)濟(jì)考慮，緊貼肺大皰邊緣做切割閉合。本組1例因術(shù)中未發(fā)現(xiàn)肺大皰，在切除肺尖部可疑漏氣部位后做胸膜摩擦固定術(shù)，以減少復(fù)發(fā)可能。

綜上所述，二孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效確切，在微小肺大皰的探查及處理上并未明顯增加難度，可以應(yīng)用于自發(fā)性氣胸的治療。

1 Treature T．Minimal access surgery for pneumothorax．Lancet，2007，307(9584):294．

2 Gigirey Castro O，Berlanga Gonza lez L，Sanchez Gomez E．Single port thoracoscopic surgery using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothorax．Arch Bronconeumol，2010，46(8):439－441．

3 劉倫旭，周清華，陳桂枝，等．青年自發(fā)性氣胸、血?dú)庑氐呐R床分析．中國胸心血管外科臨床雜志，2001，8(2):136．

4 黃孝邁，秦文翰，孫玉鶚，等主編．現(xiàn)代胸外科學(xué)．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，1997．383．

5 Wakabayashi A．Thoracoscopic ablation of bleb in the treatment of recurrent or persistent spontaneous pneumothorax．Ann Thorac Surg，1989，48:651．

6 羅經(jīng)文，成俊玲，陳開林，等．雙孔法電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):454 －455．

7 孫 林，吳 駿，王立杰，等．電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸61例．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):428 －429．